OBSERVATION PREMIÈRE

Un cas de tuberculose musculaire primitive par le Dr J. Abadie, chef de clinique (service de M. Forgue)

G..., 30 ans, du Vigan, entre le 11 janvier 1902 dans le service de M. le professeur Forgue.

Pas d’antécédents intéressants; pas de syphilis. Bonne santé habituelle.

La maladie actuelle semblerait remonter à un mois el

RATE TRS

demi seulement et avoir un traumatisme à son origine; en soulevant un faix, G... éprouve une douleur très vive dans la région lombaire droite. Depuis ce jour, une Luméfaction développée dans l'intervalle costo iliaque attire. l'attention du malade, el, vers la même époque, en palpant sa cuisse gauche en dedans, G ... sent une tumeur profonde. Depuis lors, au flanc comme à la cuisse, développement progressif de tumeurs avec douleurs persistantes. |

Actucllement, le malade, très amaigri, très faible, presque cachectique, présente un état général inquiétant ; il se plaint de douleurs et de tension dans le flanc droit. Toute la concavité inter-costo-iliaque sè trouve effacée par une tumeur volumineuse qui élargit le flanc, et présente à sa surface une circulation veineuse peu prononcée. La palpation est difficile ; on sentla tumeur effacer le contour de la crête iliaque, se terminer par un pôle inférieur, sous les dernières côtes et soulever en arrière la région lombaire sans limite nette. Elle est dure, mate dans toute son étendue, chaude. Il n'existe pas de points douleureux le long de la ligne épineuse, ni sur l'aile sacrée ou la crête iliaque, la percussion simultanée des îles ne réveille aucune douleur. Dans la masse musculaire interne de la cuisse gauche, on palpe très nettement une tumeur grosse, comme un œuf de poule, très dure, facilement délimitable, régulière. Cette tumeur est incluse dans le troisième adducteur ou sous-jacente à lui, car, en provoquant une contraction de ce musele, on fait fuir la Lumeur vers les parties profondes.

Du côté thoracique, se trouve des signes de pleurite à la base droite.

L'examen du sang donne 20.000.globules blancs, parmi lesquels 65°/, de polynucléaires, . c’est-à-dire une pro-

ÉD portion trop faible pour qu'on en puisse conclure à une suppuration (M. Vedel).

Les urines contiennent seulement 11 grammes d’urée par litre. L'ensemble des ? lésions présentées par le malade rendait le diagnostic singulièrement épineux. Au premier abord, on pensa qu'il s'agissait dans le flanc d'un abcès froid ; mais l'absence de tout point suspect d'origine osseuse, la rapidité d'évolution, le retentissement sur l'état général, les douleurs marquées, la dureté manifeste amenaient à penser à un sarcome ; toutefois, quelques jours plus tard, un peu de ramollissement se produisait dans la {umeur, augmentée encore de volume, et la rénitence devenait appréciable.

On penchait donc plulôt vers Pabcès froid. Mais quel diagnostie porter pour la tumeur de la cuisse ? Elle élait dure, sûrement dure, intramuseulaire. Syphilis ? Sarcome ? Cette seconde hypothèse devait-elle ramener à penser au sarcome pour la région lombaire.

L'opération eut liea le 19 janvier 1902. Ponction au trocart de la tuméfaction costo-iliaque ; du pus d'aspect tuberculeux s'écoule. Anesthésie. Ineision large :; nettoyage énergique avec une compresse légèrement imbibée de naphtol camphré. L'abcès est intrapariétal, on ne peut trouvér aucun point d'ostéite causale. Suture. L'anesthésie inspire des inquiétudes. Cependant en quelques minutes, ablation de la Tumeur mlra-musculaire de la cuisse par excision large en plein muscle.

Un drain. Suture aponévrotique et cutanée.

Un mois et demi après, le malade sort guéri.

L'examen de la pièce a été praliqué par M. le professeur Bose (Cahier V, n° 137).

Jxamen macroscopique. Masse musculaire du volume

d'une grosse noix, légèrement aplatie sur un côté, dure,

parcourue par de gros tractus conjonctifs grisätres lar-. dacés, jaunâtres par endroits. Ces travées épaisses envoient des prolongements entre les faisceaux museulaires qu'ils dissocient de façon à faire disparaître presque complètement la substance musculaire.

Coupes. — Unepremière coupe montre lépaississement énorme des travées fibreuses, qui ont pris un aspect lardacé, brillant, gélaliniforme, et qui sont traversées par des stries et des coulées jaune opaque en voie de caséification.

