LAN LS

Il s’agit en somme d’un volvulus des deux trompes tordues en sens inverse l’une de l’autre, trompes macroscopiquement normales, microscopiquement Luberculeuses, la tuberculose latente étant une pure trouvaille de laboratoire et la torsion ayant évolué d’une façon chronique ou plutôt par poussées subaiguës.

Cette observation est, croyons-nous, fort instructive à plusieurs titres.

10 La torsion tubaire qui a été l’objet de maints travaux depuis la premièré observation publiée par Bland Sutton en 1891, n’est plus considérée comme un accident très rare aujourd’hui, mais il est en tout cas absolument exceptionnel d'observer une torsion des deux trompes.

20 Nous voudrions en outre mettre en évidence la forme anatomoclinique bien particulière de la tuberculose tubaire que nous avons rencontrée.

Au point de vue pratique et sans trop de paradoxe, on peut dire que la tuberculose génitale n'existe que lorsqu'elle se manifeste, cliniquement, par des symptômes fonctionnels et objectifs et opératoirement par des lésions visibles à l'œil nu. Or il semble que cette malade pourvue d’un bon état général n'ait présenté aucun trouble local en dehors de ceux qui peuvent être imputés à ses accidents de torsion. E& quant à l’état anatomique des trompes opératoirement constaté il était tout à fait normal, mis à part bien entendu les lésions qu'avait pu déterminer par elle-même la torsion. En particulier il est évident que les adhérences de la

HSE ES

trompe droite étaient postérieures à la Corsion car on ne voit pas comment pourrait se tordre une trompe étroitement fixée à la paroi et à l’intestin voisins.

D'autre part, la sclérose qui accompagnait les lésions proprement tuberculeuses donne à penser qu'il ne s’agit pas ici d’une malade à son début mais bien plutôt d’une affection déjà ancienne. Cette tuberculose a donc revêtu une forme latente, cachée, qui ne semble pas avoir été signalée par les auteurs et qui,cependant, n’est peut être rare qu’en apparence. Notre malade n’a été opérée que parce qu’elle avait des accidents de torsion et sa tuberculose, fort importante sans doute en soi, s’est trouvée n'être qu'un épiphénomène, une trouvaille et n'aurait peut-être jamais été connue sans l'opération qui n’était pas dirigée contre elle.

Il faut rapprocher cette forme de tuberculose tubaire de certaines tuberculoses appendiculaires qui ne modifient Suere extérieurement l’organe mais qu’on connaît mieux parce qu'il n'y a pas de chirurgie conservatrice de l’ appendice et qu'on ne touche au contraire aux trompes que lorsqu'elles sont visiblement malades. «à

Nous avons donné pour commencer un cas de torsion sans nous occuper de sa nature. Nous avons con- tinué par une torsion de trompes tuberculeuses, non augmentées de volume. Notre but étant de peindre un aspect général de la torsion des trompes, nous'allons poursuivre par les résumés d'observations de torsions

de trompes malades puis de torsions de trompes dites

saines: ÿ

LANDE 0 Exemple de torsion de trompes kystiques

Observation LIL

Deux trompes kystiques à pédicule tordu (par M. le Docteur Chastenet de Géry. Communication à la société d’Anatomie pathologique, séance du 17 février 1910).

Mme C..…., ménagère à la Chapelle-Heulin, est âgée de 34 ans. Sa mère est morte de tuberculose à 43 ans.

Elle à eu la rougeole et la coqueluche à 6 ans, de la chlorose et un ictère de cause inconnue vers 17 ans. Elle a des rhumes fréquents et depuis l'enfance une constipation opiniâtre. |

Son passé gynécologique est très court : les règles ont fait leur apparition vers 17 ans et sont toujours revenues depuis régulièrement. Les pertes blanches sont abondantes. Mariage à 23 ans. Aucune grossesse. La maladie pour laquelle je suis intervenu remontait à 12 ans. Mme C... affirme avec beaucoup de netteté que ses douleurs ont eu pour origine sinon pour cause, un coup de manche de fourche qui, à cette époque, l’a atteint dans la partie gauche du ventre. Avant'le traumatisme elle était bien portante. Et c’est après l’avoir reçu qu'elle commença à éprouver des crises de douleurs abdominales siégeant ‘précisément à gauche. |

Je ne sais s'il faut attacher une grande importance à l’opinion de la malade quant à ce mode de début. Le traumatisme est un antécédent très banal dans un grand nombre d'histoires pathologiques. Cependant, nous sommes dans une telle ignorance à l'endroit des causes qui déterminent la torsion des tumeurs ou des organes abdominaux qu'il n’est que logique de recueillir tous les renseignements qui peuvent être de quelque utilité à ce point de vue.

Les premiers troubles furent donc de simples crises douloureuses à forme d’élancements qui duraient une demi-heure environ, ne Ss’accompagnant d'aucun phénomène reflexe et disparaissaient sans laisser de traces, pour reparaître au bout d’un temps variable et d’une façon tout à fait imprévue. Les médecins qui furent consultés alors ne constatèrent, paraît-il, rien d’anormal et ne purent soulager la malade.

Mais peu à peu les crises devinrent plus fréquentes, plus longues et plus graves, déterminant des vomissements et nécessitant un repos complet pendant plusieurs heures ou quelquefois un ou déux jours. L'opération qui fut conseillée alors par notre confrère M. Colo ne fut pas acceptée.

