CHAPITRE IV

Interprétation de Ia Cuti-

réaction et ses causes d'erreur

Il semble que tout ait été dit sur la valeur pratique de Ia cutiréaction et qu'il n’y ait plus rien à glaner dans cette étude.

On s’ertend pour accorder à la réaction de Von Pirquet une grande valeur diagnostique chez le nourrisson et pour lui dénier toute valeur chez l'adulte.

Un certain nombre de phtisiologues, en particulier, Jousset (59), Léon Bernard (6), Bezançon (7), continuent à lui accorder une valeur dans la détermination du pronostic.

Au point de vue doctrinal, l'allergie tuberculinique est considérée par la plupart des phtisiologues, comme un témoin de l’immunité antituberculeuse conférée par une première infection bacillaire.

Au cours de ces dernières années, le dogme de l’allergie considérée comme une réaction d’immunité a cependant subi quelques assauts ; dans une communication faite le 12 décembre 1923 à la séance solennelle de la Société de pathologie comparée et reprise dans le Paris Médical du 9 février 1924, Bezançon et Philibert (12), ont soumis à la critique la conception classique de lallergie et montré ce qu'il y avait de singulier dans cette modalité réactionnelle qui se voit aussi bien dans des tuberculoses anatomiques n’ayant aucune évolution clinique qu’au cours de la phtisie confirmée (10).

L’allergie tuberculinique leur a paru devoir être considérée moins comme une réaction d’immunité que comme une réaction d'infection. Traduisant l’état tuberculeux, implicitement elle reflèterait, par suite, la caractéristique même de cet état qui est la résistance à la réinfection tuberculeuse expérimentale, résistance d’ailleurs d’un caractère bien spécial, puisqu'elle ne se manifeste que contre des infections hétéregènes sans avoir aucune influence sur l'infection tuberculeuse

originelle qui va se poursuivre implacablement et aboutir à lAMOrEUIL).

Partant de cette notion que la réaction allergique ne peut être considérée comme une réaction d’immunité, Bezançon et Philibert ne lui reconnaissent pas de valeur pronostique ou du moins considérant que si la disparition de la cuti est l'indice de formes graves, cela tient non à la défaillance de l’immunité mais à l’état cachectique du malade (13).

Auberxtin (2), de Bordeaux, dans un travail trés documenté et très intéressant, du service Leuret, arrive à des conclusions de même style.

Le problème de l’allergie est donc remis en discussion. La réaction d’allergie étant, avant tout, une réaction d'infection

tuberculeuse (20). On a pensé qu’il y aurait intérêt à en reprendre l'étude dans cet esprit et à rechercher si, comme on l'écrit volontiers, la constatation d’une cuti-réaction est sans valeur chez l'adulte.

Il était intéressant de rechercher s’il était bien exact que la cuti positive fût aussi fréquente qu’on l’a dit chez les adultes des villes : 97 % dans la statistique de Calmette (22) à Lille.

Pour cette étude quel critérium doit-on adopter ? On s’est surtout préoccupé jusqu'ici de noter le plus ou moins d’étendue de la réaction locale, l'importance de l’infiltration. On a cherché si en variant le taux de la dilution de tuberculine on ne pouvait pas mesurer le degré de la réaction. Les travaux de Bezancon (revenant à la notion fondamentale de Von Pirquet sur ia vaccine), montrent que la réaction chez les anciens vaccinés est plus précoce que chez ceux qui ne l’ont pas été.

D'autre part, il a été démontré, à propos du phénomène de Koch (qui a tant de parenté avec les réactions à la tuberculine), que ce qui importe le plus ce sont les questions de temps et de dose pour l'obtention du phiénomène. Ces deux remarques nous ont incité à reprendre l'étude de la cuti-réaction.

Il ne faut pas se contenter, en effet, de noter si la réaction est positive ou négative, faible ou forte, comme on le fait d'habitude, mais considérer que la réaction locale à la tuberculine constitue une véritable petite lésion locale évolutive qu'il importe d'étudier comme on le fait pour un erysipele ou un phlegmon, d'en noter la date d'apparition, les caractères physiques l'étendue la durée et les séquelles.

