CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGIE — ÉVOLUTION

La symptomatologie des anévrysmes cirsoïdes est assez variable suivant le siège de la lésion Comme nous avons à nous occuper ici surtout des anévrysmes du crâne, nous laisserons volontairement de côté les tumeurs cirsoïdes siégeant soit aux membres, soit au tronc, pour nous occuper surtout de celles-lh. C’est d’ailleurs là qu'on trouve avec le plus de netteté l'ensemble des signes et des symptômes qui permettent de diagnostiquer la lésion.

Tout d’abord, les symptômes du début sont généralement très obscurs, quelle que soit d'ailleurs l'origine de la lésiou, qu'elle soit due à un traumatisme, où qu'elle résulte de la transformation d'un nœvus. [ls sont de plus très difficiles à observer, par la raison qu'on à rarement à s'occuper de la lésion à ce stade-là. En effet, le malade ne vient généralement trouver le chirurgien que lorsque la tumeur est déjà volumineuse, et parce qu'elle présente des symptômes douloureux où gènants, ou bien encore parce qu'elle a été le siège d’une hémorragie. Interrogé à ce moment, le malade ne peut donner sur l’origine de sa maladie etsur les signes du début que des renseignements peu précis el le plus souvent fantaisistes. C'est alors que le traumatisme est le plus souvent intriminé, surtout pour les tumeurs du crâne. On comprend très bien en

RE ed

effet qu'un anévrysme cirsoïde/ du cuir chevelu, par exemple, quoique d'origine angiomateuse, soit reporté à un choc reçu sur la tête, si le nœvus, caché par les cheveux, a toujours été ignoré par le porteur.

Si mêmèé le malade peut affirmer avec certitude que sa tumeur pulsalile a élé précédée ou non d’un nœvus, il est rare qu'il puisse renseigner le médecin sur l’époque exacte de l'apparition de la tumeur, sur le moment où elle est devenue pulsatile, sur les signes qu'elle présentait alors. Il est done très difficile d’être renseigné sur l'origine réelle de l'affection, et sur sa symptomatologie de

début.

Il en est autrement à la période d'état. À ce moment-là, en effet, la tumeur est constituée, présente des caractères bien définis et faciles à étudier. Ce sont ces caractères, ces signes que nous allons maintenant passer en revue.

On voit siéger, en un point quelconque du crâne ou de la face, une tumeur plus ou moins volumineuse, bosselée, à limites assez mal accusées, se confondant parfois insensiblement avec les tissus voisins, parfois au contraire très nettement séparée des parties saines. Elle est généralement constituée par une partie centrale, volumineuse, de la périphérie de laquelle partent, en différents sens,et jus-

qu'à une distance plus ou moins grande, des cordons

noueux, flexueux, parfois agglomérés de façon à former de petites tumeurs secondaires.

La peau, plus ou moins tendue suivant le volume de la tumeur, est généralement amincie, d'autant plus que la tumeur est plus grosse Par transparence, le sang contenu dans les vaisseaux sous-jacents colore les tégu.

ments, d’où des taches violacées ou rougeàtres suivant la

plus grande prédominance des vaisseaux arlériels ou vei-

neux. Parfois la tumeur est ulcérée, généralement à sa partie la plus proéminente, ou présente à ce niveau une croûte plus ou moins épaisse, dont la chute peut souvent occasionner une hémorragie.

La tumeur paraît, à la vue, animée de mouvements d'expansion, de battements synchrones au pouls.

Au toucher, elle est molle, fluctuante, facilement réductible, soit qu’on exerce des pressions sur la tumeur même, soit qu'on comprime les vaisseaux afférents. Elle donne au palper l'impression d'un peloton de ficelle, d'un «paquet de vers », suivant l'expression de Jean-Louis Petit, comparable à la sensation que donnent les amas variqueux du varicocèle. La main qui palpe perçoit des battements synchrones à la diastole artérielle, et chaque pulsation est accompagnée d'un frémissement vibratoire assez accusé, d'un thrill. Parfois enfin, si la tumeur repose sur un 0s comme au crâne, on peut, par la palpation profonde, sentir des sillons que la tumeur a creusés dans le tissu osseux.

