IT. — LATÉRO-DÉVIATIONS .D'ORIGINE COMPLEXE

Enfin, dans d’autres cas, d’ailleurs extrèmement nombreux le processus cicatriciel porte à la fois sur un des museles masticateurs (temporal, masséter surtout) et sur les tissus de voisinage. Ce cas est particulièrementfréquent dans les cicatrices fibreuses denses de la région génienne, de la face interne de la joue, avec lésion concomitante du masséter. Dans ces cas, il est évident que le mécanisme de la latéro-déviation est mixte et qu’il est en rapport à la fois avec la lésion musculaire (contracture ou sclérose) et avec la bride cicatricielle, et l’on comprend que dans certains cas, le processus soit extrêmement complexe. Dans la plupart des cas, en effet, les effets de la sclérose musculaire et périmusculaire s’ajoutent : par exemple s’il existe une bride fibreuse au niveau de la région massétérine droite avec contracture hypertonique du masséter droit, les effets de ces deux lésions se superposent pour produire une latéro-déviation homonyme. Mais dans d’autres cas, il est parfaitement possible de voir les lésions produire ou tendre à produire des effets inverses : supposons en effet que dans une lésion qui a lésé dans le sens antéro-

postérieur toute la joue droite, le masséter ait été sctionné complètement. Si cette section musculaire n’est pas réparée chirurgicalement ou spontanément et qu'une bride fibreuse dense de la région génienne s’établisse, la section musculaire tend à donner lieu à une latéro-déviation alterne, tandis que la bride doit amener une latéro-déviation homonyme. C’est l’existence de ces cas complexes qui fait que, dans la pratique, l'apparition des déviations mandibulaires est inconstante et c’est pourquoi le tableau que nous avons donné n’a que la valeur d’un schéma. Nous avons cité d'autres exemples de ces cas à pathogénie com- plexe, en particulier dans les fractures unilatérales’ de l’apophyse coronoïde à leurs différents stades d'évolution ‘et plus encore dans un cas de fracture bilatérale. C’est pour cette raison que, nous l’avons dit, dans cette fracture, l’apparition des déviations mandibulaires est inconstante, comme nous l’avons vérifié personnellement.

Dans d’autres cas encore plusieurs muscles masticateurs sont lésés simultanément, soit du même côté (obs. XVIIT), soit du côté opposé. Il est particulière ment fréquent par exemple d'observer, dans les blessures de la fosse ptérygo-maxillaire des lésions simultanées du ptérygoïdien interne et externe : l’action de ces deux muscles au point de vue dé la production des latéro-déviations étant de sens inverse, la latérodéviation peut ne pas apparaître. Dans d’autres cas, l’un des deux muscles peut être sectionné ou débrait au niveau de ses insertions, alors que l’autre beaucoup moins atteint se contracture (obs. VIII et XX); dans ce cas, leurs effets s ‘ajoutent pour produire une Jatéro-déviation de même sens.

Un cas plus complexe encore est fourni par la

paralvsie masticatrice unilatérale, réalisée par la paralysie d’un trijumau. Dans ce cas en effet, parmi les masticateurs paralysés, le temporal, le masséter, le ptérygoïdien interne produisent üne latéro-déviation alterne, tandis que la paralysie du ptérygoïdien externe amène une latéro-déviation directe. Parmi les abäisséurs, également päralysés (sauf le génio-hyoïdién) la paralysie du digastrique produit une latérodéviation alterne, tandis que celle du mylo-hyoïdien

ehttaîné une déviation directe. Les effets peuvent

donc se contrarier, peut-être s’annuler ; pour notre part, nous n'avons pas observé pareil sÿndrome complet. Testui et Marchand donnent comme typique une latéro-déviation directe. Halbron au contraire une latéro-déviation alterne. Morat et Doyon, expérimentant, au point de vue physiologique sur le lapin, ont observé à la suite de la névrotomie intracranienne unilatérale du trijumeau, une déviation de la ächoire inférieure vers le côté sain. La question n’est done pas entièrement jugée. |

L'analyse pathogénique n’esi donc pas toujours facile, mais elle doit toujours être faite, suivant les données générales que nous avons longuement exposées.

