DES ARTHROPATHIES DANS LA PREMIERE PERIODE

Les douleurs articulaires dans la première période de la syphilis onl ceci de particulier, qu'elles n'offrent pas de symptômes objectifs; aussi pour ne rien préjuger sur la nature des lésions qui les déterminent, nous leur donnerons le nom dJ 'arthralgies , ce qui veut dire : simple douleur sans lésion appréciable.

Ces douleurs articulaires ont été désignées jusqu'à nos jours, avec celles qui siégeaient dans les muscles, les tendons, les os, le périoste, etc., sous la dénomination générique et vag-ue de douleurs syphilitiques. Elles ont été signalées sous cette dénomination dans nos livres classiques contemporains, comme constituant les symptômes prodromiques de la vérole. Ce sont elles aussi nui ont été parfaitement décrites par Bayr(l), Bernard Tomitanus (2), Swediaur et A. Paré, et qm constituent le traité curieux et original cle G. Torella (3) Mais cette dénomination douleur syphilitique est un mot générique ne traduisant qu'un symptôme, aussi l'abandonna-t-on dès qu'on connut la nature de la douleur et qu on put

(1) fiay, De doloribus musculorum ex morbo gallico genitis. (In TomLus. De morbo gallico, .ib. n, de Mutationibus gaUici morbi, CXVII. Aphrodisiacus LuMim- (3) G. Torella. De dolore in podendagra dialogus.

la rattacher à la lésion d'un organe. C'esl ainsi qu'on appliqua les mots périostile, arthralgie, myosalgie, ostéalgie, etc., aux douleurs qui se rattachaient à la lésion du périoste, d'une articulation, d'un muscle, d'un os, etc.

Nous n'étudierons ici que les douleurs qui se rattachent aux articulations et qui ne produisent aucun phénomène objectif — arthr algies — réservant les arthrites, c'est-à-dire les douleurs s 'accompagnant de lésions appréciables à la vue, pour les chapitres suivants.

Ces arthralgies arrivent à une époque plus ou moins rapprochée du coït infectant. Il n'y a rien de fixe à ce sujet, cependant elles précèdent généralement de peu de temps les accidents secondaires et voilà peut-être pourquoi elles ne sont signalées que comme manifestations secondaires par un bon nombre d'auteurs. Elles peuvent même précéder l'apparition du chancre, surtout quand celui-ci a une incubation très-longue et qu'il devance de peu de jours la roséole. Quand ce phénomène se produit, nous sommes à même une fois de plus de constater que le chancre n'est pas l'ulcération qui donne heu aux accidents constitutionnels comme on l'a cru longtemps, mais bien qu'il est une manifestation du virus syphilitique, comme la pustule variolique est la manifestation du virus varioleux et non la cause de 1 infection. La fréquence de ces douleurs arthralriques est très-grande; les faits abondent. On n'a qu'à parcourir les livres écrits sur les maladies vénériennes et la syphihs en particulier, pour les voir signalées. Pendant notre internat à l'hôpital du Midi, nous avons nstate ces douleurs chez le quinzième au moins de

Voisin. uc

nos malades en puissance de vérole. Comme je t'ai dit plus haut, ces douleurs articulaires existent presque toujours en même temps que les autres douleurs syphilitiques et accompagnent très-souvent la fièvre syphilitique. Cette coexistence d état fébrile et de manifestations variées peut en imposer pour le début d'un rhumatisme. C'est ce qui a suggéré à Hunter (1) l'idée : «que la fièvre syphilitique ressemble d'abord à la fièvre rhumatique, et comme ces symptômes (douleurs articulaires, musculaires, périostiques, etc.) se manifestent souvent indépendamment de toute action locale et sans être accompagnés, il est très-difficile de reconnaître la véritable nature de la maladie. »

