OBSERVATION III

Onno. fev. des maladies le l'enfance, janv. 1907. Abcès traumatique du foie. Pyo-preumothorax sub-diaphr'agmaticus. Ouverture dans les bronches. Evactua-

tion de la cavité par l’incision abdominale.

TANRtz A 06 , ; François Cass..., âgé de 13 ans 1/2, se présente à ma consultation du Dispensatre des Enfants-Malades. Sa mère me

raconte qu'il a reçu 1l y à un mois un coup dans le ventre. De

ja 41

fait, voici ce que J'ai appris depuis : Cet enfant s'était hissé sur une charrette pour voler du charbon, il était tombé à la renverse et un bloc de charbon de 10 kilogrammes environ est tombé sur lui, entrainé dans la chute. D'après le dire formel de l'enfant, le bloc l'avait atteint au niveau de la fosse iliaque droite. Le choc avait été très violent et la douleur au niveau de la région contusionnée avait été très intense. Quatre ou cinq jours après l'accident, l'enfant fut pris d'indigestion et de fièvre. Cette fièvre dura une quinzaine de jours. Pendant cette période, l'enfant ressentait une douleur au niveau de la fosse iliaque droite. Quinze jours après l'accident, la douleur se déplaçait, elle siégeait au niveau de l'épigastre. En ce point apparut un gonflement qui augmenta progressivement. La pression à ce niveau était devenue intolérable. Enfin, il y a cinq jours, il a commencé à tousser et à vomir du pus en assez grande abondance. En même temps le gonflement épigastrique a diminué d'une manière notable. Tels sont les renseignements fournis par la mèreet corroborés par le petit malade lui-même.

État actuel. — Cet enfant présente un aspect d’hecticité profonde. L'amaigrissement est considérable, les masses musculaires ont fondu. Le pannicule adipeux a disparu, la peau flotte déshabitée au niveau des membres. L'aspect de la peau est du reste très frappant : elle est sèche et rugueuse, hérissée par une production épidermique surabondante constituant une véritable ichtyose accidentelle. En outre les téguments et les muqueuses sont complétement décolorés. L'enfant n’a du reste aucun appétit; il a une diarrhée fétide depuis quelques jours. Il est en proie à une fièvre très vive (39°4 rectal) qui dure depuis plusieurs jours. En un mot, cet enfant présente l'aspect d'un

phtisique à la dernière période.

Sa figure exprime une vive souffrance ; il se tient courbé en deux, les mains croisées sur le creux épigastrique, comme pour le protéger contre tout contact. Dans cette région existe un gonflement considérable qui siège au niveau du rebord des fausses-côtes, empiétant un peu plus à draite qu’à gauche. Le point le plus saillant est situé à 3 ou 4 centimètres de la ligne médiane et un peu au-dessous des fausses-côles, la voussure se confond progressivement avec les parties environnantes à parür de ce point. Les téguments présentent une circulation veineuse sous-cutanée supplémentaire formant un lacis veineux très apparent, La peau ne présente du reste aucune rougeur. Il n’y a pas de fluctuation appréciable, mais la région est très tendue et offre une résistance considérable. La palpation est très douloureuse et très mal tolérée par l'enfant qui s’agite en poussant des cris. La percussion dénote de la matité au niveau de la tumeur. Par-dessous on sent le rebord du foie, lisse, doulou— reux, tendu, immobile, qui est considérablement descendu et dépasse de trois travers de doigt le rebord des fausses-côtes. Au-dessus de la tumeur, la matité va en diminuant et s'arrête au-dessous du 4° espace intercostal. En arrière de la poitrine, à droite, à la base, matité remontant presque à la moitié de la hauteur du poumon ; diminution progressive des vibrations thoraciques. Obscurité de la respiration et de la voix à la partie inférieure, Au niveau de la partie moyenne, gros râles humides. Diagnostic ; abcès de la face convexe du foie d'origine traumatique, ouvert dans les bronches.

Les jours suivants, l’état de l’enfant paraît s'aggraver sensiblement ; la température, qui atteignit 4o° le jour de l'entrée, oscille maintenant autour de 39e ; le pouls est fréquent et misé-

rable, 19° à 140. L'enfant est dans un état d’abattement pro—

: nue

fond et ne cesse de pousser des gémissements, Le dénouement paraît prochain,

Des modifications se sont produites au niveau de la tumeur. La partie la plus saillante des téguments a rougi, la peau s’est enflammée. À ce niveau on sent, par une pression légère, une crépitation gazeuse. La saillie, des téguments est réductible légèrement dans sa partie centrale, mais après qu'on l'a déprimée, la peau est brusquement soulevée par l'arrivée de l’air, comme le seraient les parois molles d’un soufflet. Du reste, la sensibilité de toute cette région est atroce, ce qui, joint à la gravité de l’état de l'enfant, interdit tout examen plus approfondi.

