À. — RAPPEL HISTORIQUE

Nous n'avons pas ici l’intention de retracer l’historique complet de ce point si important de technique. Notons simplement que les détails quant à l’hémostase dans l’hystérectomie totale sont longtemps restés flous et imprécis. Jusqu'au jour où les anatomistes ont démontré, non point lexistence, mais limportance des vaisseaux vaginaux. Rappelons simplement

les travaux de FREDET, de IDIAMANT-BERGER, Elève de

WiagTr auquel nous devons non seulement une des-

cription anatomique précise, mais également les déductions chirurgicales qui en découlent. Associons ces noms, dans ce rapide appel, ceux de DEscomPs et DEMAREST : ils insistent également sur l’obligation

d’une hémostase des vaisseaux vaginaux.

B. — TOPOGRAPHIE SOMMAIRE DE LA ZONE VASCULAIRE LATÉRO-UTÉRO-VAGINAL.

Ces vaisseaux comportent :

1°) des artères assez variables dans leur disposition et nous n’entrerons point dans les détails anato-

miques qui ont été poussés très loin dans des études

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antérieures et déjà lointaines. Pourtant nous rappeions que tantôt il s’agit de vaisseaux multiples, tantôt d’une arière unique, volumineuse artère cervico-vaginale.

20) des veines, en énormes plexus, accompagnent ie courant artériel.

— Tout ceci pour bien mettre en évidence l’existence dans la région latéro-vagino-isthmique, moins d'un pédicule véritable que d’un très large /eutrage vasculaire.

— Ce feutrage vasculaire latéro-utéro-vaginal occupe la portion toute interne de l’aileron ultérin : c’est le repli de Paramètre soulevé par les vaisseaux utérins, toujours netiement visible tant sur les pièces anatomiques que dans le champ opératoire. Il est dans cetie zone, triangulaire à grande base ‘axiale. Deux de ses bords nous intéressent particulièrement.

a) Le bord supérieur, contenant le tronc de lPutérine lui-même. Dans une large courbe à concavité supérieure il se prolonge sur le bord utérin, où les vaisseaux s'appliquent de plus en plus étroitement sur les parois de l’organe. Il comporte donc 2 segments :

un segment horizontal,

un segment vertical : latéro-utérin, séparés par la crosse du tronc utérin. |

») Le bord interne. À ce niveau, le tissu cellulaire de la gaine hypogastrique se continue sans ligne de démarcation avec les couches les plus superficielles

du vagin. C’est la région du pédicule vaginal, ce terme

fe

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étant d’ailleurs mauvais. [l n'existe point ici de pédi-

cule, mais une ligne vasculaire artério-veineuse.

c) Déduclions pratiques.

Le temps principal du dégagement cervico-vaginal est la section de l’aileron latéro-utérin, sa séparation d'avec le vagin et l’isthme utérin, ceci bien entendu, sous la garantie d’un clampage d'hemostase.

Envisageant les différentes modalités de ce clampage, on peut le réduire schématiquement à deux :

a) Le double clampage,

b) Le clampage simple.

a) Le double clampage.

Il caractérise le procédé de Wiart, si bien décrit dans la thèse de DraManNT-BERGER. comporte :

1° clampage de l’utérine.

2° clampage de lutéro-vaginale, c’est-à-dire du point de vue pratique :

1°) Mise en place comme dans une subtotale d’une pince perpendiculaire au bord utérin à la jonction des segments horizontal et vertical du bord supérieur de l’aileron utérin.

2°) Mise en place, après section du pédicule utérin

d’une pince parallèle au bord de l'utérus, c’esi-à-dire

sur le bord interne et vertical de cet aileron.

C’est un procédé excellent, auquel se rallient de très nombreux chirurgiens, sinon la majorité d’entre eux.

C’est un procédé qui trouve de multiples indica-

tions, même quand on préconise pour certains Cas,

comme nous allons le faire tout à l’heure, le clampage simple de lutérin et des vaisseaux vaginaux. L'hémostase de Ja subtotale totalisée ne représente

au fond qu'une variante de ce procédé.

b) Le clampage unique.

M. GossEer dans technique primitive de totale, insistant sur la nécessité d’hémostase des vaisseaux cervico-vaginaux, pour obtenir une section « à blanc du vagin » proposait lhémostase par une pince unique. Secondairemeni il se ralliera au procédé du clampage double.

Nous voudrions ici remettre en faveur, dans cer- {aines circonstances bien entendu, le clampage unique.

Il consiste à placer une pince unique, verticale, parailèle au bord latéral de l’isthme utérin. Elle agrippe :

1) Ze bord supérieur de l'aileron, a l’union de ses 2 segments horizontal et vertical, assurant l’hémosiase du tronc utérin.

2) son bord interne, obstruant les vaisseaux cer- VICO-VagIinaux.

Pourquoi cette défaveur, cet abandon de ce procédé ?

On a pu lui reprocher le danger de lésion de l’uretere. Le décoilement vésico-vaginal poussé, le dégagement soigneux du vagin, l’ascension du bloc utérovaginal sont les conditions premieres de l'intégrité de luretère. La pince vaginale du procédé double risque autant de blesser le conduit urinaire, si ces

conditions ne sont pas remplies.

ane, us

Le gros danger de lésion urétérale c’est le lachage de la pince, le repêchage aveugle des vaisseaux dans le paramètre. C’est un accident qui peut se produire dans le procédé de WiarrT. Ces risques seraient plus grands encore dans le procédé à clampage unique si l’on se contentait de l'instrumentation ordinaire. Là

est vraisemblablement la vraie cause de l’abandon du

procédé de clampage simple. La pince de KOCHER ou

FiG. 1.

ses similaires sont manifestement insuffisants. Les différentes sortes de elamps, malgré leur puissance n’offrent pas assez de sécurité, ou bien ont une forme insuffisamment adaptée à la fonction qu’on leur de- Imande.

M. DENIKER a fait construire un clamp ne représen- {ant point up instrument particulièrement spécial, et qui de ce fait, trouve sa place dans toute boîte, et dans toute boîte de chirurgie gynécologique en particulier (Fig. 1).

Ce n’est d’ailleurs qu’une modification du clamp

La