Cet état de choses persistait sans modifications appréciables quand, il y à six ans, survint une péritonite. C’est du moins le diagnostic qui fut alors porté. La maladie débuta très brusquement par une douleur excessivement “vive dans le côté droit du ventre, des vomissements et de la diarrhée. Puis la douleur s ’étendit à tout le ventre qui se ballonna considérablement et la diarrhée fit place à la constipation. La guérison fut complète au bout de. trois semaines. Nous verrons l'hypothèse qu’on est en * droit de faire au Sujet de cette péritonite. J’en termine avéc l’histoire un peu monotone des crises douloureuses siégeant à gauche et dont l’évolution ne fut nullement changée par la péritonite. !

Je vis pour la première fois la malade il y a trois ans à la demande de mon ami, le D? Jehanno. Une petite tumeur ‘arrondie et; très sensible au toucher que je sentis alors dans le cul-de-sac latéral gauche, me fit poser le diagnostic de kyste de l’ovaire à pédicule tordu. L'opération que je Jui proposai fut rejetée par la malade qui ne s’est déciäée : à l’accepter que tout récemment aû Cours d’une crise pus PANNE RE longue et pénible, :

Les examens que je fis le 5 et le 6 février dernier avant d'intervenir ont été à peu près négatifs à cause d'une contracture extrêmement prononcée des muscles de la paroi abdominale. Je pus seulement reconnaître par le toucher que l’utérus était refoulé contre lesacrum par une tumeur qui semblait placée en avant de lui mais dont je ne pouvais apprécier le volume, la consistance et les connexions.

Voici le conte de mon opération.

Le ventre étant ouvert, les anses réclinées sous une compresse, japerçois aussitôt une tumeur violacée, plus grosse que le poing, mais piriforme et très longue, sur laquelle des cordons qui s’enroulent en spirale forment relief. L'attache assez étroite du pédicule se fait sur la corne gauche de l'utérus et sur l’S iliaque attirée vers la corne utérine. La tumeur est fluctuante. Il est facile de reconnaître un trompe kystique tordue. Je dis une trompe kystique et non un kyste de l'ovaire, car l'ovaire est parfaitement reconnaissable au niveau du pédicule et on peut suivre assez bien la trompe de bout en bout. La torsion s’est effectuée dans le sens des aiguilles d'une montre et elle est sensiblement de deux tours. C’est en somme presque tout le ligament large gauche qui s’est allongé, étiré et tordu. Il sémble que par endroits la torsion ait provoqué! un commencement d’ulcération et de gangrène des parties constituantes de la tumeur. Le péritoine pelvien a réagi. Il contient un peu de liquide citrin, la séreuse par place est dépolie. Il y a de très nombreuses adhérences mais lamelleuses et peu vasculaires, tendues entre les organes pelviens. La torsion commençant presque au ras de l'utérus et de l'intestin, je suis obligé de placer mes pinces contre ces organes. Néanmoins, les ligatures au catgut sont faites sans difficulté et je puis alors enlever la tumeur. Je croyais ma besogne terminée quand mon attention fut attirée du

côté droit où des pseudomembranes englobent les annexes

et remontent jusqu'à la fosse iliaque droite. Contre la paroi du bassin, près du détroit supérieur et au voisinage

de l’articulation sacro-iliaque, je sens une tumeur arrondie

et de consistance assez ferme. Je la libère un peu des fausses membranes qui la recouvrent. Elle ressemble à un cæcum bas placé. Mais en remontant vers la fosse iliaque je trouve

le cæcum à sa place et je peux suivre l’appendice engaîné dans des feuillets lamelleux jusqu'à la petite tumeur pelvienne à laquelle il adhère par son extrémité. Continuant à disséquer à l’aide de la pince et des ciseaux, je constate que la trompe droite suivie à partir de l’utérus se transforme après un trajet de 2 centimètres et demi environ en un mince cordon fibreux, blanc, d'aspect cicatriciel qui aboutit en arrière à la petite tumeur signalée et sous-tend debout en bout un repli péritonéal fixé d’autre part sur le détroit

f supérieur. Sous ce repli formant tente se trouve l'ovaire droit. J’entreprends d'enlever la tumeur postérieure. Avec précaution, je cherche un plan de clivage pour la séparer du bassin en dehors, du côlon pelvien en arrière et en dedans, auxquels elle adhère intimement. J'arrive à l’énucléer et je sectionne le cordon fibreux; le bout de trompe -normale se raccoureit alors et revient vers la corne utérine. La tumeur grosse comme une petite mandarine et rénittente est évidemment un ségment de trompe kystique. I1 est infiniment probable qu'à une époque assez lointaine la trompe droite dilatée à son extrémité s'étant tordue, a subi à sa partie moyenne une atrophie qui l’a transformée en ce cordon fibreux que j'ai décrit et s’est fixé contre la paroi sous l'effet de la réaction péritonéale déterminée par la torsion. Cette hypothèse me paraît du moins expliquér d’une façon satisfaisante la disposition des organes et on peut trouver un argument en sa faveur dans l’histoire

de cette singulière péritonite dont la malade fut atteinte il y à six ans:

Je termine l'opération en péritonisant les surfaces cruentées aussi exactement que possible, et, un petit drain ayant été placé dans le Douglas, en fermant la paroi par trois étages de suture.