Certains malades frappent par la rapidité d'apparition de leur cutiréaction qui s'établit en quelques heures d’autres par

le retard de celle-ci. Entre eux se placent des cutis de délai d'apparition moyen. Le maximum de la réaction apparait aussi à des intervalles divers. Les cutis précoces sont chez certains de très belles cutiréactions chez d’autres l'intensité n’est pas parallèle à la précocité.

Les cutiréactions ont été classées en cutis précoces, apparaissant à la 5° heure, en cutis moyennes apparaissant en 24 heures, en cutis tardives apparaissant en 48 heures, parfois davantage. Nous avons pu individualiser aussi des cutis à maximum précoce (24 heures), le début coincidant presque avec lui. Nous avons cherché à établir un rapport entre cette précocité et l’existence d’une lésion tuberculeuse active. Dans ce but, à côté des moyens cliniques, nous avons utilisé la radioscopie ou la radiographie, la réaction de fixation à l’antigène tuberculeux, la recherche hématologique.

Il fallait, d'autre part, se demander si les variantes observées dans les réactions tenaient bien à l’état même de tuberculose ; où si elles ne devaient pas être rattachées à un état de sensibilité particulière de la peau du sujet ou à un état de sensibilité générale anaphylactique aux substances protéiniques.

On sait que cette question a été l’objet de plusieurs travaux que nous rapportons dans ce travail.

Pour nous rendre compte de l’importance du facteur cutané ou sensibilité anaphylactique, nous avons presque toujours associé à la réaction à la tuberculine une réaction témoin à la glvcérine, une au sérum de cheval.

LES RÉACTIONS TUBERCULINIQUES.="Elles "aussi ont un intérêt capital, tant qu'il s’agit de collectivité de jeunes adultes, d'adolescents, d'enfants. Elles peuvent être de trois ordres

a) La cuti-réaction : c’est la plus ancienne en date, c’est — à notre avis — la plus économique, la plus simple, la plus pratique. Voilà pourquoi nous lui conservons toute notre faveur. I nous semble qu’il est parfaitement inutile de la compliquer de facon livresque avec des témoins variés : une seule scarification au travers d’une goutte de tuberculine déposée sur la peau, sans antiseptie préalable de celle-ci, nous a toujours suffi. Mais la cuti connait une telle vogue que des reproches multiples lui sont adressés : il serait plus juste de les opposer aux conditions défectueuses de sa pratique :

1° — Des mains inexpérimentées, font de longues incisions de plus d’un centimètre et ouvrent une voie de pénétration importante à la tuberculine. S’il s’agit d’un sujet fortement allergique, la réaction est phlycténulaire, escharrotique et une réaction focale et des signes généraux suivent cette cuii ; nous en reparlerons, Ceci d'autant plus que si un second et parfois un troisième trait ont été pratiqués pour les fameux témoins et si le sujet en remettant sa chemise les a enduits de tuberculine, on assiste a de magnifiques « tuberculinek tests > parfois fort intempestifs.

2° — La cuti-réaction doit être vérifiée d’une façon correcte avant d'affirmer qu’elle est négative : une lecture à quarante-huit heures est insuffisante : trois, quatre jours sont souvent nécessaires pour lire une cuti positive. Toutes les cuti négatives à trois ou quatre jours devraient être révisées une semaine après la date de l’épreuve.

3° — Il y a des défaillances de la cuti : de temps à autre son apparition retarde nettement, de façon appréciable, sur le début de la primo-infection. Il existe un seuil d'apparition de la réaction tuberculinique assez variable, suivant sans doute le terrain et la dose de bacilles. La sensibilité de la cutiréaction n’est pas absolue — nous le verrons plus loin. Dans des cas particuliers, elle peut s’obstiner à demeurer négative bien que soit réalisée la contamination tuberculeuse. Il existe également les éclipses iñnexplicables de la positivité de la cutiréaction.

