ROULE
à quelque hésitation, surtout quand ils s’accompagnent d’une forte température avec gorge rouge et même angine grave. Le diagnostic avec une rougeole ou uné scarlatine peut être délicat. On fera intervenir la notion de contagion, de période d’incubation, de période d’invasion et on fera une analyse minutieuse du syndrome clinique : précocité de l'apparition après. la piqûre, début très fréquent au niveau du lieu d’injection, exacerbation par les piqüres suivantes, caractère polymorphe de l’éruption comportant des éléments urticariens, scarlatiniformes, rubéoliformes, soit simultanés, soit successifs, durée de l’éruption ordinairement fugace, caractère de périodicité rythmée sur les piqûres, disparition rapide lors de la suppression du médicament. Avec ces éléments on devra avoir une opinion non hésitante.
L’æœdème bien accusé, brusque dans son apparition, variable dans son intensité d’un jour à l’autre, et souvent dans la même journée, capricieux dans son évolution, mais rythmé malgré tout sur les injections d'insuline, sa coexistence habituelle avec des éruptions cutanées, ne donne pas lieu à de grandes difficultés pour en établir la cause. Seulement, certains œædèmes persistants à allure chronique exerceront la sagacité du clinicien qui devra au préalable embrasser toute la complexe pathogénie des œdèmes avant d’en faire une assimilation aux œdèmes du type Quincke et d’en établir la véritable nature : phénomène d’anaphylaxie chronique par sensibilisation insulinienne.
Les accidents de shock, accidents du premier quart
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d'heure, ne peuvent se confondre avec les accidents hypoglycémiques; ceux-ci peuvent épouser un tableau analogue, mais habituellement on pourra Îles éliminer parce qu’ils ne comportent pas de réactions cutanées ni œdémateuses. On songera plus rapidement à la’ possibilité d’accidents anaphylactiques si on a la notion que le malade a eu des interruptions de traitement insulinien; cela n’empêchera pas, à une premiere crise, d’être très circonspect, et au besoin, d’administrer du glucose et du jus d'orange, qui, nécessaires pour combattre l’hypoglycémie, ne sauraient aggraver des accidents anaphylactiques.
Dans les cas où on Île pourra, on raffermira le diagnostic clinique de l’anaphylaxie à l'insuline par des épreuves biologiques : cuti-réaction, anaphylaxie passive du cobaye, épreuve de Praussnitz-Küstner, épreuve des précipitines. De ces épreuves les plus pratiques sont la cuti-réaction et l’anaphylaxie passive du cobaye, mais on n’oubliera pas que leur résultat, même négatif — tout comme une réaction de Wassermann pour la syphilis — ne peut infirmer un diagnostic déjà fondé sur Îles critères cliniques.
Un dernier critère pourra appuyer ce diagnostic c’est l’argument thérapeutique : la suppression de l’antigène, ou une désensibilisation spécifique doivent amener la cessation des crises.
Len Pad
VURLE
Pronostic
Deux éléments sont à considérer pour le pronostic:
la gravité en soi des accidents de sensibilisation;
la gêne que constituent ces accidents pour la poursuite du traitement.
Exceptionnellement les accidents de sensibilisation sont véritablement dangereux par eux-mêmes. Les malades des observations VI (Raynaud et Lacroix) et X (Engelberg) ont présenté des accidents impressionnants, dramatiques même. Si on n’a jamais constaté d’issue fatale à la suite de telles crises, du moins a-t-on le droit d’hésiter à poursuivre, en face de pareils faits, le traitement insulinien.
D’autres fois, sans présenter un degré de gravité aussi alarmant, ils sont (obs. III Cade, obs. VIII Mauriac, obs. VII Tuft) cependant un ennui assez sérieux, qui détermine le malade à refuser le traitement ou même le médecin à l’interrompre. Et, comme dans l’'obs. V (Lereboullet) on peut être pris par le dilemme : ou suspendre l’insuline et voir s’aggraver le diabète, ou continuer l'insuline et avoir des accidents d’intolérance tout aussi fâcheux.
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Mais, beaucoup plus souvent, et heureusement, il ne s’agit que de réactions légères soit locales (douleurs, nodosités), soit générales (prurit, urticaire, bouffissure) sur lesquelles on pourrait au besoin passer. Et d’autre part quand ces accidents surviennent, ils disparaissent assez fréquemment, soit spontanément au bout d’un temps variable, soit sous l’influence d’un traitement, que nous exposerons tout à l’heure, et dont le degré d’efficacité est à son tour un élément de pronostic : il sera moins ennuyeux, en tout cas, d’avoir des accidents qui disparaissent par un chansement de préparation d’insuline, que des accidents qui nécessitent l’utilisation des méthodes désensibilisantes.
Conclusion : À la suite de ces éléments de diagnostic et de pronostic nous tenons à faire ressortir les faits essentiels suivants :
Les acccidents de sensibilisation à l'insuline sont très rares ; ils sont bénins en général ; un haut degré de gravité est exceptionnel. On peut beaucoup sur eux par une thérapeutique d’antianaphylaxie. Leur crainte ne saurait constituer en aucun cas une contreindication du traitement insulinien.
Traitement
Il découle et des observations que nous avons rapportées et de leur interprétation. Notre but ne sera pas de décrire en détail les méthodes antianaphylactiques.
Les premiers auteurs qui constatèrent des accidents au début de la thérapeutique de l’insuline, tel Banting, insistèrent sur l’intérêt qu’il y a à protéger la peau du diabétique contre le plus petit traumatisme possible, en employant de fines aiguilles et des préparations d'insuline concentrées, actives sous un faible volume, et sur la nécessité chez les diabétiques, plus que chez tout autre malade d’une asepsie rigoureuse. Mais là ne pouvait être l’essentiel du traitement des accidents de sensibilisation.
