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ponid à peu près à 20 centigrammes d'extrait thyroiïdien). Cependant il cite le cas d’un obèse de petite taille, pesant 120 kilogs, qui fut intolérant pour 1 gramme de glande fraîche, et àl cessa le traitement.

Contre l’infantilisme, M. Apert préconisait en 1904 ks doses de 5 à 10 centigrammes par jour de poudre de corps thyroïde desséché. Il signalait également des accidents d’intolérance, et indiquait d'autre part, comme, signe d'insuffisance thérapeutique, la persisance de ia température au-dessous de 37 degrés.

De même, P. Sainton, en 1914, remarquait l’intolérance de grands myxœdémateux pour la thyroïdothérapie. Chez une de ses malades, la dose de 10 centigrammes d'extrait thyroïdien provoquait de l’excitation psychique violente, alors que l'absorption quotidienne de 1 à 2 centigrammes, longtemps continuée, amena une amélioration notable. Il en conclut que, chez les enfants myxœdémateux, il faut commencer par donner d’abord 1 à 2 centigrammes d'extrait thyroidien sec, surveiller Je pouls et l’état psychique, et que ce n’est qu'après avoir constaté la parfaite tolérence pour 2 centigrammes, puis pour 5 centigrammes, qu’on sera autorisé à en donner 10 centigrammes par jour. ;

Nous voilà déjà bien au-dessous des doses que prescrivait Gauthier, de Charolles !

A ila Société de Pédiatrie, en 1922, M Maillet déclarait que l’âge de l'enfant me comporte pas d’indication spéciale, mais qu’on doit être prudent dans le choix de la dose initiale, dose « pierre de touche ». Pour

juger si cette dose est « utile », il se base sur l’ensemble des résultats obtenus sur les divers symptômes. Dans la majorité des cas cet auteur commence le traitement par la dose de 1 centigramme, et il dit qu’elle est bien supportée.

Comime dose d'entretien utile, il choisit celle qui provoque à chaque série des progrès notables. Elle est le plus souvent égale à la dose initiale, mais n’a jamais dépassé 25 milligrammes.

M. Maillet administre le médicament par périodes de 10 jours, séparées par des intervalles d’égale durée ; . mais, quanid les effets sont lents à se produire, il prolonge la première série jusqu’à 15 et 20 jours.

P. Salinton et M. Mailllet semblent à peu près d’accord pour les doses à employer : ils commencent l'un et l’autre leurs cures par 1 centigramme d'extrait thyroïdien par jour. P. Sainiton atteint bien, dans le -Inyxœdèmie, la dose de 10 centigrammes par jour, mais, dans cette affection, on peut alteindre des doses beaucoup plus élevées que dans le traitement des autres formes d’hypothyroïdie.

M. le professeur Marfan commence la cure de thyroidothérapie par l'administration de 5 milligramimes d'extraït {hyroïdien par jour, puis il augmente peu à peu cette dose, en surveillant altentivement son malade, Nous avons déjà indiqué qu'il avait, chez die jeunies enfants, signalé dès 1890, des phénomènes d’intolérance pour 7s de lobe de corps thyroïde, ce qui correspond environ à 3 centigrammes d'extrait thyroïdien. À la consultation de l’'Hospice des Enfanits

Assistés nous eûmes l’occasion de voir unie petite fille de 4 ans, atteinte de myxæœdëme congénütal, à qui M. Marfan administre de l’extrañüt thyroïdien dejpuis 3 ans et demi. Elle prenid, depuis un an, 15 centigrammes d'extrait thyroïdien par jour.

M. Marfan donne la poudre thyroïdienne par périodes de 10 jours, suivies, chacune, de 10 jours de repos; c'est dans le myxœdème qu’il emploie, lui aussi, les plus fortes doises.

Comme M. Marfan, M. Nobécourt pense que, pour cbtenir un effet utile, les doses élevées ne sont pass nécessaires. Il recommande également de lâter la tolérance du mialade, et de commenicer par des doses faibles qu’on augmentera progressivement. Contre l’hypothyroïdie, chez les petits, il utilise une dose initiale de 5 milligranumes d'extrait thyroïdien, et va jusqu’à 5 centigrammies, Si la médication est bien tolérée, il la poursuit par périodes de 10 à 15 jours, er augmentanit tous les deux jours de la dose initiale ; entre ces périodes, il intercale des repos de 5 jours.