11 y a dix jours que cette intervention à eu lieu; la malade va très bien, Le drain a été enlevé le deuxième jour, les fils le huitième. La température n'a pas dépassé 379%.

La torsion des hydrosalpinx passe pour être un accident rare. Personnellement je ne l'avais Jamais vue. Dans le travail que Cathelin à publié sur ce sujet en 1901, il y à 41 observations. Le premier cas connu appartient à Henry Morris et remonte à 1891. Le premier cas français a été relaté par Pierre Delbet. Cathelin adépouilléavecleplus grand soin ses 41 observations pour en tirer les éléments étiologiques, anatomiques et cliniques de son étude d’ensemble de la question. Les conditions étiologiques ne me paraissent présenter qu'un intérêt médiocre. Elles sont telles qu'on s'attendait à les trouver. C'est ainsi que la torsion de trompes kystiques se produit habituellement pendant la période d'activité génitale de la vie de la femme surtout entre 30 et 40 ans et que la grossesse est le plus souvent notée dans les antécédents, 32 fois sur 41 cas.

Au point de vue anatomique; le point saillant est celui-ci. Tous les kystes tubaires qui se sont tordus étaient développés aux dépens de la partie terminale de la trompe, je veux dire ampoule de Henle ou pavillon. Cela se comprend. Seuls les hydrosalpinx qui présentent cette disposition possèdent un pédicule assez long pour se tordre.

En clinique, la forme aiguë est banale; la forme latente

à longue évolution est rare. Pendant assez longtem ps on l’a niée. Je ne crois pas GER Cathelin cite des cas de torsion des deux trom pes.

Re no

Quant à la pathogénie, elle n’est basée que sur des hypothèses qui n’ont pas grande valeur et on peut dire qu'elle nous échappe encore complètement. ;

Le cas que je vous présente se distingue par le volume assez considérable de la tumeur — il est rare que les hydrosalpinx tordus atteignent de pareilles proportions — et surtout par la très iongue évolution de la maladie. Le traumatisme qui à marqué le début des accidents mérite aussi d’être signalé. ,

Vous pouvez, Messieurs, en examinant les pièces, cons-

tater les détails de configuration extérieure que je vous ai

signalés. La trompe gauche s’est détordue, mais il est facile de lui rendre sa forme primitive et le profond sillon du pédicule est parfaitement visible. L'’ovaire qui à été enlevé en totalité est divisé en 2 moitiés à peu près égales par ce sillon et il avait done participé lui aussi au mouvement de torsion qui avait. entraîné tout le ligament large gauche. Vous voyez également attenant au petit

kyste tubaire droit le cordon fibreux qui semble être le vestige de la partie moyenne de la trompe.

Je m'étais gardé d'ouvrir les trompes avant de vous les présenter pour ne pas en modifier l’aspect. Mais il est intéressant de le faire, maintenant.

Contrairement à ce que je croyais à cause de la fluctuation bien nette que j'avais perçue, le contenu de ces trompes n’est pas la sérosité ordinaire des hydrosalpinx. Le Kkystubaire gauche contient un produit gélatineux blanc et homogène que je n’ai jamais vu dans une trompe. Le kyste droit a un contenu différent mais tout aussi singulier : C’est une sorte de mastie jaunâtre qui ressemble beaucoup à ce qu'on trouve dans certains kystes dermoïdes. Si c’est un kyste dermoïde, il n'est sûrement pas ovarien, car l’o-

Eve

vaire droit que j'ai laissé en place était distinct de la tu-

meur et tout à fait normal.

. Nous avons choisi cette observation (bien que le travail le plus important sur la torsion des hydrosalpinx soit celui de Cathelin paru dans la Revue de chirurgie en 1901) parce que la torsion y est bilatérale et aussi parce qu’elle prend l'aspect d’un type clinique avec son début brusque, son évolution, etc.

Nous rapportons maintenant une curieuse observation présentée le 17 novembre 1923 à la Société anatomique de Paris par M. Laquière, interne des Hôpitaux. Nous la copions in-extenso à la page 705 du Bullelin el mémoires de la dite société (année 1923, volume XLIII) sans prendre à notre compte les con-

clusions qui la suivent.

Observation IV.

Un cas de torsion congénitale de la trompe (salpingite de Freund) avec kyste tubo-ovarien, par M. Laquière, interne des Hôpitaux.

Nous avons observé à l'hôpital Necker un cas de salpingite kystique de Freund. En voici l'observation :

Mme C..., âgée de 34 ans, entre dans le service du Docteur Robineau pour salpingite et métrorragies sx 9

Elle à présenté depuis la puberté des troubles génitaux. Réglée à 14 ans, au début de chaque période menstruelle elle présente des douleurs intenses l'obligeant à s’aliter un jour ou deux.

Lie 5 GA

Cette dysménorrhée s'accompagne de leucorrhée et d’anémie. :

Mariée à 22 ans, elle n’a jamais eu ni enfant ni fansses couches.