D’autres auteurs ont indiqué la nécessité de changer de préparation d'insuline, lorsque celle habituellement utiisée donne lieu à des réactions. Toutes les marques d'insuline ont donné lieu à des accidents, et il serait injuste de condamner comme le fait bien remarquer Lawrence, telle ou telle marque d’insuline parce qu’eile a produit, sur un malade, des accidents
SCo0E
de sensipilisation. II faut tenir compte du facteur personnel qui a une grosse importance, en matière d’anaphylaxie, et par conséquent, des variations individuelles de susceptibilité à un même produit. Donc le seul fait de changer d'insuline, et notamment d’utiliser une insuline provenant d’une espèce animale différente permettra parfois d'obtenir le résultat désiré. Dans l’observation VIII (Mauriac), trois variétés avaient été essayées et ce n’est qu'à la quatrième qu'on obtint toute satisfaction.
Pour éviter des tâtonnements on pourrait pratiquer des cutiréactions avec divers lots d'insuline et essayer spécialement les préparations qui ont fourni des cuti négatives.
Mais dans d’autres cas —— ceux dépendant d’une sensibilisation à l'insuline et non aux albumines étrangères — ce simple changement de préparation r’aura pas réussi (Obs. IT. Prof. Cade) : on s’inspirera alors des méthodes générales de désensibilisation habituellement employées en clinique.
Geyelin a obtenu (Obs. XIV), des résultats parfaits en désensibilisant certains de ses malades avec de petites doses d'insuline répétées à de fréquents intervalles. D’autres auteurs ont opéré en faisant des dilutions d'insuline. Ces procédés relèvent de la skeptophylaxie et la méthode type est celle de Besredka : elle consiste à injecter toutes les demi-heures ou toutes les heures des doses progressivement croissantes d’insuline en commençant par un centième de la dose habituelle. Après trois ou quatre injections préparantes on pratique FPinjection à la dose ‘habituelle. Cette
or
méthode donne d’excellents résultats ; mais parfois, chez des sujets ayant une hypersensibilité très accusée on peut encore avoir des réactions et c’est ce qui est arrivé dans l'observation VI (Raynaud et Lacroix).
Parmi d’autres procédés nous signalerons que A. Bernard (Obs. IX) a eu de bons résultats en administrant du chlorure de calcium (0 gr. 50 à 4 gr.) par voie buccale, associé ou non à la peptone de Witte (0 gr. 50) une heure avant les injections.
Nous attirerons en dernier lieu l'attention sur l’observation III (A. Cade, J. Gaté et Ph. Barral) : après l’incision d’un œdème phlegmoneux il y eut disparition définitive aussi bien de toute réaction locale que de toute réaction générale. Ce fait nous semble à rapprocher des résultats favorables obtenus par la saignée dans certains cas d’asthmes et certains cas d’ur- ticaire d'origine anaphylactique. (Pasteur, Vallery- : Radot, Blamoutier et Isaac; Rodet). Et cette action s’expliquerait probablement par les modifications humorales consécutives à l’écoulement de sérosité
dans un cas, ou à la saignée dans les autres cas.
Conclusions
I — Au cours du traitement insulinien peuvent apparaitre des accidents de sensibilisation.
Ces accidents sont de deux ordres :
Réactions locales : nodosités douloureuses, infiltrations œdémateuses, parfois même pseudo-phlegmoneuses, abcès stériles.
Réactions générales : urticaire, érythèmes scarlatiniformes et morbilliformes, œdèmes, érythrodermie œdémateuse insulinienne (Lereboullet, Lelong, Frossard), phénomènes de shock.
I. — Dans certains cas, les sujets ne présentent des réactions que pour une ou plusieurs préparations d'insuline. Maïs, dans d’autres cas, le changement, même répété, de préparation ne suffit pas à éviter
la réapparition des accidents.
IT. — Expérimentalement nous avons obtenu, sur des cobayes, des phénomènes d’anaphylaxie, avec de l'insuline de type purifié. Ces phénomènes d’anaphylaxie sont moins fréquents et moins intenses, comparés à ceux obtenus avec du sérum, ou une émulsion glycérinée de pancréas provenant de la même espèce animale, ou avec une insuline de type
non purifié.
Des essais d’anaphylaxie croisée entre l’insuline purifiée d’une part et l’émulsion de pancréas ou le sérum de la même espèce animale d’autre part ont constamment été négatifs.
Indépendamment d’une sensibilisation à des albumines de l’espèce animale servant à la préparation de l’insuline, il semble donc pouvoir exister une sensibilisation à l'insuline elle-même, sans préjuger de ja nature chimique de celle-ci
IV. — Les accidents cliniques de sensibilisation sont très rares; ils ne doivent pas entrer en ligne de compte lorsqu'il s’agit de poser les indications d’un traitement insulinien. Il est seulement utile de connaître l’éventualité de leur apparition, et la gravité qu'ils peuvent exceptionnellement prendre chez certains malades.
V.— Lorsqu'ils apparaîtront, on évitera autant que possible l'interruption temporaire, et a fortiori définitive, de la médication insulinienne, si elle est indispensable ou même simplement utile, en changeant de préparation d’insuline, ou, si ce procédé est insuffisant, en instituant des méthodes de désensibilisation.
lors Lr PRÉSIDENT DE LA THise.
Le DoÿEx, CADE:
JEAN LEPINE.
Vu el permis d'imprümer LYoN, le 8 Novembre 1931.
Lu Bécrecr Présinpexr pu Coxerit, pe L'Uxiversrié,
JosePn GIEUSI.
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