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dépôt ruine L'examen bactériologique montre des globules rouges hémolysés, de nombreux polynucléaires, aucun microbe. Ponction évacuatrice de 200 centimètres cubes, soulagement immédiat. Joe

Les 14, 15, 16, 17 et 18, on injecte encore 1 centimètre cube d’émétine. L'état général décline, les lésions PO s'aggravent. |

Le 1° février, le malade entre à Epernay. Grosses lésions pulmonaires bilatérales. Grosse masse hépatique.

2 février : Intervention. Anesthésie locale. Incision verticale sur le point culminant de la voussure à travers le droit. Foie achérent à la paroi. Ponction de l'abcès; quand il s’est écoulé tout ce qu'il est possible d’évacuer avec le gros trocart, incision de la poche. Il reste encore beaucoup de liquide, avec une pulpe sphacélique sans odeur, ressemblant à des algues. On

éponge soigneusement la poche à l’aide du miroir frontal; on extrait tous les lambeaux de-pulpe qu'on peut atteindre.

Après assèchement de tous les recoins, suture par un surjet au catgut de la poche, sans aucun capitonnage. Un petit drain dans la partie inférieure. Suture de la paroi au catgut et aux crins. 2 fils d'attente au niveau du drain.

Le 4, ablation du drain, les deux fils sont serrés. Il s’est produit un abondant suintement par la plaie. Ce suinfement diminue les jours suivants et disparaît.

Ablation des fils le dixième jour, réunion per primum.

Depuis l'entrée, aggravation progressive des signes pulmonaires. Mort le 24 février au soir d'asphyxie progressive.

Autopsie : 1° Foie : La cavité est réduite au volume d'une noix, elle s’est ratatinée sur elle-même et commence à s'organiser pour la cicatrisation. Un léger suintement à travers un point de la cicatrice, mais sans désunion. En somme, c’est un beau succès de la suture. L'abcès siégeait sur la face convexe, au niveau du bord antérieur du lobe droit, exactement, au-dessus de la vésicule. Lésions de périhépatite, ou plus exactement de glissonite, étoilées, disséminées sur toute la face convexe. En un point, au niveau du lobe gauche, il y a comme un grain de semoule en saillie, unique, sur une zone fibreuse. Abcès unique, foie gros, au niveau du lobe D., un peu conges- |

at CARRE

tionné au niveau du lobe G. Voies biliaires intactes, pas de calculs. |

2° Poumons : Emphysème et congestion. Poumons blanes, écumeux; quelques très rares points suppurés dans de petites bronchioles profondes. Pas de lésions anciennes ou récentes aux sommets. Pas d'épanchement.

Dans ces deux cas, l’autopsie est venue confirmer ce que l’on pouvait espérer de cette méthode chirurgicale nouvelle. |

Peut-on penser que cette méthode soit appelée à se généraliser au traitement de tous les abcès du foie ? Assurément non, car comme nous l’avons dit plus haut, dans la très grande majorité des cas, les amibes et les microbes sont associés et la réunion « per primum » ne devra être tentée que dans un nombre très limité de cas. Car, dans les abcès très septiques, son danger serait grand; non seulement la suppuration à l’intérieur de l’abcès pourrait continuer, empêcher l’accollement de ses parois et la réunion « per primum », mais encore si l’abcès se rouvre, il ÿ aurait de trop grands risques d’infecter le péritoine. Peut-être pourrait-on l'appliquer, dans un plus grand nombre de cas, dans les abcès de septicité faible, en opérant comme M. Murard, c’est-àdire en laissant un petit drain que l’on enlèverait quarante-huit heures après, s’il ne sort pas de pus.

L'indication de l'obtention de la réunion «per primum » se trouve donc :

1° Dans les abcès bactériologiquement stériles ; on s’en assurera par la ponction exploratrice et les cultures; c'est une forme rare mais où la réussite est sûre.

20 Dans les abcès fibreux, à pus peu septique, où la <ollection est bien enkystée, à parois nettes el sans diver-

ES

ticules, quand la poche a été enlevée. Cette indication de la réunion par première intention est la plus fréquente; en effet, dans les pays chauds se développent souvent, sur le terrain alcoolique, une forme spéciale de l’abcès du foie, l’abcès scléreux et enkysté (Rapport de Legrand au Congrès international de Chirurgie, 1908) ; dans les régions tempérées, d'autre part, longtemps après le retour des colonies, surviennent les abcès tardifs du foie, bien décrits dans les travaux lyonnais de Josserand et Lafférière, abeès à évolution chronique, presque froids, à septicité faible, et enveloppés d’une coque fibreuse qui les isole parfaitement du reste de la glande.

Naturellement, en présence d’un abcès à évolution aiguë, accompagnée de phénomènes généraux marqués, de signes locaux très accusés, de fièvre élevée, tous indices de la grande septicité de l’abcès, la. question de tenter la réunion «per primum » ne se posera pas.

Pratiquement et cliniquement, en présence d’un abcès à évolution subaiguë, lente, à fièvre modérée ou nulle, ou d’un vieil abcès chronique, on pourra rechercher la réunion par première intention; au reste, lorsqu'après la laparotomie on arrive sur le foyer d’hépatite, suivant son aspect, le chirurgien pourra tirer les indications du mode de cicatrisation qu’il tentera. En présence d’une simple plaque nécrotique, à l'aspect bien reconnaissable, n’ayant pas encore passé à la suppuratiôn, après. excision du foyer de nécrose, il tentera la réunion «per primum »; de même lorsqu'il trouvera un abcès fibreux. à parois nettes, enkystant parfaitement le pus, après extirpation de la membrane pyogène.

La technique de l’opération sera très simple: après.

amarrage de la région de l’abcès à la paroi, par une suture très soignée et aussi solide que possible du péritcine périhépatique au péritoine pariétal, on évacue la poche par incision et on en nettoie soigneusement les parois avec de la gaze, et on lave à l’éther. Cette toilette méliculeuse de l’abcès, en s’aidant au besoin d’un miroir: frontal, est le temps important de l'intervention; il ne faut pas laisser la moindre parcelle de tissu nécrosé qui serait capable d'entretenir la suppuration à l’intérieur de la poche. Le curettage systématique, comme le fait Fontan, ne paraît pas indiqué en l'occurrence, car c’est une cause d’hémorragie ou de cholérragie qui empêcheraient l’accollement des parois de l’abcès. On ferme la poche par un simple surjet, puis l’on fait la suture méthodique et plan par plan de la paroi abdominale. Le capitonnage de l'abcès est inutile ; en effet, le dia- phragme comprime, par le jeu de la respiration, le foie seize fois par minute et efface, d'une façon presque constante, la cavité de l’abcès.

Il est prudent, toutefois, d'installer un drainage filiforme et lorsqu'on aura des doutes sur la stérilité bactérienne de l’abcès de mettre un très petit drain, comme l’a fait M. Murard, entre deux fils d'attente. Si tout va bien, rien n’est plus facile que de l'enlever deux ou trois jours après et de fermer alors totalement la plaie pariétale. Si, au contraire, la suppuration se rallume, on à une voie toute tracée par ce procédé pour drainer suffisamment; et on ne risque aucun accident de rétention ou de péritonite, même s’il y avait une renrise subite de la suppuration avec accroissement de la septicité de l’abcès.