Dans le myxœdème infantile, le même auteur préconise par année d’âge une dose moyenne de 2 centigrammes de poudre de corpis thyroïde desséché.

Voilà donc la dose initiale tombée à 5 milligrammes dans les hypothyroidies.

M. Léopold Lévi aurait constaté que, dans une même famille de dysthyroïidiens, c’est souvent le plus jeune œui prend la plus forte dose de corps thyroïde ; il rapporte un cas d’arriération musculaire chez un

enfant de 27 mois qui s’est mis à marcher au bout de

quelques cachets pris à la dose de 10 à 20 centigrammes de poudre thyroïdienne par jour !

Pour commenter, il soumet le nourrissén à des doses de 1 à 5 milligrammes d'extrait thyroïdien, qu'il administre dans du lait.

Pour cet auteur, au point de vue des doses, le traitement thyroïdien, chez l'enfant comme chez l’adulite, obéit aux mêmes lois, quelque soit l’âge ou le sexe, et il reste fonction de « linstabliité thyroïdienne ». Suivant le plus ou moins d’hyperthyroïdie, il commence 2 traitement par une dose infinitésimale (1 milligramme), où faïble (5 milligrammes), ou moyenne (25 milligrammes), où forte (10 centigrammes). Il donne d’abord 3 cachets, par semiaine, de la dose qu'il a choïsie, puis 4, puis 5, puis 6, puis 7, et il augmente ainsi progressivement d’une unité par semaine, et sous surveillance.

S'il y a de l'amélioration, sans aucune intolérance, il continue d’augenter la dose d’un cachet par semaine, jusqu’à une prise tolale de 40 cachets, s'ils sont dosés à 1,5 ou 25 milligramines, ou de 30 cachets s’ils sont à 10 centigr'ammes. Quand cette première série est

tenminée, et lorsque l'intolérance ne s’est pas manifastée, M. Léopold Lévi passe aux cachets de la dose supérieure, €{, comme précédemment, d’abord à raïson de 3 par semaine,

S'il y a de l'intolérance, il revient à des cachets de la dose inférieure. Quand il emploit les cachets de 10 centigrammes, il autorise, sous surveillance attentive, de pousser la dose jusqu’à 14 cachets par semaine,

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et il suspend le traïtement pendant 10 jours après chaque boîte de 30 cachets.

Cependant le même auteur signale des cas d’intolérance pour des doses thérapeutiques, et il cite, en particulier, l'observation d’une fillette de 10 ans qui, après 4 mois et demi de traitement, avec une dose de 10 centigrammes par jour, eut un pouls qui monta à 120 et même 130. Elle ne redevint tolérante que Four ure dose de 25 milligrammes.

Contre le myxœdème infantile, M. G.-L. Hallez parle äe doses initiales de quelques milligrammes, et, pour lui, les doses d’entretien utiles et suffisantes seronit souvent comiprises entre 1 et 3 centigrammes.

Les doses les plus faibles ont été préconisées par M. G. Blechmann qui, ayant observé des signes d'intolcrance pour des doses infimes, conseille, ainsi que nous le verrons plus loin, de commencer, dans certains cas, chez le nourrisson, par une dose de % de mïlligramme d'extrait thyroïdien Choay.

En résumé, la plupart des auteurs ayant observé des accidents d’intolérance à l'extrait thyroïdien, principalement dans les hypothyroïdies légères, furent progressivement amenés à diminuer les doses de ce médicaimentit.

On ss’aperçut également que la dose utile varie avec chaque individu, maïs c’est surtout la dose initiale du traitement thyroïdien qu’on a été amené à choisir de plus en plus faible, afin de pouvoir tâter la tolérance de l'enfant soumis à la thyroïdothérapie.

ACCIDENTS D'’INTOLERANCE À LA MEDICATION THYROIDIENNE

Les premiers accidents d’intoléranice à la médication thyroïdienne furent signalés en Angleterre vers 1890.

Ils étaient graves, car il y eut des cas de mort. Dans la

rnême année, M. le Professeur Marfan en notaît également chez plusieurs enfants pour une dose relativement peu élevée de corps thyroïde. Il signiala même des cas de mort subite. Depuls, ces observationis ont été en se multipliant.

Chantemesse et René Marie, en 1894, signalaient des vertiges, des malaïses, des troubles dyspeptiques, une tenfdance continuelle à dormir. Murray observa, dans un cas, de la rougeur cutanée suivie de perte de connaissance et de spaismies musculaires durant plusieurs secondes, el, dans un autre cas, des douleurs lombaires avec nausées.