Tout ceci est vrai, réel et connu d’ailleurs, depuis peu de temps. Mais il s’agit de cas d'exception ! — et c’est une erreur que de faire le procès de la cuti-réaction dans le domaine pratique en raison de ces arguments théoriques, quelle que soit leur valeur, C’est une erreur, parce qu’on ne doit jamais bâtir les diagnostics en médecine systématique sur Ja seule constatation d’une cuti positive ou négative.

b) La percuti-réaction — ou mieux, le timbre tuberculinique de Kfouri. — Cette méthode n’est pas plus sensible que la précédente. Elle nous parait plus compliquée à pratiquer, et surtout elle revient relativement assez cher. Elle est prônée par certains qui en sont enchantés.

D’autre part, elle peut entraîner à certaines erreurs d’interprétation. H. Vollmer (102) signale que les sujets sensibles aux pas au niveau du timbre. Les personnes à transpiration excessive peuvent avoir une réaction analogue à celle de la tuber-

culine. Il en est de même pour les personnes sensibles au milieu de culture de la tuberculine. Les fausses réactions étant plus précoces que les vraies (maximum après 48 heures, qui s’atténuent en deux ou trois jours après l'enlèvement du timbre), contrastent avec ces dernières, qui augmentent après l'enlèvement du timbre. Si on fait une première lecture quatre jours et une deuxième six jours après l’enlèvement du timbre, on évite ces erreurs.

c) L'intradermo-réaction. — La il faut tout de même redire qu'il s’agit d’une médecine de masse, d’une médecine systématique de tri. On voit malaisément pratiquer à cent ou centcinquante sujets, rapidement l’intradermo-réaction. Il faut là du matériel, du personnel bien entraîné. Cela n’est pas pratique pour les grosses collectivités. Certes, l’intradermo-réaction au 1/1000° ou au 1/1009° donne une sécurité très grande dans l’apparition des réactions tuberculiniques. Hauduroy P. (53), estime que la cuti ne donne de réponse positive que dans 50 % des cas allergiques, au cours d’une prospection sur six cents enfants de onze à quinze ans. Ce chiffre nous parait extraordinairement bas par rapport à ce qui peut être observé en clinique. L’intradermo ne sera pas acceptée si facilement par la masse, parce qu'il s’agit d’une piqûre. encore une piqûre supplémentaire ! à rééditer une ou deux fois chaque année.

Nous ne parlerons pas de la recherche de la vitesse de sédimentation des hématies, ou d’autres méthodes qui ne trouvent pas leur place dans le cadre des examens systématiques, mais dans celui des examens complémentaires ultérieurs.

MANIÈRE D'INTERPRÉTER LES RESULTATS EUn des avantages qui ont valu à la cuti-réaction son succès clinique, est la grande simplicité de sa technique. Celle de Von Pirquet, est indiquée dans son premier mémoire : après asepsie sommaire de la région deltoidienne il déposait une goutte de tuberculine A. T. K., puis, à l’aide d’une lancette pratiquait deux scarifications superficielles atteignant le derme sans le dépasser. Pour permettre la comparaison il pratiquait une scarification témoin sans tuberculine.

Des modifications ont été apportées à cette technique : on se sert généralement d’un vaccinostyle comme pour la vaccination jentérienne. Jousset (59) recommande de faire une incision superficielle de 3 millimètres. L’incision, à peine visible, ne deit pas saigner avant d'être humectée de tuberculine. On dépose une trace de tuberculine et on la fait pénétrer par

un léger grattage, mais il faut se garder de faire des scarifications véritables. Quand on dépose la tuberculine sur l’incision, assez fréquemment une incision absolument sèche se met à saigner fortement, ce qui témoigne des propriétés ectasiantes de ce produit. On laisse à l’air cinq minutes avant de rabattre le revêtement.

La plupart des auteurs pratiquent d’abord la scarification puis déposent la goutte de tuberculine.

