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ment du travail, sous les efforts d'expulsion, et, par * suite ils exigent une prompte intervention pour hâter la marche de l'accouchement et de la délivrance.

Lorsqu'il existe un rétrécissement mitral, le nombre des grossesses qui se passent normalement et sans accident est élevé : pour huit femmes, ayant présenté vingt grossesses, nous en avons vu douze normales; ce qui fait les trois cinquièmes ; la moyenne des grossesses pour chaque femme a été de 2/5. En revanche huit ont été mauvaises : sur ces huit mauvaises, quatre fois des accidents se sont produits au cours de la grossesse, accidents consistant surtout en troubles pulmonaires et ayant nécessité deux fois l'application de forceps pour accélérer le travail et une autre fois l'avortement ; trois fois la grossesse a été interrompue par un accouchement prématuré et une autre fois l'accouchement ayant été normal la fenime a succombé douze jours après à une atteinte d'asystolie ayant débutée à la fin de la grossesse; la mortalité a donc été de 12,5 0/0, tandis qu'il y a eu 40 0/0 de grossesses mauvaises, troublées par des accidents cardio-pulmonaires et 20 0/0 d'avortements ou d’accouchements prématurés.

Dans l'insuffisance avec rétrécissement mitral le pronostic de la grossesse tient aux deux lésions à la fois : mais la sténose rendra le pronostic plus grave à cause des accidents pulmonaires qu’elle provoque. Sur huit femmes ayant eu trente grossesses, nous en trouvons quinze de normales, c’est-à-dire un peu plus des deux cinquièmes ; la moyenne des grossesses pour chaque femme étant de 3,75. Mais quinze ont été mauvaises, ce qui fait 50 0/0. La grossesse aura été interrompue six

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fois par des avortements ou accouchements prématurés, ce qui donne une proportion de 20 0/0. La maladie du cœur aggravée par la grossesse a suivi dans un cas son Cours jusqu'à l’asystolie et a nécessité l'accouchement artificiel au sixième mois, suivi deux jours après de la mort de la femme (observation XXVIIT) ; la mortalité a donc été de 12,5 0/0.

Nous avons dit qu’en général l'insuffisance aortique restant pendant de longues années une lésion bien compensée, on ne rencontrait que rarement des troubles au cours de la grossesse ; mais cependant l'avortement et l'accouchement prématuré sont assez fréquents. Sur trois femmes qui ont eu huit grossesses, soit une moyenne de 2,66 pour chacune, nous notons quatre accouchements normaux, soit les deux cinquièmes environ; deux avortements et deux accouchements prématurés, ce qui fait 50 0/0 de grossesses interrompues.

Quant au rétrécissement aortique, les six femmes atteintes de cette maladie eurent vingt-huit grossesses, soit une proportion de 4,6. Sur ces vingt-huit grossesses, vingt-trois furent menées à terme sans aucun trouble, soit les quatre cinquièmes. Quatre furent mauvaises en donnant naissance à de l'oppression et à de lœdème des membres inférieurs ; sur ces quatre, trois se terminèrent par l'avortement, soit 10,62 0/0 et une par la mort de la femme qui deux jours aprés la délivrance fut prise d’oppression par congestion et œdème pulmonaire (observation XXXVI); la mortalité a donc été de 16,6 0/0.

Nous ne possédons qu’un cas de rétrécissement aor-

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tique avec insuffisance aortique. Cette femme eut quatre grossesses marquées toutes par des phénomènes d'oppression : deux d’entre elles furent menées à terme et les deux autres furent interrompues par un accouchement prématuré, soit une moyenne de 50 0/0. Le manque d'observations ne nous permet pas d'en tirer un pronostic suffisamment sérieux pour en conclure à la plus ou moins grande gravité de la lésion.

Le rétrécissement pulmonaire nous donne pour deux femmes neuf grossesses heureuses et une troublée par des hémoptysies ; la remarque que nous avons faite précédemment s'applique également ici.