L'auscultation de la tumeur fait entendre un souffle doux, dunt le caractère varie suivant le point où on ausculte, suivant la manière dont on applique le stéthoscope. C'est généralement un souffle continu, à renforcement systolique. Parfois, au contraire, il est franchement intermittent, dans d'autres cas enfin il est dédoublé, plus fort au moment de la systole, affaibli au moment de la diastole. Il semble quelquefois se propager le long des vaisseaux afférents ou efférents à la tumeur, et on a pu, dans cerlains cas d’anévrysmes cirsoïdes du crâne, l’entendre jusque dans l'aorte et même au cœur,

L'explication de ce souffle est identique à celle que l’on donne de tous les souffles cireulatoires. On sait en effet, depuis Savart, que le passage du sang d'un vais-

seau dans un autre vaisseau de calibre plus grand, donne naissance à une veine liquide fluide, qui vibre à chaque pulsation, produisant ainsi le souffle. Au niveau d’une tumeur cirsoïde, le souffle s'explique donc de lui-même par la brusque dilatation des vaisseaux.

A la périphérie de la tumeur on remarque, à la vue et au palper, des cordons plus ou moins gros, flexueux, constitués par les vaisseaux afférents ou efférents dilatés, et formant parfois des tumeurs secondaires.

C'est ainsi que, dans le cas de M. le professeur Riche,

la tumeur siégeait au niveau du bregma. D’elle partaient :

de gros cordons väsculaires qui occupaient le milieu du front et aboutissaient à une petite tumeur accessoire située à la base du nez. De même les artères et veines temporales superficielles étaient flexueuses et dilatées. Ces cordons vasculaires, partant de la tumeur où y arri- - vant, sont généralement animés, eux aussi, de battements, et sont le siège d’un souffle continu.

Si on passe maintenant de l’étude des signes physiques, à celle des symptômes fonctionnels, on constate qu'ils sont parfois très peu marqués, et peu en rapport avec le volume et l'importance de la tumeur. Parmi ces troubles fonctionnels, il en est un qui prime tous les autres, et par sa gravité immédiate, et par l’état de faiblesse, de marasme et d’anxiété dans lequel il plonge les malades : c'est l'hémorragie. |

Le volume de la tumeur augmentant, la peau se distend, s'amincit et s’altère. Il se fait alors, parfois spontanément, parfois sous l'influence d’un traumatisme quelquefois bien léger, d'un effort, une fissure, une ulcération, et l'hémorragie se produit. Le sang s'écoule alors en jet plus ou moins violent et abondant, saccadé, synchrone au pouls. Il est généralement rouge, mais moins pour-

tant que le sang artériel proprement dit. La perte sanguine est parfois très abondante, et met alors la vie du malade: en danger. Mais elle est surtout dangereuse par sa répéhition. L'ulcération en effet, une fois l’hémorragie arrêtée, se cicatrise d'une façon parfois défectueuse, ou bien il se forme une croûte que le moindre choc, le moindre effort fera sauter, renouvelant l'hémorragie. Dans le cas de notre malade, on peut ainsi noter. deux hémorragies graves, etune troisième, très copiease., se produisit à l'hôpital quand on enleva le pansement.

A côté de l'hémorragie, on peut noter parmi les troubles fonctionnels : la céphalée {anévrysmes cirsoïdes du crâne), la gène qu'éprouve le malade, qui entend parfois les battements de sa tumeur (dans un cas, les battements étaient si forts qu'ils pouvaient être perçus, à distance, par l'entourage du malade). D'autres fois le malade souffre, soit au niveau même de la tumeur, soit à distance (névralgies).

Nous ne ferons enfin que noter, sans nous y arrêter, les difformités parfois très gênantes, auxquelles peut donner lieu l'anévrysme cirsoïde, surtout ceux de la face et du crâne. |

Quelle est maintenant l’évolution de l'affection ? Dans certains cas, semble-t:1l, elle peut rester stationnaire, sans pour cela ne pas eXposer le malade à des accidents sérieux. Peut-elle rétrocéder et disparaitre ? Quelques auteurs Paflirment, mais les faits cités sont très rares et très contestables (Cloquet, Chevalier, Decès, Krakowitzer, Gibson).

Le plus souvent, au contraire, l'affection se développe de plus en plus, parfois d'une façon lente {notre malade fait remonter à six ans l'apparition de sa tumeur), tantôt au contraire rapidement, «d’une rapidité effrayante », dit