Particularité curieuse : ces arthralgies sont bien plus vives la nuit et le matin que le jour, bien plus intenses pendant le repos que pendant l'exercice. Quand le malade se reveille la nuit, il peut à peine remuer ses membres, plier ses jointures; il lui semble qu'elles sont rouillées. Quand il se lève le matin, ses membres sont comme paralysés, mais une fois qu'il s'est forcé, cela va mieux, dit-il. Ces termes de comparaison sont invariables, tous les malades nous en font part et M. Fournier, dans son livre, nous en trace un très-beau tableau. Mais pour cet auteur, ces arthropathies n'existeraient qu'à la période secondaire et d'après les relevés de ce même auteur, ces manifestations articulaires seraient plus fréquentes chez la femme que chez l'homme. Nous e sommes pas dans la possibilité de contrôler ce fait, lais nous pourrions dire que le dixième au moins des

ne mî

(1) Hun - A treatise on the venerea riiseases. London.. 1736, trad. franç. par Richelot. Paris, 139, p > 0.

malades du sexe masculin, que nous avons pu suivre, présentaient ces manifestations.

Presque toutes les articulations deviennent douloureuses, mais celles des genoux, des poignets, des coudes, des épaules et des chevilles sont plus fréquemment atteintes que les autres. Si on examine avec soin le point douloureux, on ne signale aucun changement de couleur à la peau, aucun gonflement et on ne perçoit aucune élévation de température. Les pourtours de l'articulation, c'est-à-dire les muscles, les tendons, les gaines synoviales, les surfaces osseuses, etc., ne sont pas douloureuses, c'est l'articulation elle-même qui souffre et la douleur est provoquée soit par la pression seule, soit parle mouvement, soit par ces deux moyens réunis et elle est d'autant mieux perçue que l'articulation était au repos auparavant. Le malade compare quelquefois cette douleur à une sensation de brisure.

La durée de l'arthralgie est très-variable, elle dépend surtout du traitement employé. Si on reconnaît dès le début la nature spécifique des douleurs, et si on administre le mercure, celles-ci cessent généralement au bout de quelques jours; mais si on attache une autre signification à ces douleurs, si on les considère rhumatismales, par exemple, elles peuvent persister plusieurs semaines jusqu'à ce qu'enfin les accidents secondaires devenant manifestes réclament un traitement mercuriel qui sera la véritable cause de la disparition de ces manifestations articulaires.

Le plus souvent la douleur disparaît sans laisser après elle aucune gêne, aucune impotence; mais il y a des cas où on a signalé, quand la douleur a persisté pendant un certain temps, comme terminaison de cette

arlhr algie, des craquements articulaires. M. Fournier, dans son livre sur les maladies syphilitiques des femmes, en rapporte plusieurs exemples. Ces craquements sont facilement perçus en appliquant la main sur l'articulation pendant que celle-ci exécute des mouvements et quelquefois même ils sont entendus à distance. A quoi sont dus ces craquements? Sont-ils le fait du repos dans lequel on a mis l'article, ou bien sont-ils dus à quelques modifications de la synoviale ou des cartilages provoquées par le premier deg-ré d'une arthrite véritable sans désordres anatomiques extérieurement appréciables? Cette dernière hypothèse paraît le plus probable, surtout quand on rapproche ces symptômes de ceux que l'on perçoit dans les cas que nous décrirons plus tard, et parce qu'aussi on ne peut guère faire intervenir le repos absolu de l'articulation, celui-ci n'étant jamais observé.

D'après ce que nous venons de direv nous voyons que la marche et la durée de cette variété d'arthralgie sont subordonnées au diagnostic et au traitement. Aussi devons-nous rechercher avec soin toutes les causes qui peuvent nous induire en erreur et mettre en action tous les moyens que nous avons à notre disposition pour reconnaître une arthralgie. L'arthralgie, telle que nous l'entendons, douleur sans lésion appréciable, étant un phénomène subjectif n'est pas aussi facile à reconnaître qu'on pourrait le croire au premier abord. Ce pendant nous avons deux moyens d'exploration à notre disposition : la pression et les mouvements provoques

de l'articulation.