A 30 ans, métrite avec pertes jaunes, puis des métrorragies surviennent dues à un polype enlevé par voie vaginale en 1921. |

Après une courte amélioration elle entre à l'hôpital le Thai 1995, 2:

Elle présente des métrorragies et des ménorragies abon-

dantes des douleurs annexielles à la fin des règles, des

. pesanteurs lombaires. Elleréclame une intervention. L’exa-

men montre des annexes douloureuses des deux côtés. À droite, masse de la grosseur du poing; on porte le

diagnostic de salpingite.

Opération le 11 mai (M. ébinonic: — Laparatomie médiane sous-ombilicale, utérus normal.

À gauche, ovarite et salpingite banales suppurées. On enlève les annexes gauches jusque dans la corne.

À droite, on enlève une grosse salpingite kystique avec

kyste tubo-ovarien. L’ovaire sain est laissé. Appendicec.

tomie.

Voiei représentée la pièce anatomique. Le dessin est dû

à l’habileté de notre collègue et ami Le Rasle.

La trompe-kystique à une disposition curieuse : à l’union de l’isthme et de l’ampoule, le conduit tubaire à subi une torsion complète sur lui-même, formant une boucle audessus du kyste tubo-ovarien. Cette boucle est fixée par un tractus l’unissant au pavillon tubaire;tractus très net, résistant, soulevant le péritoine.

Le pavillon ne présente ni franges ni orifice abdominal. La dilatation kystique au-dessus de la torsion est de là grosseur d’un œuf d'oie. Il existe un rétrécissement au

Lacroix

/ niveau de la boucle. Il s’agit done 1à d’une salpingite kystique par torsion de la trompe.

Ces modifications anatomiques n'ont pas de caractère inflammatoire. Il s’agit nettement de malformations congénitales analogues à celles décrites par Freundi, signalés ar Pozzi? et Lawson Tait* etc.

Elles expliquent la dysménorrhée, lestroubles génitaux très marqués, l’absence de grossesse que relate l'observation de cette malade.

Voilà deux observations de trompes kystiques

Elles s'opposent :

19 Par atteinte des deux côtés dans l'observation III, d’un côté dans l'observation IV ‘

2° Par le début brusque dans le 1er cas. Par un com, mencement tellement insensible dans le deuxième qu'on croit à des lésions congénitales. à |

30 Par une évolution tout à fait différente, subaiguë pour la malade de M. Chastenet de Géry, chronique latente pour celle de M. Laquière. |

Mais les kystes ne sont pas toujours aqueux. Ils sont parfois purulents. Cette purulence semble gêner la torsion par les adhérences qu’elle cause entre les trompes et les organes voisins. Il existe cependant des récits où la purulence semble avoir précédé la torsion. Très souvent sans doute l'infection du kyste a été pos-

térieure à la torsion de la trompe.

1. Freund, Volkm, Samml, Rliñ, Vorir: 1889, n° 323. 2. Pozzi, T'railé de jynécologie, page 811-853. 3. Lawson-Tait, Bril. méd. Journ. 1887, t. 1. page 82%.

La thèse de Maillard sur la torsion des salpingites nous donne « l'embarras du choix » entre de très intéressantes observations. Nous choisissons celle de Jacobs car elle nous présente cet avantage de rapporter l'histoire d’un pyosalpinxchez une syphilitique et comme nous n'avons pu trouver des cas de torsion de salpinvite syphilitique,nous nous dédommageons en publiant le cas d’une salpingite sans doute banale chez une syphilitique. |

d Obsérvation V.

(Jacobs cité par Maillard) Bulletin dela Société belge de gynécologie etd’ obstétrique 1896. h

“J'ai l'honneur de vous sente) les pièces anatomiques d'un cas intéressant de fibrome utérin avec altérations annexielles bilatérales.

Elles présentent une anomalie que je n'avais jamais ‘rencontrée jusqu'à ce jour. L'histoire de la maladie est

des plus instructive à cause de sa rapidité d'évolution.

Il y a trois mois, Mme X... vient me consulter pour une petite uleération qu'elle portait sur la face externe de la petite lèvre gauche. Cette ulcération était assez profonde et à bords très nettement. découpés.

Les cautérisations étent restées sans effet, je crus avoir affaire à une manifestation syphilitique et en conséquence je soumis la malade à un traitement ioduré interne.

1’ ulcération guérit rapidement. J'avais constaté lors de mon premier examen que la malade portait un fibrome utérin interstitiel assez volumineux qui lui occasionnait des douleurs pelviennes assez vives.

C'est une personne de 46 ans, secondipare. À cause de

l'infection syphilitique présumée j'abandonnai toute idée d'intervention immédiate. ; : Je revis la malade environ unmois après. Son état général s'était considérablement modifié. Elle maigrissait rapidement, se plaignait d’inappétence, d’insomnies occa: sionnées par des douleurs pelviennes, constantes dans Îa fosse iliaque gauche. L

L'examen nous décèle l'existence d’une vaste tumeur annexielle gauche (salpinx). Nous soumîmes la malade à un traitement palliatif endant quelques jours au bout desquels une tumeur annexielle s'était développée du côté droit. Ces deux tumeurs étaient très volumineuses, fluctuantes, douloureuses. Etat général mauvais. Fièvre le soit. — ME Fe ;

Nous engageñmes la malade à se faire opérer, ce à quoi elle consentit quelques jours plus tard.

