INTRODUCTION

Parmi les affections de l'enfance, dont l'étude devientchaque jour de plus en plus importante, l’abcès du foie était cité jusqu’à ces dernières années comme une des curiosités de la pathologie infantile. Les rares observations publiées surtout à l'étranger ne fournissaient pas les documents pouvant permettre une description spéciale de cette affection dans l'enfance.

Le hasard ayant fait admettre dans le service de mon excellent maître M. Broca un enfant portant une tumeur du foie qui n’était autre qu'un abcès, ainsi que l'opération le démontra, je fus amené à rechercher les travaux publiés sur cette affection et à réunir et à compléter, dans la mesure de mes fai-

ENTO

bles moyens, les différentes notions que je pus recueillir dans les observations publiées tant en France qu'à l'étranger.

Il nous a semblé bon, en effet, d'attirer l'attention sur l'hépatite suppurée des enfants et de dire quelles sont les différences qui, dans son étiologie, son anatomie pathologique, sa symptomatologie, son pronostic, son diagnostic et son traitement, impriment un caractère spécial à cette affection dans le jeune âge et rendent son étude d’un grand intérêt au point de vue de la pathologie infantile.

Avant d'aborder cette étude, qu'il nous soit permis d'adresser l'expression de notre profonde gratitude à nos maitres des hôpitaux pour les excellents conseils et les excellentes leçons qu’ils n’ont cessé de nous prodiguer.

Que MM. Broca, Huchard, Triboulet, reçoivent nos plus sincères remerciements pour la bienveillance dont ils ont usé envers nous lors de notre passage dans les hôpitaux comme étudiant et comme externe.

M. Broca a bien voulu nous fournir le sujet de cette thèse et nous aider de ses excellents conseils : nous lui exprimons toute notre reconnaissance et tous nos remerciements.

M. le professeur Terrier nous a fait l'honneur d’accepter la présidence denotrethèse : qu’il daigne agréer

l’hommage de nos respectueux remerciements.

ETIOLOGIE

Les premières observations publiées sur l’abcès du foie chez l'enfant furent réunies par Bernhard en 1886. Musser put en trouver 34 cas en 1890. Dans sa thèse inaugurale (1892) Leblond en porta le nombre à 45.

Le sujet devient alors de plus en plus à l'étude : Bertheïin en rapporta 8 cas nouveaux, consécutifs à l’appendicite. Enfin de nos jours des observations nouvelles sont publiées par MM. Oddo, Moncorvo, Morquio, dans la /?evue des maladies de l'enfance M. Roumiantzeff, dans la Méditzinskoëé obozrainie. On peut donc dire que, si l’abcès du foie chez l’enfant est plus rare que, chez l'adulte, il est assez fréquent, ainsi que le montrent ces nombreuses publications, pour permettre une étude spéciale de cette affection dans le jeune âge.

L’étiologie de l'hépatite suppurée chez lPenfant est très curieuse et diffère sur plus d’un point de celle de l’adulte. Les grandes causes qui, chez l'adulte, déterminent les abcès du foie sont ladyssentcrie, l’angiocholite calculeuse. Chez l'enfant il existe quelques rares cas d’abcès du foie d’origine dyssentérique ; pas une seule observation d'abcès par angiocho-

lite MEN n’a été publiée jusqu'ici.

Les causes exceptionnelles chez l’adulte deviennent au contraire les plus importantes chez l'enfant, ainsi qu'il ressort nettement des observations recueillies par Leblond et de celles publiées de nos jours.

Le traumatisme abdominal est une des causes les plus fréquentes de l’abcès du foie chez l'enfant, alors que chez l’adulte les abcès traumatiques sont rares. Leblond avait déjà indiqué cette fréquence des contusions de l’abdomen dans l'hépatite suppurée de l'enfance, puisque, sur les 54 cas réunis par lui, huit observations d’abcès ont pour cause un choc sur l'abdomen. Les observations de MM. Oddo, Moncorvo, Morquio, attirent plus spécialement l'attention sur cette étiologie.

Le traumatisme peut être direct, c’est-à-dire portant sur l’hypocondre droit et la région hépatique et l’abcès peut être dit primitif, succédant à la contusion. Le traumatisme semble agir comme une cause prédisposante, créant un lien de moindre résistance et facilitant le développement dans un organe contusionné des germes pyogènes venant de l'intestin et charriés dans le foie par la veine porte. Ë

Cette fréquence de l’'abcèstraumatique du foie chez l'enfant est expliquée par la plus grande fréquence des chutes et surtout des chutes sur l'abdomen à cet

âge.

Cette étiologie semble avoir été celle de deux autres abcès hépatiques que M. Broca nous a dit avoir opérés en ville, chez des garçons de 8 à 10 ans, et sur lesquels il n’a pas gardé d'observation précise.

Dans un cas, il y avait eu quelques semaines auparavant choc de l’hypochondre contre l’angle d’une table.

«La chute à plat ventre est infiniment plus fréquente chez l'enfant que chez les grandes personnes, par cela même qu'elle survient surtout pendant la course inconsidérée comme celles auxquelles se livrent si souvent les enfants.

«D'autre part, on peut aussi se demander si le foie de lenfant n’est pas particulièrement prédisposé à suppurer sous l’influence du traumatisme »... «Peutêtre aussi, en ce qui concerne le très jeune âge, faut-il invoquer le volume plus grand du foie qui, découvert sur une grande surface, est plus exposé aux coups (Oddo) ».