La pression est un moyen excellent pourvu quelle soitfaite avec méthode et précision. Toute l'étendue de

l'articulation sera pressée en môme temps ou bien les surfaces les unes après les autres. On fera cette exploration pendant l'extension et la flexion, en ayant soin de ne comprimer que la capsule articulaire. Il est rare que ce procédé fasse défaut ; cependant il existe des cas où la pression ne développe aucune sensibilité morbide dans l'articulation. Dans ce cas alors le médecin manque d'un bon contrôle, car alors toute la maladie consiste dans un simple trouble fonctionnel — la sensibilité dans l'exercice des articulations — et appréciable seulement par le malade. Quand la pression ne provoque aucune douleur, on doit rechercher si les pourtours de l'articulation sont sensibles. Ainsi on recherchera avec soin si la pression sur les attaches musculaires, sur les bourses séreuses, sur un nerf, sur le périoste, etc., révèle une sensibilité anormale; et si cette exploration nous fournit des renseignements négatifs, et si d'un autre côté les mouvements de l'articulation sont douloureux, le médecin est en droit d'admettre l'arthralgie.

L'arthralgie une foisadmise, on doit sedemander quelle en est la cause et pour cela il suffit de passer en revue toutes les maladies dans lesquelles ce symptôme se produit et s'aider en même temps des commémoratifs du

malade. Avant tout on doit savoir que le symptôme

douleur articulaire — est une des premières manifestations de la diathèse goutteuse ou rhumatismale et qu'il peut exister pendant plusieurs jours avant tout désordre anatomique extérieurement appréciable. Aussi quand ce phénomène apparaîtra, nous ne nous hâterons pas de porter un diagnostic; nous attendrons quelques jours et nous neporteronsle diagnostic arthralgie syphilitique que le jour où des désordres anatomiques n'étant pas

survenus du côté de l'articulation, nous affirmerons le malade porteur d'un chancre induré et ne présentant pas les signes des autres maladies que nous allons passer en revue. On s'enquerra si le malade était bien portant auparavant et on recherchera s'il n'est pas en proie à des phénomènes fébriles ou inflammatoires, ou bien s'il n'est pas convalescent d'une maladie grave. Si le malade présente des phénomènes fébriles trèsaccusés, nous rejetterons immédiatement l'idée d'arthralgie syphilitique, car nous savons que cette manifestation spécifique, à cette période de la maladie, ne s'accompagne pas généralement de fièvre, ou du moins si celle-ci existe, elle est très-peu intense et revêt des caractères bien définis.

Si le malade est apyrétique, on recherchera s'il est convalescent d'une maladie qui peut rentrer dans la grande classe des fièvres, des maladies générales et des inflammations des organes génito-urinaires ou des autres organes de la cavité abdominale. Il suffit d'être en garde contre cette erreur pour l'éviter.

Le malade n'accuse aucune maladie antérieure; on tiendra grand compte de sa profession. On sait en effet que certains empoisonnements, tels que ceux qui arrivent chez les ouvriers qui manient le plomb, se manifestent par des douleurs articulaires. L'absence de chancre et l'existence d'autres symptômes propres à l'empoisonnement suffisent pour faire le diagnostic.

Le sexe du sujet nous mettra en garde également contre l'arthralgie hystérique. Mais si nous avions à traiter une femme, nous nous rappellerions que l'arthralgie hystérique s'accompagne généralement de contracture musculaire, contracture soit primitive, soit

consécutive à la maladie articulaire, tandisque l'arthralgie syphilitique ne s'accompagne jamais, que je sache, de ce phénomène.

Chez certains individus névropathiques et chez les hystériques en particulier, on évitera de confondre l'hvperesfhésie de la peau avec la sensibilité de l'articul ition.