Le pronostic est beaucoup plus grave pour les endocardites. Sur deux femmes ayant eu quatre grossesses, l’une est morte cinq jours après la basiotripsie, qu'avait nécessitée une crise d’asystolie durant depuis plusieurs Jours (observation XLIIT); soit une mortalité de 50 0/0 ; l’autre a présenté deux grossesses normales, menées à terme et une troisième troublée jusqu’à la fin de la délivrance par une crise d’asystolie.

Nous sommes bien loin des statistiques publiées par Péter, Marty, Porak, etc, mais dans le cours de notre travail nous n'avons eu en vue que les cas observés à la Maternité de Nancy ; peut-être des cas de lésions cardiaques ont pu échapper, aucun phénomène n'ayant amené à les déceler au cours de la grossesse ou du travail ; nous n'avons voulu juger que les faits sans nous occuper de ce qui avait été fait ailleurs; sur 10.513 observations recueillies en vingt années dans le service de M. le professeur Herrgott, nous n’en trouvons que quarante-quatre de femmes atteintes de cardiopathie ;

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ces femmes ont présenté cent quarante-huit grossesses. Sur ces quarante-quatre femmes, seize ont toléré leur cardiopathie ; aucun trouble n’a assombri quatre-vingts grossesses et celles-ci n’ont été interrompues que vingtcinq fois, soit 9,52 0/0. Quant à la mortalité elle fut de 9,08 0/0, quatre femmes ayant succombhées.

Ï ne convient donc pas de faire de la loi de Péter une loi exclusive; de notre court travail il ressort en effet que les femmes enceintes supportent le plus souvent leur cardiopathie.

En résumé la santé de la mère et souvent le produit de conception sont compromis par les affections cardiaques ; les lésions mitrales et en particulier l'insuffisance donnent lieu à des accidents plus graves que les lésions aortiques.

Le pronostic variera suivant la nature de la lésion et son étendue : « Au début d’une grossesse, disent Vaquez « et Millet, il est toujours difficile de savoir si la lésion « cardiaque donnera lieu ou non à des complications « inquiétantes. Elles seront probables si l'affection du « cœur est complexe, si elle a déjà produit des troubles « persistants et répétés, improbables s'il s'agit d’une « lésion aortique unique, ou simplement d’une insuffi- « sance mitrale non compliquée (chose rare) et n'ayant « été jusque-là l'occasion d'aucun trouble appréciable. « Lorsqu'il s’agit de rétrécissement mitral pur, toute « conclusion à cet égard est incertaine, mais on devra « concevoir de grandes inquiétudes si les signes d’aus- « cultation indiquent un rétrécissement très serré. Ce « diagnostic est délicat, il n’est pas impossible. »

Les troubles graves apparaissent surtout au moment

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du travail, sous l'influence des efforts que fait la femme pour expulser, surtout s’il y a excès de volume du fœtus ou résistance des parties molles ; c’est pourquoi il est de tout intérêt dans ce cas de terminer le travail le plus rapidement possible, de façon à empêcher les troubles circulatoires.

Presque toujours la délivrance arrêtera les accidents chez la femme, qui était en imminence d’asystolie et c'est un contraste frappant de voir le calme renaître alors que le tableau était si effrayant au moment du travail. :

De toute façon pour un cas donné les éléments du pronostic sont les suivants : la compensation de la lésion, c'est-à-dire qu'antérieurement à l’état de grossesse ou même qu’au cours de celle-ci la lésion cardiaque ne se soit manifestée d’aucune manière : vertiges, hémorrhagies, hémoptysies, céphalée, œdéme, congestion ; puis la constitution, la conformation de la femme ; qu’il n'y ait pas de malformations du bassin, ce qui entrave et prolonge le travail; puis l'absence d'albuminurie et une quantité toujours convenable d'urine, ce qui montre que les reins fonctionnent toujours bien et ne sont pas congestionnés; et enfin les soins dont la femme pourra entourer sa grossesse : repos et hygiène. Donc les troubles seront d'autant plus rares que la lésion cardiaque est bien compensée, que la femme sera bien conformée, qu’elle urinera toujours normalement et n'aura pas d’albumine et qu'elle aura pu prendre des précautions durant toute sa grossesse.

Ceci nous amène à étudier la question du mariage chez les cardiaques.