« Dans une observation de M. Oddo le traumatisme a siégé dans un point éloigné de la région hépatique, et l’abcès hépatique a été secondaire à une inflammation située plus bas. A côté de l’abcès traumatique du foie, primitif et direct, on peut donc placer une autre variété, secondaire et indirecte.

Le temps écoulé entre le traumatisme et l’apparition des premiers symptômes est très variable. Parfois dès le lendemain la douleur vive de l'hypocondre, la fièvre, attirent l’attention sur le foie et la collection purulente se forme rapidement et est collectée au bout d'un mois. Aïlleurs, après un traumatisme violent de la région pouvant même déterminer une fracture de côte, la douleur des premiersjours disparait, la collection se forme sans bruit, lentement, et met

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puls de huit mois avant d’être apparente (Obs. de Schetts).

Leslombrics ont donnélieu dans nombre de cas à dessuppurations hépatiques et sont une cause toute spéciale à l'enfance. Leblond a pu réunir huitobservations d’abcès du foie causés par ces vers. Ces vers, extrémement fréquents dans l'intestin de l'enfant, s'engagent dans le canal cholédoque, arrivent au foie chargés de germes pathogènes, agissant comme corps étrangers dans cet organe y développent des foyers de suppuration. Dans un certain nombre d'observations il semble que la seule présence de ces vers dans le foie suffit à produire des abcès. Dans le pus de la collection il est facile de les déceler, de même que dans les conduits biliaires. Certains de ces vers sont encore vivants, d'autres sont diffluents, macérés dans le pus. On ne peut donc songer à une simple migration de lombrics dans un foyer purulent hépatique ayant évolué sans bruit, et à un phénomène se produisant pest-mortem.

Dans d’autres observations la grande quantité de ces vers, retrouvés dans les différentes portions de l’intestin, ont amené les auteurs à rattacher la cause des abcès du foie à des lombrics, malgré leur absence dans le pus hépatique et en l'absence d’autres causes possibles. € On peut supposer dans ces observations queles helminthes, après avoir apporté dans le foie des germes pathogènes, sont redescendus dans l'intestin, ou bien on peut invoquer une infection

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localisée au foie et causée par la présence des lombrics dans l'intestin » (Oddo).

Sans vouloir insister sur une cause spéciale au nouveau-né, l’omphalite, donnant naissance à une suppuration hépatique et dont Leblond ne cite que deux cas, il faut citer certaines maladies qui chez l'enfant semblent prédisposer aux abcès du foie.

Aïnsi les suppurations hépatiques sont-elles, beaucoup plus fréquemment que chez l'adulte, une complication de l’appendicite chez l'enfant.

Berthelin, sur 26 cas publiés dans sa thèse, nous rapporte huit observations concernant le jeune âge. A quoi attribuer cette fréquence relative ? Peut-être faut-il invoquer le faible pouvoir fonctionnel du foie chez l’enfant. « La cellule hépatique, en raison de son peu d'activité dans le jeune âge, paraît n’opposer qu'une faible résistance aux infections d’origine intestinale » (1). Cette complication surviendrait surtout dans les formes latentes à longue durée. L’infection hépatique se ferait le plus souvent par voie veineuse, par contiguité et par l’intermédiaire d’une pyléphlébite suppurée, plus rarement par embolie septique détachée du foyer péri-cœæcal et intestinal.

Les mêmes germes se retrouvent dans les collections pérityphlique et hépatique.

Enfin, d’après Kærte, l'infection du foie consécu-

1. Berthelin. Les complications hépatiques de l’appendicite. Thèse Paris, 1899.

tive à la pérityphlite se propagerait dans la majorité des cas par extension dans le tissu cellulaire rétro-cœcal et la pyléphlébite serait une exception.

Nous devons toutefois remarquer que ces abcès hépatiques de l’appendicite sont exceptionnels. Ils ne sont notés à l’autopsie chez aucun des malades traités par M. Broca. D'autre part, ces cas n’ont d’intérêt que pour expliquer certains décès, car ils sont au-dessus de nos ressources chirurgicales. Toujoursil s’agit d’abcès aréolaires, que nous sommes impuissants à diagnostiquer à temps et à drainer avec succès. En fait, nous n’avons pu trouver une seule opération, heureuse ou mortelle, pratiquée chez l'enfant dans ces conditions.

Aussi avons-nous cru devoir nous borner à les mentionner, sans entrer dans les détails de leur description.

La tuberculose peut se développer primitivement dans le foie et donner naissance à des abcès tuberculeux étudiés par le Professeur Lannelongue et ses élèves.

Tantôt ces abcès fusent vers la face convexe du foie donnant lieu à une périhépatite, à des abcès tuberculeux sous-phréniques. Tantôt ces abcès tuberculeux sous-phréniques se sont développés sans aucune lésion suppurative du foie.

Si les abcès du foie d’origine dyssentérique sont rares chez l’enfant, c’est que la dyssenterie vraie est elle-même rare dans le jeune âge, comparée à la fréquence dela rectite banale. Leblond puis Oddo n’ont

pu réunir que 12 cas d’abcès dyssentériques chez l'enfant ; ces cas comparés au grand nombre d’abcès dyssentériques chez l’adulte montrent la rareté de cette affection chez l’enfant.

La « dysentérie nostras » a pu fournir deux observations ayant déterminé l'hépatite suppurée chez l'enfant.

Deux cas d’abcès du foie sont encore cités par Leblond au cours d’une fièvre typhoïde.

Enfin une dernière cause commune à l'enfant et à l’adulte est la septicémie due à des suppurations chirurgicales et médicales, en particulier à la septicémie puerpérale des nouveau-nés, et celle qui est consécutive à l'omphalite suppurée.