Enfin , nous ne devons pas oublier que, dans certaines maladies nerveuses soit de l'encéphale, soit de la moelle, soit même des nerfs, le phénomène arthralgie est souvent signalé pour faire place bientôt à une véritable arthrite. La coexistence d'autres symptômes propres à ces maladies nerveuses nous mettra en garde contre l'arthralgie syphilitique. Mais, si les symptômes propres à ces maladies nerveuses ne sont pas trèsaccusés, ou plutôt s'ils font défaut, le diagnostic peut être des plus difficiles à poser, surtout si nous avons quelques soupçons de penser que notre malade puisse être infecté. C'est ce qui arrive pour le début du tabès dorsalis, où les douleurs articulaires, soit seules, soit accompagnées de douleurs fulgurantes, peuvent précéder, pendant un temps plus ou moins long, la série des symptômes qui caractériseront plus tard cette maladie. Ces douleurs peuvent d'autant mieux donner le change, qu'elles sont multiples et siègent dans plusieurs articulations des membres comme celles dues à la syphilis; mais leur longue durée, leur existence à n'importe quel moment de la journée, et surtout l'ahsence d'accidents primitifs ou secondaires, feront rejeter l'idée de syphilis.

Les douleurs vives, persistantes, localisées dans une ou plusieurs articulations du membre supérieur ou in-

férieur d'un seul côté, sans que ce côté soit paralysé, doivent nous faire penser aux arthropathies prémonitoires des hémiplégies indiquées par M. Lasègue (1).

Les arthropathies survenant chez les hémiplégiques, s'accompagnant bientôt de phénomènes arthritiques, ne doivent pas nous occuper en ce moment; et d'ailleurs, dans ce cas, le diagnostic est généralement facile; il suffît de constater l'hémiplégie, et de se rappeler les troubles trophiques qu'occasionne cette affection.

Une douleur persistante, localisée dans une seule articulation, dans le genou, par exemple, doit éveiller l'idée soit d'une coxalgie, soit de névromes des racines postérieures (cas de Mayo) (2), soit d'anévrysme crural (cas deEverard Home). (3). Je ne signale ces faits que pour mémoire.

Enfin, chez les enfants et les adolescents, l'apparition de douleurs multiples dans les membres, sans aucun désordre anatomique extérieur, fait songer de suite à l'idée d'arthralgies dues à la croissance; mais comme ces douleurs, à cause de leur généralisation, ont une grande ressemblance avec celles dues à la syphilis , elles doivent être mises en parallèle avec celles-ci.

Tant que l'accident primitif n'existe pas, le diagnostic est presque impossible; quand il existe, le doute peut encore persister, car on sait qu'il n'y a rien de plus difficile, dans certains cas, que d'affirmer à quelqu'un qu'il a un chancre infectant. Cependant, la coexistence

(1) Voyez A. Blum. Des arthropathies d'origine Derveuse. Thèse d'agrégation, 1875.

(2) Voir A. Blum. Des arthopathies d'origine nerveuse. Thèse d'agrégation, 1875, p. 102.

(3) Id.

d'une ulcération suspecte et d'arlhralgies multiples survenues presque en même temps que l'ulcération, arthralgies plus fortes la nuit que le jour, et pendant le repos que pendant l'exercice, est un signe presque certain de syphilis constitutionnelle.

Ainsi, comme on le voit, le diagnostic de l'arthralgie syphilitique ne pourra être fait que par exclusion, et encore le plus souvent le médecin sera forcé, avant de poser son jugement, d'attendre l'apparition du chancre infectant , et quelquefois même des accidents secondaires.

Le promstic découle de ce que nous avons dit précédemment. Il est généralement bénin pourvu toutefois qu'on intervienne de bonne heure. — On doit cependant faire une réserve pour les cas où des craquements se produisent, parce qu'ils peuvent persister longtemps, et qu'ils révèlent un état particulier de la synoviale et des cartilages qui prédispose à de nouvelles poussées inflammatoires.

Le traitement consiste dans l'administration du mercure sous toutes ses formes. — On donne généralement le proto-iodure de mercure à la dose de 0 gr. 05 à 0 gr. 06 par jour, ou bien le sublimé corrosif à la dose de 1 à 2 centigrammes et sous forme pilulaire.