Béclère, en 1894, insistait sur l'importance d’un svmptômie fréquent, la tachycardie, et recommianidiait ae surveiller très attentivement le pouls des malades scumis au -traïtement [hyroïdien,

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On a proposé de classer sous trois chefs les divers accidents que peut occasionner l’intolérance à l'extrait thyroïdien: : à

1°) accidents légers; 2°) accidents sérieux; 3°) accidenis très graves. |

Le degré de graivité de ces aiccidents dépend sans doute de la dose initiale d'extrait thyroïdien. En effet, dans notre Observation V, l'intolérance s’est manifestée d'emblée par des accidents sérieux; or la dose de début était précisément assez élevée.

1. Les accidents légers sont le plus souvent les premiers qui se présentent au cours d’un traitement par des doses peu élevées de corps thyroïde, chez un sujet intolérant, et leur conistatation doit faire suspendre la thyroïdothérapie. Ces accidenits peuvent atteinidre divers systèmes :

On a observé un certain nombre de troubles nerveux. L’agitation est très fréquente; l'enfant crie, p'eure beaucoup plus que d'habitude, il devient très irritable et présente des accès de colère. Souvent il a de J’insomnie (Apert). S'il est plus âgé, il se plaint parfois de céphalée, de bouffées de chaleur, de douleurs thoraciques (Bouchard), ou lombaires (Murray), ou siégeant dans les membres (Pierre Marie). Dans nôtre observation V nous notons la tristesse et la pâleur. Apert a signalé l’inquiétude. Ces troubles subjectifs n’ont, d’ailleurs, pas toujours une granide valeur, car il faut se méfier de l’auto-suggestion.

II peut y avoir de la fièvre,

On a signalé des troubles cardiaques. dont un des plus ‘importants ‘est la tachycardie qui, pour Béclère, est due à une excitation thyroïdienne du centre bulbaire des nerfs accélérateurs du cœur. I s’agit plutôt dune véritable instabilité cardiaque, car, sous linfluenice d'u moindre effort, le pouls peut augmenter de 40 à 50 pulsations à la minute. Dans notre Observation II nous avons noté un dédoublement du 2° temps physiologique des battements cardiaques. Quelquefois il y a de l’hypotension artérielle (probablement par excitation du nerf dépresseur de Cyon). ;

Parfois on voit aussi se produire une sudation exagérée qui, si elle persistait, pourrait enltraîner une éruption milliaire sudorale,

Buquin à signalé en 1894 des éruptions cutanées de types divers :

Un érythème scarlatiniforme, qui débute sur le eou, le thorax et le venire, pour se généraliser ensuite; ïl présente tous les caraatères de celui de la scarlaitine, et peut s'accompagner d’un énanthème, |

Lonsqu’on cesse le traitement thyroïdien il se produit, comme dans la scarlatine, une desquammation furfuracée ou par plaques.

Un érythème acnéiforme, qui prédomine sur la face, 1iais occupe aussi lés parties latérales du .cou, les épaules, le dos, la poitrine. Ce sonit de petits nodules durs, de la grosseur d’un grain de chènevis, rouges et indolores, qui s’affaissent après suppression du traitement thyroïdien.

Un érythème urticarien, constitué par des élevures

rosées ou: anémiques. au centre, dont les dimensions varient de celles d’une lentille à celles de la maün.

Générallement cette poussée d'urticaire dure peu et ne se généralise pas, mais il n’est pas rare qu’elle reparaisse au même endroit ou ailleurs. Elle s’accomyagne de violentes démangeaisons.

Un érythème polymorphe, qui siège sur les membres, du côté de l'extension, et principalement sur la face dorsale de la main. Ce sont des plaques à contours polycycliques, larges de 1 centimètre, faisant ume saïllie très appréciable. Elles sont de couleur rouge clair. Rarement prurigineuses, alles sont cépendant douloureuses à la pression. Dures et tenidues à la palpation, elles siègent sur une base infiltrée, mal limitée, et assez profonide, Tantôt elles restent petites, tantôt elles grandissent (plus ou moins rapidement. Cette éruption disparaît moins vite que les autres avec la cessation du traitement. |

Ges différents érythèmes présentent d’ailleurs ‘les caractères des œdèmes localisés érythriques hyperthyroïdienis, signalés par Léopold Lévi, qui sont roses et chauds, apparaissant de préférence en été et par l: chaleur, par opposition aux œdèmes hypothyroïdienis qui sont pâles et froïds, et qui apparaissent le reatin et par refroidissements. Remarquons aussi que ces éruptions en rappellent certaines autres qui sont également causées par une intoxication : tels sont l'urticaire des kystes hydatiques, l’aëné bromique ou iodique, lérythème scarlatiniforme des inttolérants aux arsenicaux, Ÿ a-t-il là une relation avec ce fait

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que le corps thyroïde contient de Fiode et de l’arsenñic en combinaison organique ?