L'opération (15 juin 1896) fut laborieuse à cause de la situation élevée du fibrome et des adhérences contractées

par les annexes. Elle fut pratiquée par la voie vaginale mortellement partiel du fibrome extraction en bloc de l'utérus et des’ annexes. | }

Pendant les RE nous.ouvrimes un vaste abcès de l'ovaire droit ce qui donna issue “à une grande quantité de pus fétide.

Malgré cet incident, après l’ablation complète et la Voie lette du pelvis nous remplacâmes immédiatement les SMS à forcipressure par autant de ligai ures et nous fîmes extemporanément la fermeture de la voûte vaginale au moyen de 3 points de suture, c'est-à-dire que, malgré l’écoulement de pus, pendant l'opération, nous ne fîmes aucun drainage. : | , Les suites opératoires furent apyrétiques et aujourd’hui la malade est en convalescence.

TEE \

“Pièces anatomiques. — Utérus à parois très épaisses, la cavité est complètement déviée à droite. Dans la paroi utérine, au niveau du fond, se trouve un gros fibrome in-

‘terstitiel en partie morcelé.

Les annexes droites sont déchiquetées; lésions : vaste pyosalpinx et abcès de l'ovaire.

Annexes gauches. — La trompe est énormément distendue en massue. À environ 3 centimètres de l'utérus, elle présente une torsion complète sur son axe.

La partion voisine de l'utérus est variqueuse et présentait au moment de l’opération une coloration verdâtre

rappelant la gangrène. Au delà du point de torsion, la

trompe se dilatait en boudin, ayant son plus grand développement au niveau du pavillon : contenw purulent.

Cette trompe tordue était prête à se rompre et Jacobs voit là une origine possible des péritonites

pelviennes.

La torsion des salpingites ressemble beaucoup à

celle des hématosalpinx, des grossesses. tubaires qui

EE ailleurs, tout de-suite après la torsion, ne tardent pas :

à devenir pyosalpinx. Dans ce groupe, un élément

symptomatique domine tout; l’état de: grossesse, le

retard des règles. Du point de vue anatomique on trouve

des villosités choriales qui signent le diognostic.

Peut-on appeler hématosalpinx l’envahissement des trompes par du-sang des règles, phénomène dû à une imperforation, hyménéale par exemple ?...

Auvray en rapporte dans son magnifique mémoire

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de 1912, deux cas où l'épanchement du sang jusqu'alors endigué par l’hyÿmen entraînera une chute dans le Douglas des trompes vidées du sang qui les emplissait par refoulement. Ces malades opérées par Chaput sont mortes toutes les deux. L’autopsie de l’une d’elle montra à Mouley qui le rapporte en 1898 dans le Bulletin de la Sociélé anatomique de Paris que la trompe droite était tordue six fois sur elle-même tandis que | la trompe gauche l'était seulement cinq fois. La deuxième malade nécropsiée montra à Dalmon et Monnet en

1904 une double torsion également.

Jusqu’alors nous n'avons rapporté que des cas de torsion de trompes atteintes de tumeur liquide. L’observation qui suit traite d'une torsion de trompe atteinte de tumeur solide (un carcinome). Elle est due à Varnek qui la publie en 1895 dans les Archives de la Société de gynécologie el d’'obslétrique.

Observation VI

A Tersion de trompe par eancer, par Warnek. (Archives de la Société de Gynécologie et d'Obstétrique, 1895).

Le 29 août 1893, entra dans mon service une cuisinière âgée de 43 ans. Elle se plaignit d'une métrorragie € de douleurs dans le ventre

La famille est saine. Avant 17 ans elle fut atteinte d’une pneumonie, elle souffrait souvent de douleurs dans le ventre et dépuis longtemps elle abusait de l'alcool. Réglée à 18 ans, les règles venaient toutes les 3 semaines pendant

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3 jours, très abondantes mais sans douleurs. Dans les derniers temps la menstruation était devenue beaucoup plus abondante. Hlle avait eu 3 enfants; le dernier il y à 12 ans après les couches elle se portait bien. Le 19 août, au soir, elle avait porté un grand panier : la nuit elle avait eu d’atroces douleurs dans le ventre, de la fièvre et des douleurs pendant la miction. Le 21 août survint une métrorragie. Pas de vomissement. La malade est très anémique, épuisée et d’une constitution assez faible; les reins sont atrophiés.

Le ventre est ballonné et au-dessus de la symphyse on reconnaît une tumeur fluctuante, peu mobile, dure et grosse comme le point. Le cul-de-sac droit est un peu refoulé on y sent un cordon qu'il est impossible de rattacher à la tumeur. Dans le cul-de-sac antérieur et un peu à gauche,

on sent la partie inférieure de la tumeur. Plus bas dans le cul-de-sac gauche, on sent là trompe enflée, douloureuse qui se dirige en arrière du eul-de-sac droit. L'’utérus est volumineux, il se trouve dans sa position normale mais il présente des altérations dues à une métrite chronique. Pouls 92, assez faible; les artères un peu dures; la température est normale et les .autres organes ne présentent rien d’extraordinaire.

Diagnostic : kyste de l'ovaire droit avec torsion du pédicule et salpingite gauche. La malade ne se décide à l’opération proposée qu'au bout d’une semaine. La métrorragie cessa le lendemain mais les douleurs restèrent les mêmes.

