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rine au niveau de son coude. On n'arrive pas tout à fait

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F16. 1. — Pose de la pince verticale.

jusqu'au dôme vaginal. La formule est l'inverse de celle de M. Wiart, plutôt un peu trop haut qu’un peu trop bas. Ainsi on ne pince pas le tronc cervico-vagimal. On suppléera

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à ceci par La désinsertion haute du vagin et par le pincement des commissures du vagin, comme nous l’exposerons dans le prochain paragraphe. | è

On pince ainsi l’utérine et les rameaux supérieurs de la cervico-vaginale.

On évite ainsi plusieurs dangers :

1° La production d’escarres vésicales. — Dans quelques cas, l’artère vésicale se détache du tronc cervico-vaginal, et cela fort tard. La pince verticale, très basse, utilisée par M. Wiart, pince ce tronc vésical, et Pascalis rapporte récemment 2 cas d’escarres vésicales avec fistules vésico-vaginales sur 25 opérations. | |

2° Les dangers de. blessure de l’uretère. — En réalité, on exagère souvent les risques de blessure de l’uretère. Sur les radiographies de Diamant-Berger, l’uretère est très loin des pinces verticales, même dans le cas où la vessie n’a pas été décollée ni l’utérus attiré vers le haut, où cette distance se trouve par ces manœuvres augmentée du double au triple. D'où sécurité quasi absolue.

3° Les dangers de l'ouverture involontaire du vagin. — Dans toutes les techniques utilisant la pince verticale, on fait descendre la pince jusqu au contact du vagin, et lors de la section du pédicule pincé il arrive, rarement d’ailleurs, que l’on sectionne involontairement le vagin. Ce risque n'existe pas dans la technique de M. Villar, où la pince se trouve très haut au-dessus du cul-de-sac latéro-vaginal.

4° Enfin, l’hémostase de cette pince verticale basse est toujours très délicate. Il faut employer ‘une pince de J.-L. Faure et faire très attention au moment de placer son fil. Au contraire, dans notre technique, l’hémostase est facile et se fait avant. 2

D.— Section du vagin.

C’est un temps dangereux, septique. Il faut ioder le vagin au début de l’anesthésie; on disposera des compresses dans le Douglas pour se protéger des liquides qui pourraient s’écouler.

| / . . “| La section du vagin présente un autre danger : Elle est. exsangue si elle est faite au point optimum, c’est-à-dire au

— niveau de son insertion utérine, car les branches supérieures 1248

de la cervico-vaginale sont liées et il n’y a plus sur la face antérieure et la face postérieure que des ie tout à en

minimes.

F1G. 2. — Incision du vagin.

Si l’on coupe trop bas, le vagin saigne.

Tous les auteurs sont: d'accord là-dessus. Diamant-Berger dit : «I faut ef 1} suffit que la section se fasse dans un plan horizontal, situé à 1 ou 2 millimètres au-dessus de la ligne qui Joint les deux extrémités des pinces. »

C'est pour éviter que le vagin saigne que l’on pose en général très bas les pinces verticales.

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ER est, en effet, difficile de trouver au doigt l'insertion du col. Le doigt déprime le vagin, l’on sent le col sur toute sa hauteur, et l’on risque de se tromper d’un bon centi-

mètre. | K

Nous préconisons dans notre technique un moyen quasi mathématique de déterminer l'insertion du vagin, et d’une extrême simplicité :

Avec une pince à griffes ordinaires, on ait sur la face antérieure du vagin un pli vertical. Ce pli s'arrête là où s’arrête le-vagin, c’est-à-dire à son insertion sur l'utérus. Le sommet du pli est donc l'endroit où l’on peut couper d’une façon optimum, sans que rien ne saigne,

Le dessin ci-contre rend d’ailleurs parfaitement Te de ce temps, où d’un coup de ciseaux en bonne place on ouvre carrément le vagin.

On érigne alors solidement le col avec une pince de Museux et on le bascule fortement vers le haut, ce qui permet de mettre en évidence la zone d'insertion vaginale. Aux ciseaux, rasant le col, on désinsère le vagin des deux côtés de la ligne médiane jusqu'au niveau des commissures vaginales. |

E. — Pincement des commissures vaginales.

Nous faisons de cette manœuvre un temps spécial. On pourrait d’ailleurs s’en dispenser dans bien des cas, et à condition de suivre aux ciseaux la zone d'insertion vaginoutérine sur les faces latérales et postérieures du col, à condition de passer au-dessus de l'insertion des ligaments utérosacrés, on peut espérer en effet avoir une hémostase suffisante. Mais ce n’est pas sûr, par suite de l'existence fréquente au niveau de cette commissure vaginale d’un paquet veineux important et même de quelques rameaux artériels provenant de la vaginale longue, voire même de la présence de vais-

MINGASSON, à

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seäux anôrmaux au niveau des utéro-sacréès le plus souvent

avasculaires. Pour toutes ces raisons et pour que l'hémostase

: . 5 AE » NE, - soit parfaite et que surtout il n’y ait plus à y revenir, nous employons la manœuvre suivante : Don:

Fic. 3, — Pose des pinces commissurales à vagin ouvert.

A vagin ouvert, et par conséquent sous le contrôle de la vue, on tire fortement l'utérus du côté gauche et l’on place une: pince qui étreint à la fois la terminaison de l’utérosacrée et la commissure vaginale. On répète la manœuvre de l’autre côté, et il ne reste plus alors qu'à achever de sectionner le vagin au-dessus des deux pinces commissurales,

hall à."

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F. — Ligatures.

. I ne doit plus rester dans le champ opératoire que les deux pinces commissurales. Toutes les autres ligatures ont dû être placées avant l’ouverture du vagin.

L'hémostase de ces deux pinces est des plus simples. Le fil passe à travers les deux parois antérieures et postérieures du vagin, et le nœud se fait au-dessous de la pince sur la face externe du conduit. On pratique la même manœuvre des deux côtés,'et il ne reste plus de l’ouverture vaginale qu’un petit orifice médian, dont les deux lèvres antérieures et postérieures doivent être repérées par des pinces érignées. Il est alors très simple, à l’aide d’un clamp courbe, de placer un drain vaginal et de le fixer ensuite aux deux lèvres antérieures et postérieures du vagin.

G. — Péritonisation ou Mikulicz.

Suivant les cas, on emploiera l’une ou l’autre de ces méthodes. Ces deux techniques n’offrent rien de particulier dans l’opération qui nous occupe, et nous ne croyons pas devoir les décrire.