L’expectoration est très abondante (le crachoir est à moitié rempli en vingt-quatre heures) ; elle est jaune verdâtre, mucopurulente, un peu acide, d'odeur fade et légèrement fétide.

Le 30 mars, le D' Zani-Metaxas pratique après chloroformisation une incision au niveau de la région épigastrique, sur la partie saillante de la tumeur et parallèlement au rebord des fausses-côtes, Après incision de la peau, le tissu cellulaire est infiltré de pus et contient quelques bulles d'air. Plus profondément les deux feuillets du péritoine sont adhérents. Il s'écoule après leur incision, une certaine quantité de pus sanguinolent de couleur chocolat clair. Après exploration prudente, le D'Metaxas trouve un trajet fistuleux qui se dirige en haut, en ‘arrière et à droite, s’engageant sous le diaphragme et filant le long de la face convexe du foie. Après élargissement de la plaie, l'exploration digitale permet de pénétrer dans une vaste cavité sus-hépatique et sous-diaphragmatique. Mais nulle part on ne sent de foyer intra-hépatique. On se trouve donc en présence

d’un pyo-pneumothorax sous-diaphragmatique.

Lavage de la plaie à l’eau boriquée : l'introduction du liquide dans la plaie détermine une toux violente suivie d’une expectoration sanguinolente. Il s’écoule par la plaie une quantité assez considérable, un verre environ, de pus rougeâtre et de flocons de même couleur, sorte de bouillie couleur de brique qui est recueillie dans un tube stérilisé, Introduction d’un gros drain qui pénètre profondément dans la plaie; on bourre avec de la gaze iodoformée.

L'examen histologique des fragments recueillis permit de reconnaitre l'existence de cellules hépatiques très nettes. L’examen bactériologique pratiqué par le D' Engelhardt, chef de laboratoire à l'hôpital de la Conception, a révélé comme espèces prédominantes le bactérium coli et le streptocoque. En outre, une flore abondante d'espèces les plus variées, comme il arrive dans les cavités communiquant avec les voies respiratoires.

Le soir même de l'intervention, la chute de la température a été soudaine, le pouls s’est relevé, l’état général est meilleur.

L'expectoration s'est un peu modifiée; de muco-purulente elle est devenue sanguinolente.

Les jours suivants, l’amélioration se fait comme par enchantement. Depuis que la résorption purulente a été supprimée, le malade à subi une véritable résurrection. En quelques jours l’aspect de l'enfant s’est transformé : l'appétit est revenu ; la peau a repris très rapidement sa souplesse et son aspect lisse, L’expectoration diminue et se supprime complétement au bout de trois ou quatre jours ; ce signe permet d'affirmer que le trajet péritonéo-bronchique est en train de s’oblitérer. Un autre signe vient confirmer cette hypothèse : pendant les trois premiers jours, lorsqu'on injectait ae l’eau boriquée à travers le drain, le malade

était pris de toux et le liquide refluant par les bronches était

RS

expectoré par le malade, Dès le quatrième jour, ce phénomène a cessé de se produire et ne s’est plus manifesté depuis. L'écoulement purulent est toujours très abondant par le drain. Les parties qui avoisinent la plaie se sont affaissées sensiblement, elles sont devenues plus souples et plus dépressibles. La percussion permet maintenant de constater une sonorité amphorique dans toute l'étendue de la région qu'occupe normalement la submatité et la matité hépatiques au niveau du thorax. Cette sonorité est perceptible très nettement au niveau de la paroi antérieure, ainsi que dans l’aisselle ; elle est plus sourde en arrière (1). Par l’auscultation on en entend le murmure vésiculaire dans toute la région à sonorité amphorique, et ce contraste entre les résultats fournis par la percussion et ceux que donne l’auscultation est des plus remarquables. Plus profondément on entend par moments, surtout en arrière, des gargouillements éloignés et, fait très intéressant, ces gargouillements à timbre amphorique ne sont nullement rythmés par la respiration, ils se produisent indépendamment de celle-ci, dans la cavité sousdiaphragmatique.

Le 5 avril, l'amélioration a encore progressé, l’aspect du malade est bon, les téguments ont repris leur aspect normal, l'appétit est excellent. Le malade ne tousse plus et n'expectore plus. La voussure est maintenant réduite à peu de chose, la circulation veineuse est à peine appréciable. Le foie ne dépasse plus que de 3 centimètres le rebord des fausses-côtes, 1l est

souple et presque indolore. La percussion permet de délimiter

1. Il est très facile de constater par la percussion les trois zones superposées signalées par les auteurs : sonorité pulmonaire, tympanisme, enfin matité hépatique refoulée en bas.