Enfin, nous citerons des troubles digestifs, dont le plus important est peut-être la diarrhée que Léopold Lévi explique en admettant une sorte d’anaphylaxie partielle intestinale, et que nous avons noté dans plusieurs de nos observations. On a signialé de l’anorexie, parfois absolue, des nausées, et même des vomisseiments (Observation I).

Il peut y avoir aussi des troubles de la nutrition.

M. Abpert indique, en effet, que lorsqu'un sujet, qui n'est ni obèse, ni myxœdémiateux, se miet, sous linfluenice du traïltement thyroïdien, à perdre rapidement du poids, il faut cesser cette miédication qui est alors mal tolérée. Sous l'influence de cette désassimilation excessive, des auteurs ont constaté l'excrétion très exagérée d’urée.

D’autres foïs il se produit de l’albuminurie ou de la glycosurie (Combe, de Lausanne), ce qui indique bien qu’il ne faut pas négliger d'examiner les urines ‘des sujets soumis à la miédication thyroïdienne. Remarquons quie ce sont là des symptômes d’hyperthyroïdie, qu’on retrouve dans la maladie de Basedow.

2. Les accidents sérieux consistent principalement en une fachycardie très accentuée, avec dyspnée causée par une véritable asystolie, des vertiges, une tenidance syncopalle. L'hypotenision artérielle, qui n'est souvent qu’un accident léger parce que peu marquée, peut s’accentuer au point de devenir sérieuse. On a noté

aulssi des crises épileptiforimes, du tremblement des bras à l’effort (Béclère), de l’exophtalmie avec éclat au regard,

3. Enfin, les accidents très graves sont la syncope cardiaque, et la mort subite, qui peut se produire, même après la cessation du traitement thyroïdien, car, selon Béclère, à l’égal de ia digitalle, le suc thyroïdien aurait un pouvoir accumulateur.

En somme, la plupart de ces accidents d’intolérance reproduisent une grande partie des symptômes de la maladie de Basedow, car on y retrouve ses prinicipaux symptômes : tachycardie, tremblement, exophtalmie, bouffées de chaleur, glycosurie, etc. Parmi les accidents légers, ceux qu’on rencontre Île plus sowvent sont l'agitation merveuse, linsomnie, la diarrhée -et les vomissements.

L’intolérance semble être plus fréquenite chez les sujets dont lhypothyroïdie est peu accentuée et chez lesquels une excitation un peu forte peut amener un hyperfonttionnement brusque de la glande. C'est alors qu’elle peut se produire pour des doses vraiment très faibles d'extrait thyroïdien, ainsi que nos observations le prouvent, et, parfois, dès la première prise, commie dans nos Observations I et Il. Enfin, chez certains sujets, la tolérance vis-à-vis de ce médicament est plus granide en hiver qu’en été (Léopold Lévi).

Ces phénomènes d’intolérance sont-ils une contreindication à la thyroïdothérapie ? Le plus souvent, non.

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Ils prouvent simiplementt que le sujet est sensible à des doses plus faibles que celles qui ont provoqué lintolérante.

En présenice des symptômes légers, nous n’aurons donc qu’à suspendre le {raïtement, pour le reprenidre 8 à 10 jours plus tard, avec des doses plus faïbles.

Si les accidents sonit plus graves, dt qu’on observe une tendance syncopale, il faut, après suspension de la thyroïdothérapie, user d’une thérapeutique symptomatique en rapport avec les symiptômes observés (sérum adrénaliné, huile camphrée, etc.).

Contre le thyroïdisme alimentaire, Gauthier, de Charolles préconisait Thypophyse. Pourtant, dans noire Observation V, où le petit malade prenait de l'extrait hypophysaïre concurremiment à l’extrait thyroïdien, l’intolérance persista, même avec une ‘dose faible de ce dernier médicament dont on fut obligé

ae cesser définitivemientt l'administration.