CONCLUSIONS

I. — Les déviations-du maxillaire inférieur et spécialement les latéro-déviations sont d’une fréquence extrême au cours des traumatismes maxillo-faciaux et constituent en général un excellent signe des fraclures de la mandibule, en particulier des fractures latérales de l’os. Cependant, ces latéro-déviations, dans certains cas, ne sont pas en rapport avec une solution de continuité ou une luxation de l’arc mandibulaire : ce sont ces faits qui sont envisagés ici.

IT. — Ces latéro-déviations mandibulaires, indépendantes des fractures ou des luxations de l’os, peuvent être constatées à toutes les périodes des blessures temporo-maxillo-cervico-faciales et sont à envisager à la période initiale, à la période d'état et à la période terminale.

Elles constituent surtout un symptôme de la période d’état. Parfois très apparentes (latéro-déviations dans l’occlusion avec modification de l’articulé dentaire), elles demandent souvent à être recherchées (latéro-déviation dans l’ouverture : bouche du chantre de village). Elles s’accompagnent souvent de mésio ou de distodéviation et se font soit vers le côté sain (latéro-déviations alternes ou croisées), soit vers le côté lésé, le plus habituellement (Zatéro-déviations homonymes ou directes). La constriction des mi-

choires est un symptôme concomitant souvent

observé

À la période terminale, ces latéro-déviations dans les fractures consolidées de là branche horizontale; conslituent une séquelle qui répond à un cas particulier.

: FIL. — Ces latéro-déviations mandibulaires sont en rapport avec des troubles fonctionnels dans la statique et surtout le dynamisme mandibulaire, qui sont eux-mèmes sous la dépendance soit de lésions ou de troubles des muscles moteurs de la mandibule où de leur rameaux d’innervation, soit de processus seléro-cicatriciel dans le territoire cervico-facial.

Les latéro-déviations d’origine musculaire sont les plus intéressantes à étudier : parmi elles, les déviations en rapport avec des troubles des muscles masticateurs sont les plus fréquentes. Le masséter et le temporal, muscles superficiels, sont le plus souvent intéressés : ils peuvent agir soit par défaut (latérodéviation alterne) soit par excès (latéro-déviation homonyme). Leur physiologie normale explique le sens de ces déviations. Les lésions observées sont soit la section musculaire, soit sa paralysie (lésion du ou des rameaux d’innervation), soit au contraire la contracture hypermyotonique, d’origine organique ou fonctionnelle. Au niveau du temporal, le mécanisme des déviations dans les fractures de l’apophyse coronoïde représente un cas spécial à envisager. Le ptér'"goïdien interne, moins souvent atteint, donne lieu à des phénomènes analogues.

A cause de sa physiologie spéciale, le ptéry goidien externe paralysé laisse entraîner la mandibule du côté lésé par son congénère sain (latéro-déviation homonyme). La contracture du ptérygoïdien externe donne lieu à un tableau clinique spécial avec latérodéviation alterne, propulsion et constrietion rebelles,

Dre ae

tous ces faits étant expliqués par l'étude de la ‘physiologie normale et pathologique du muscle.

La paralysie masticatrice unilatérale (trijumeau, nerf maxillaire inférieur) constitue un cas particulier à latéro-déviation de sens discuté.

Au niveau du groupe des abaisseurs, les DH mènes sont analogues, le mylo-hyoïdien provoquant une latéro-déviation de même sens que le ptérygoidien externe, mais ces déviations sont exceptionnelles au cours des lésions des muscles de ce groupe.

Les latéro-déviations peuvent être aussi en rapport avec un processus scléro-cicatriciel (latéro-déviation homonyme); ce processus se combine souvent aux troubles musculaires.

Enfin il existe des cas, où la pathogénie est d’analyse complexe mais toujours en rapport avec les différents éléments envisagés (fractures consolidées de la branche horizontale, etc.).

IV. — Le diagnostic repose sur les symptômes observés. IL doit éliminer la paralysie faciale, mais reste particulièrement diffcile avec les fractures de

la branche montante haut situées. Aucun symptôme

n’est absolument pathognomonique, seule l’analyse minutieuse des faits peut permettre de résoudre le problème ; mais La radiographie apporte une solution décisive, dans les cas douteux : elle doit toujours être pratiquée.

Le diagnostic est à faire aussi avec les luxations ou les subluxations unilatérales, en particulier la luxation unilatérale récidivante chronique, il peut habituellement être élucidé.

Enfin le problème diagnostique doit envisager spécialement le point de vue étiologique et l’on, doit préciser le siège et la nature de la lésion causale :

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tous les moyens d'investigation doivent être employés dans ce but (examen clinique complet, radio- graphie, réactions électriques).

V. — Le pronostic est variable avec le degré de la lätéro-déviation et l’intensité de la constriction concomitante, si elle existe. Les latéro-déviations existant dès l’occlusion ou celles qui sont en rapport avec une paralysie masticatrice unilatérale sont les plus graves.

VI. — Le traitement des latéro-déviations à la période de début des blessures temporo-maxillofaciales doit être surtout prophylactique : suture des masticateurs sectionnés, extraction des projectiles constituant une épine irritative — opposition au processus scléro-cicatriciel (suture primo-secondaire) — traitement mécanothérapique.

Lorsque la déviation est constituée, en dehors du iraitement de la constriction des mâchoires souvent associée, le stomatologiste dispose de moyens orthognaliques, qui doivent d’abord être utilisés, et du traitement mixte chirurgico-pathétique.

Trois méthodes orthognatiques ont été proposées : la mise en bouche bloquée, les attelles avec guides à ailettes ou à glissières, la bielle intermaxillaire. Ce dernier procédé avec ses dispositifs divers (bielle simple, passive ou active, bielle à manivelle, bielle propulsive ou rétropulsive, avec ou sans butoir) constitue le procédé de choix et permet à la fois la réduction progressive et la contention, cette dernière pouvant également être assurée par les guidesattelles.

En cas d'échec, lorsque la contracture des masticateurs est en jeu, {a désinserlion de ces muscles ou leur section peut être indiquée, avec application ulté-

rieure d'appareil de contention (opération de Kocher. Le Dentu, section du temporal, du ptérygoïdien externe). Dans les cas de cicatrices fibreuses, ablation étendue de ces cicatrices, avec autoplasties.

: Dans tous les cas, le traitement est souvent de - longue durée et l’on doit surtout s’efforcer de prévenir l'apparition des latéro-déviations mandibulaires ou tout au moins de les traiter précocement.

Vu : le Président de la thèse, LEJARS 11} Vu : le Doyen,

H. ROGER Vu et permis d'imprimer Le Recteur de l'Académie, L