Le T septembre. — Opération. La cavité abdominale Guverte nous avons trouvé deux tumeurs dans le bassin : la tumeur droite, un kyste tubo-ovarien se trouvait un à peu en avant de la corne gauche de l'utérus; elle était soudée avec la surface antérieure du fond de la matrice. La tumeur gauche, la trompe gonflée était située en arrière et à droite de l'utérus et réunie à la face postérieure du

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ligament large, droit et au cul-de-sac de Douglas. Les deux pédicules étaient tournés 1 fois 1/2 autour de leur axe.

Pendant l'opération la tumeur droite se rompit et son contenu d’une couleur rouge foncé se répandit, entra dans la cavité abdominale. Ligature des pédicules et ablations des tumeurs. Le pédicule gauche fut suturé superficiellement avec le catgut, tandis que le pédicule droit fut laissé, sans sutures.

Nous avons trouvé encore des adhérences entreles intestins et le ligament large droit, mais comme ces adhérences étaient assez fortes et ne présentaient aucun obstacle pendant l'opération et même avant l'opération, elles ne causaient aucun inconvénient par leur présence, nous les avons laissées intactes, la paroi abdominale fut réunie comme toujours.

La plus sérieuse complication dans la période post-opératoire fut le vomissement. Malgré l’état général satisfaisant, malgré la température normale les vomissements persistèrent depuis le lendemain de l'opération jusqu'à la mort.

* La malade eut des selles après lesquelles les vomissements devinrent un peu faibles. Il y eut même: deux jours où elle vomissait seulement 2, 3 fois par jour. L’appétit bon, la plaie abdominale se cicatrisa par {re intention.

Le 17€ jour après l'opération, les vomissements $s’aggravaient, la malade allait mal à la selle, le ventre devenait gonflé et sensible. Le 18e jour les vomissements avaient une odeur fétide et le lendemain contenaient des excréments. Un lavement administré 2 fois provoqua une selle; les vomissements devinrent moins abondants mais le 21e jour ils s’aggravèrent de nouveau.

La malade se plaignit de vives douleurs dans le ventre qui était très sensible à la pression, surtout dans la fosse

ilaque droite. Le pouls quoique très faible était tout à fait régulier, comme il n’y avait aucun doute que nous avions à faire à une occlusion intestinale quoique incomplète nous nous décidâmes d’entreprendre une Japaratomie que j’exécutai le 26 septembre à midi.

L'incision fut faite sur la cicatrise de la paroi abdominale qui était assez dure; quand la cavité abdominale fut ouverte, il devint clair que l’épiploon était soudé avec la surface postérieure de là cicatrice; les intestins étaient très ballonnés, mais leur couche séreuse était tout : fait pâle et luisante, L’occlusion incomplète des intestins était occasionnée par une adhérence de 2 anses intestinales avec le pédicule droit qui n’était pas suturé superficiéllement, une anse était soudée par sà surface périphérique et sa voie était libre, l’autre anse soudée à angle aigu contenait aussi des excréments et des gaz mais son calibre était bien restreint.

‘ Après avoir détaché ces adhérences ainsi que celles que nous avions laissées intactes à notre première intervention chirurgicale, les bords de la plaie furent réunis par des sutures. |

Après l'opération les vomissements ne cessèrent pas et à 3 heures de l’après-midi survint la mort. A |l’autopsie il fut impossible d'apprendre quelque chose de positif. Dans la cavité abdominale nous n'avons trouvé ni une hémorragie, ni un exsudat quelconque;le rétrécissement d'intestin que nous avions séparé pendant notre seconde opération était très peu prononcé. L'utérus était gros mais sa cavité tout à fait normale. La préparation que nous avons faite à notre première opération présente les détails suivants : Les 2 trompes sont volumineuses; Ja trompe droite communique immédiatement avec le kyste de l'ovaire (kyste tubo-ovarien). La membrane muqueuse

à partir du bout utérin de la trompe jusqu'à son bout abdominal ne présente auéune altération visible. Mais les am poules sont remplies de papilles qui ressemblent à des choux-fleurs. Dans la trompe gauche ces papilles ont des pédicules.

On peut bien examiner la structure carcinmomateuse de ces papilles sur 2 micropholographes exécutés par M. N. Nikiforoff, professeur d'anatomie pathologique à l'Université de Moscou à qui j’exprime ici ma plus vive reconnaissance.

Comme ni dans l'utérus, ni dans les ovaires il n’y avait aucune altération carcinomateuse, il faut considérer ce cas comme un carcinome primitif des trompes.

Selon moi on peut expliquer l'issue fatale par un shock: pendant la seconde intervention opératoire; il eut été de | beaucoup préférable de ne pas entreprendre cette opération : locclusion incomplète d'intestin aurait probablement cédé aux moyens thérapeutiques prolongés. \

Cette observation fait par sa rareté pendant à la nôtre. Elle montre bien que toutes les trompes peuvent se tordre. | |

Au cours de la grossesse, cet accident peut également survenir. Auvray en rapporte trois exemples. dans son mémoire de 1912. Celui que nous reproduisons a été présenté par le D' Cabanes à la Société d’obstétrique et de gynécologie d'Alger. Séance du 12 avril 1924.

Observation VIT.

Torsion de la trompe utérine au 9e mois de la grossesse. (par M. Cabanès. 508, XIII, 1924).