Reste enfin à envisager la pathogénie d’un cas particulier que nous avons décrit à la période terminale des blessures maxillo-faciales et comme séquelles de celles-ci. Nous voulons parler des latéro-déviations totales du maxillaire inférieur que l’on observe dans certaines fractures bien consolidées de la branche horizontale de l’os. Ces déviations paraissent indépendates dé la solution ancienne de continuité de l'os, et c’est à ce titre.que nous avons tenu à les mentionner, leur pathogénie se rapprochant par bien des

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points de celles des déviations que l’on observe à la période d'état des blessures sans fracture du maxillaire. Réal et Gautier qui ont spécialement étudié la pathogénie de cette attitude vicieuse, en font « un trouble dynamique des muscles masticateurs », en rapport avec « l’hypertonicité et l’hyperexcitabilité (1) des muscles du côté fracturé ». Mais ces mêmes auteurs remarquent qu’il existe cependant, un raccourcissement réel, mais léger du squelette ; c’est également ce que nous avons constaté (7 millimètres, obs. XXII). Ajoutons que dans d’autres cas, où le mécanisme du raccourcissement n’est pas sous la dépendance de la perte de substance osseuse, il peut être en rapport avec un léger chevauchement des fragments (obs. XXII). Ils éliminent avec raison les modifications articulaires, inexistantes ou secondaires, mais ils donnent à notre avis une place peut-être un peu trop considérable au facteur aboulique chez le blessé quand ils disent : « le blessé adopte une attitude qu’il corrige d’abord spontanément et qu'il arriverait sans doute à faire disparaître complètement s’il consentait à faire l'effort inverse» (Sicard et Cantaloube). En réalité il s’agit, il faut bien le remarquer, de déviations absolument semblables à celles que l’on observe à la période de début, de non-consolidation de ces fractures de la branche horizontale, où le grand fragment se porte du côté fracturé (latéro-déviation du côté lésé) et où le petit fragment postérieur se porte en avant, vers le foyer de fracture, soit qu’il y

1. Il y a lieu de faire quelques réserves si les auteurs entendent parler ici de l’hyperexcitabilité électrique ; en effet dans les contractures organiques, les réactions organiques sont diminuées, ebglans les contractures fonctionnelles, elles sont essentiellement variables, modifiées ou non, en plus ou en moins.

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ait légère perte de substance, ou léger chevauchement. Or, comme le remarquent si bien Réal et Gauthier, il s'agit là de fractures mal ou insuffisamment surveillées au point de vue orthognatique. Nous pensons donc que la consolidation se fait dans l’attitude vicieuse indiquée, attitude qui peut être normale considérée pour le maxillaire inférieur isolément, mais qui est défectueuse par rapport au maxillaire supérieur, ce qui au point de vue prophylactique et thérapeutique revêt une grosse importance. Or, nous ne pensons pas que dans ces cas, la volonté seule soit suffisante à corriger les déviations, -avani la période de consolitation, chaque fragment suivant le sort que lui assignent les muscles qui s’insèrent sur lui, et après la consolidation, l’attitude vicieuse étant évidemment fixée, l’action de la volonté est encore plus inefficace, comme le montre d’ailleurs la clinique. ,

Pour conclure, nous dirons que s’il s’agit ici d'un trouble dans le dynamisme des muscles masticateurs, il nous paraît surtout sous la dépendance du déplacement primitif des fragments qui se consolident, par défaut de surveillance orthognatique, en attitude vicieuse par rapport au maxillaire supérieur, en bonne attitude par rapport au maxillaire inférieur, ce qui détermine les troubles graves de l’articulé dentaire que l’on observe dans ces cas (1).

1. À noter en effet que la déviation existe ici même dans l’occlusion et non pas seulement dans l’ouverture buccale.