Ces travées envahissent le muscle de facon à constituer une cirrhose intense. Le tissu musculaire a pris une teinte rose jaunâtre et est devenu très dur, de par l'envahissement cirrhotique. En un point, on commence à apercevoir un nodule caséitié.

Une deuxième coupe, plus profonde, montre une cirrhose plus intense, et, au sein de lames conjonctives, des masses irrégulières de caséification à bords festonnés, produites par la réunion de nodules isolés. La masse caséifiée ne s'est pas produite-uniquement dans un large placard de sclérose, mais le long d'une petite travée fibreuse, et envahit le muscle directement.

Sur une troisième coupe, les masses casteuses, ‘irrégalères, ont envahi la plus grande partie du issu de la coupe, et, se rejoignant, elles forment des placards assez considérables, saillants, ressemblantà du mastie de vitrier. En un point, la masse caséeuse s'est liquéfiée, et il existe une cavité à bords anfractueux.

Sur une quatrième coupe, tout le tissu musculaire est transtormé en issu lardacé, très dense ; un gros bloc caséeux renferme une cavité du volume d'une petite noi: selle, qui est Fa même cavité signalée sur la troisième

coupe, mais élargie. Elle présente une paroi gris rosé.

AS ee

humide, d'aspect finement granuleux, d'une épaisseur de Lmill. à 1 mil, 5, striée de points jaunes ou de petites nodosités jaunâtres.

Examen microscopique. — Lorsqu'on examine une coupe Lolale, portant sur une partie caséiliée au centre, avec pénétration profonde dans le tissu musculaire, on conslale à un faible grossissement uae zone périphérique constituée par de la cirrhose, qui aboutit à la destruction de la fibre musculaire, une zone moyenne formée par ce même lissu de cirrhose dans lequel tous les éléments musculaires ont disparu, et traversé par de nombreux vaisseaux de nouvelle formation, entourés d'une infiltration de cellules embryonnaires. Cette infiltration, d'abord en forme de manchon, s'étale et forme des amas arrondis, de véritables granulomes d'abord limités, puis dépliés, et qui se réunissent en placards étendus.

A mesure que l’on avance vers la partie centrale caséifiée ces placards ne laissent entre eux que des travées conjonctives de plus en plus minces et forment, enfin, une nappe uniforme. Cette nappe est constituée par des cellules plus volumineuses, polygonales ou allongées, disposées autour de capillaires extrêmement nombreux coupés en travers ou en long, à lumière dilatée et à endothélium fortement hypertrophié.

Tout à fait au centre, dans la partie caséifiée, les parois vasculaires deviennent “oins apparentes el les éléments cellulaires peu distincts.

A un fort grossissement les pelits granulomes périvasculaires sont formés par des capillaires à cellules endo: théliales proliférées et très volumineuses, entourées par un tissu conjonclif épaissi ; tout autour les espaces conjoncetifs distendus sont remplis de Iÿmphocytes el renferment également des cellules polygonales à protoplasma abon-

SU Done dant, coloré et homogène et dont le noyau à chromatine radiée est excentrique.

À mesure que le nodule se développe, le tissuconJonelif intermédiaire est réduit à une trame plus fine et bien: tôt remplacé par un lacis de capillaires de nouvelle formation.

Les plasmazellens demeurent de plus en plus nombreux et remplacent bientôt à peu près complètement les Iymphocytes.

La nappe embryonnaire qui constitue la zone la plus étendue est formée par des capillaires à volumineuses cellules endothéliales entourées de cellules volumineuses allongées qui dépendent sans doute du périthélium ov sont dues à la transformation des plasmazellens, et surtout de cellules polygonales ou irrégulières à noyau le plus souvent excentrique mais dont le protoplasma est plus clair, sauf pour les plus petites chez lesquelles ildemeure foncé.

Certaines, devenues très volumineuses avec un gros noyau, prennent l'aspect typique de grandes cellules épithélioides. Lorsqu'on arrive dans la zone centrale, les cellules ont doublé où quadruplé de volume, et, devenues arrondies ou irrégulières par compression, elles ont un protoplasma vacuolaire, clair avec un noyau très réduit ; | elles sont arrivées au contact et forment parlacompression due à leur hypertrophie un tissu d'apparence pavimen- Leuse. Ces cellules aboutissent à une dégénérescence totale et sont entremêlées de polynucléaires.

Conclusion. — 1s'agit done, en somme, d’un processus infectieux à développement périvaseulaire, caractérisé par une mononueléose énergique,d’abord lymphocytique, puis composéde plasmazellens,qui augmentant de volume, constituent des cellules épithélioïdes et aboutissent enfin