J'ai observé récemment un eas de torsion de la trompe droite chez une primigeste. Il m'a paru intéressant de le

res

relater, par analogie — lointaine il est vrai — avec les cas signalés à la société de chirurgie par Dujarier, Michon et d’autres.

Mme X, 23 ans, primigeste au 9 mois qui doit accoucher vers le 30 janvier 1924, a eu une grossesse normale jusqu’en octobre 1923. Elle à accusé à cette époque de légères douleurs au niveau de la fosse iliaque droite.’ Elles ont disparu après quelques heures de repos et la malade en a perdu tout souvenir quand elles se réveillent brusquement vers la fin de décembre, localisées, violentes, au même niveau: Quelques yomissements les accompagnent. Nous voyons

la malade le 28. Pouls bien frappé, battant à 70, tempé-

rature à 3608. La palpation au point de Mac Burney décèle

une douleur et une défense très nettes élargies jusqu'à

l'arcade erurale. L'utérus volumineux est tendu comme en contraction. Aucune tumeur appréciable au toucher ou au palper. La malade a des selles quotidiennes, norniales. Elle à de l’anorexie et de l’insomnie depuis trois jours; elle remue constamment dans son lit, ne trouvant jamais, comme un calculeux une position de repos. Nous crdonnons le lit en permanence et une diète sévère sans affirmer le diagnostic d’appendicite présentement le plus probable mais discutable. Les jours suivants même état. Les douleurs que la glace ne calme pas sont continues, le pouls et la

température identiques, les symptômes locaux persistent,

l’anorexie augmente, l’insomnie persiste, absolue malgré les calmants administrés. Seule la morphine donne un repos de quelques instants. La malade est très fatiguée. Devant la persistance de cet état le 4 janvier nous décidons d'opérer la malade qui n’a toujours pas eu la moindre déviation -de température. L'intervention acceptée après

l'avis de notre maître, M. le Professeur Crillet, qui a bien

voulu nous assister, est pratiquée le, 5 janvier. Température 37°. Pouls 64.

ee AE

Anesthésie à l’éther. Incisicn de Mac Burney. D'’emblée pous tombons sur une masse ardoisée et lie de vin vite reconnue. C'est la trompe tordue dans le sens des aiguilles d’une montre par 2 tours de

À l'extrémité externe, elle à le volume d’un petit œuf, on reconnaît bien les franges du pavillon; elle est tordue

à l'union de son tiers interne et du tiers moyen. Là elle a la grosseur du petit doigt.

De gros vaisseaux turgescents rampent sous le péritoine de ce tiers interne et des parois au niveau de la torsion. Ligature et section de la trompe à un centimètre de l’utérus. L ovaire sain sn ne PARCS pas à la HR est respecté.

Au-dessous de la trompe enlevée nous apparaît le cæcum, également sain.

Réunion par 11e intention.

Suites normales. Accouchement normal 20 jours ! Nine tard, la trompe utérine très congestionnée porte au niveau du pavillon et à son centre un caillot, c’est une cavité kystique de la grosseur d’une noix. Les parois de cette cavité examinées par le Dr Murat n'ont révélé que du tissu fibreux.

Dans sa thèse, Jean Rabier, considérait que la torsion des trompes ne pouvait se produire qu'après une altéfation de cette trompe. En 1902, on ignorait le volvulus des trompes saines. Il a fallu le magistral mémoire du professeur Auvray en 1912 pour attirer l'attention des chirurgiens français sur cette malformation. L'auteur insista sur la nécessité de faire l’examen histologique des trompes tordues afin d'isoler parfaitement le groupe des trompes non infectées.

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Nous résumerons tous les cas qui nous sont connus.. Comme type nous prendrons l'observation de Lauran Darner parue en mars 1926 dans The American Journal of Obstelrics and Gynecology. Elle est ‘très complète Il y manque cependant la mention des travaux français,

ceux d’Auvray en particulier.

Observation, Ve

Torsion of the normal Fallopian tube, By Lauren Darner,. M. D., Rochester, N-Y. (From the Gynecological Department of the Johns Hopkins Medical School).

Histoire de la maladie. — Miss M. E. K., âgée de 13 ans, une écolière fut admise le 17 janvier 1924 à l'hôpital Johns Hopkins. Elle se plaignaïit d’une douleur dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen. L'enfant était née à terme, sans intervention obstétricale et sa croissance ultérieure fut parfaitement normale. |

Les antécédents familiaux ne présentent aucun intérêt. La rougeole a été la seule fièvre éruptive et la malade avait eu une amygdalite aiguë à l’âge de neuf ans.

l\ Il ny à pas souvenir d'oreillons. Le commencement des règles date de novembre 1923. Le flux cataménial : dura 3 jours et fut normal par ailleurs. Elle à été en com- ‘plète aménorrhée depuis lors.

La maladie actuelle commença soudainement à la fin d’un après-midi cinq jours avant son admission, quand Ja malade avait eu une violente et brusque douleur dans | la fosse iliaque droite. La mère constata que la malade

+ avait été shokée et qu'elle se plaignit immédiatement d’une douleur semblable à une colique dans tout le côté

| inférieur droit de l’abdomen. Ce fut calmé par des appli-

EL Gers

cations chaudes mais les malaises persistèrent. Elle eut quelques nausées mais pas de vomissements. L’appétit resta satisfaisant. Les selles continuèrent régulières et suffisantes. | |

La douleur du début de la présente maladie n’augmenta pas. La malade avait été couchée depuis le début. Il y avait eu une légère élévation de température. La malade fut amenée à l'hôpital. parce que son état empirait progressivement en dépit du traitement.

À l’examen, la température était à 100. 6e, le pouls à 92, et la respiration à 20. On ne trouva rien d’anormal à l'examen somatique. IL y avait une sensibilité extrême dans tout le quadrant inférieur droit. Il n’y avait pas de contracture musculaire ni rigidité et pas d’hypersensibilité audessus du point de Mac Burney. Le signe de Rovsing était négatif. À l'examen du pelvis, l’hymen fut trouvé intact. Un toucher vaginal ne fut pas fait, mais au toucher rectal on sentit une masse indéfinie, d’une consistance pâteuse (mastie) qui était extrêmement sensible à la pression, qui était très haut, en dehors dans le cul-de-sac droit. Rien dans les urines. Les leutocytes comptés étaient au nombre de 14.800. Le diagnostic clinique était appendicite aiguë avee abcès appendiculaire,

On se prépara immédiatement pour une laparatomie. Avant que l'on. ne prépare l'abdomen pour l'opération, un toucher rectal fut fait pendant que la malade était sous l’anesthésie à l’éther. A ce moment, l'utérus était bien situé en antéposition et était parfaitement mobile. L’ovaire gauche pouvait être aisément senti. Il était de la taille d’une amande, ferme et librement mobile. Dans le cul-desac droit il y avait une masse parfaitement mobile de la * grosseur d'une saucisse, d'environ 7 centimètres de diamètre. On considéra que C'était quelque lésion de la trompe : “

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ou de l'ovaire droits sur l’exacte nature de äauelle on ne pouvait se prononcer avant l'opération.

L’abdomen fut ouvert suivant la ligne médiane, sousombilicale (suprapubic). Il y avait environ 300 ce. de sang teinté, séreux, fluide dans la cavité péritonéale. L’appendice fut trouvé absolument normal. Le tiers distal de la trompe droite était terriblement distendu, avait une apparence noire-bleuâtre et les franges étaient manifestement dilatées et cyanotiques. Il n'y avait pas de long pavillon accessoire. Attachée à la masse globuleuse tubaire était une petite vésicule hydatique qui était aussi extrêmement cyanotique. Les tiers moyen et proximal de la trompe avaient été tordus 3 fois et demi dans le sens des aiguilles d’une montre. L’ovaire droit fut trouvé au-dessous de la masse tubaire. Il était parfaitement normal comme aspect, volume et apparence et son pédicule n'avait pas été tordu. Le ligament tubo-ovarien droit n'était ni étiré ni tordu et il n'y avait pas de varices non plus dans aucune région du ligament large. Les annexes gauches et l’utérus étaient - parfaitement normaux. Aucun follicule n’était récemment rompu dans l’autre ovaire. La trompe fut enlevée, avec un coin de la eorne utérine, le saignement étant arrêté par des ligatures au catgut. Une boucle du ligament rond fut’ attirée au-dessus de la come utérine. L'appendice fut enlevé et l'abdomen fermé. Exceptée une infection superficielle de l’angle supérieur de l’incision, la convalescence de la patiente fut sansäincident. Il y eut une période menstruelle parfaitement normale commencant le 5e jour après l'opération et durant 4 jours. La malade sortit le 21€ jour après l’opération, se sentant parfaitement bien. La malade fut examinée régulièrement pendant un an depuis l’opération. Il n’y eut pas de récidive des symptômes pré-opératoires. Les règles sont réapparues régulièrement

nan den

chaque mois depuis l'opération, normales comme durée et comme allure. [l n’y à pas de dysménorrhée.

L'étude microscopique des nombreuses coupes de la masse tubaire montra les habituelles trouvailles de pareilles lésions. La séreuse avait presque complètement disparu, La musculeuse était infiltrée de nombreuses, récentes et anciennes hémorragies. Les veines apparaissaient dilatées et remplies de sang. Le tissu conjonctif était œdématié et infiltré avec du sang extravasé. L'épithélium aussi montra un considérable œdème et une dégénérescence marquée, I1 y avait de nombreuses hémorragies -sous-muqueuses. La paroi de la trompe était considérablement amincie plus qu'à l’état normal. La lumière de la trompe était extrêmement dilatée et remplie de caillots de sang frais et vieux. Il n’y avait pas trace de lésion inflammatoire de la trompe (ancienne ou récente). On ne fit aucune découverte microscopique de grossesse tubaire ou de néoplasme L'étude microscopique des nombreuses coupes de l’appen- dice ne montra aucune lésion pathologique.

Des observations très semblables à celle-ci sont dues à Auvray (1912 et 1913), Cassidy et Norburg, Davie, Dujarier, Mac Hleoy, Hausen, Michon, Morel, Nigel, Norris, Roger, Stark, Schweitzer, Rocher et Jeanneney (pour ne citer que les observations bien classées par l’histologie) Elles suffisent amplement à prouver l’existence de la tor-

sion de trompes saines et à infirmer par suite les affirma-

tions pour le moins hâtives de Jean Rabier.