Nous déposons d’abord la goutte de tuberculine, puis nous pratiquons lincision du tégument à l’intérieur de la goutte. Elle peut et doit être extrêmement légère, comme la strie que tracerait la pointe de la plume sur le papier. La tuberculine déposée auparavant, y pénètre d’elle-même sans grattage et l’on y voit beaucoup mieux que sur le tégument nu la strie qu’on y pratique. On peut du reste, entre deux doigts appliqués à distance, étirer la peau pour favoriser cette pénétration. La petite incision est assez légère pour que l'influence ectasiante de la tuberculine s’y manifeste à peine et qu’on y devine plutôt qu’on ne la voit l’'hémorragie qui n'existe pour ainsi dire pas, et nous pouvons dire que cette légèreté du trait ne donne jamais au niveau de la scarification témoin de réaction mécanique véritable. Aussi, après un nombre suffisant d’expériences, avons-nous cru pouvoir supprimer le témoin mécanique.

Nous avons employé comme la plupart des expérimentateurs, la tuberculine brute de lInstitut Pasteur, qui n’est qu'une modification avantageuse de la vieille tuberculine de Koch et dont un à trois dixièmes de centimètre cube tue, en six à vingt-quatre heures, le cobaye infecté depuis quatre semaines par l'injection sous-cutanée d’un centigramme de culture de bacille tuberculeux.

Elle contient toutes les substances du bacille de Koch, solubles dans l’eau et la glycérine. C’est en réalité un extrait de corps bacillaires en renfermant peut-être des débris.

PECLURE' DES RÉSULTATS. — NECESSITÉ DE DIVERS TÉMOINS. — La plupart des auteurs considèrent que le résultat de la cuti-réaction doit s’apprécier non pas vingtquatre mais quarante-huit heures après l'opération, durée nécessaire pour avoir une euti nette et bien développée.

On trouve partout décrites les modalités de la cuti au point de vue forme et intensité : macule, papule, papulovésicule, papulonécrotique. Il est admis que la macule n’est pas la réaction franche, seule la papule, l’infiltration du tégument

doit compter bien plus que sa coloration et la cuti devrait s’apprécier au toucher et à la vue. On devra s'enquérir si le sujet a ressenti du prurit « indice d'une bonne réactivité ».

La cuti-réaction positive peut prendre des aspects particuliers chez certains malades, en raison de l’état de leur peau ou de leur état général. Dans l’érythème noueux, elle prendrait l'aspect des nouures. Carnot P. (24 , dans un cas semblable, a pratiqué deux euti-réactions simultanées, une dans la région atteinte, l’autre en région saine ; dans la première la cuti prit l’aspect noueux, dans l’autre un aspect banal. On a cité la réaction pemphigoïde dans le pemphigus, la réaction herpétiforme ou zoniforme dans les états correspondants, la réaction urticarienne chez les prédisposés à lurticaire, la réaction psoriasiforme chez les psoriasiques ; la réaction est livide, violacée chez les cachectiques, la réaction pâle chez les anémiques. Tous ces aspects sont trés rares.

La plupart des auteurs ont rangé les aspects de la cutiréaction en trois classes :

Numéro 1 ou + 1 ou + : macule où maculopapule de petites dimensions.

Numéro 2 ou + 2 ou F+ : cuti formée par une papule assez large et bien infiltrée, entourée ou non d’une petite bordure d’érythème. à

Numéro 3 ou + 3 out + + : cuti en cocarde, c’est-à-dire forte papule, parfois vésiculeuse, entourée d’un large halo rosé. Ici la papule est très large, les vésicules peuvent devenir pustuleuses.

Quand, en 1912, on étudia, au point de vue de sa valeur pronostique, la cuti-réaction à la Société de la tuberculose, on ne parla guère que de l'intensité de celle-ci. Lors de la communication de Léon Bernard (6) (séance du 11 janvier), Bezançcon pose la question du délai d'apparition. Mais les auteurs avaient remarqué simplement que plus la réaction est intense, plus elle est précoce, et ce fut tout sur ce sujet.

La thèse de Patte (1919), inspirée par Jousset, mentionne bien quelques réactions précoces et fugaces comme quelques réactions tardives mais sans s’y attacher, et comme les autres auteurs, pose en règle de n’examiner les cutis qu'après quarante-huit heures. Les cutis ont du reste été observées dans un sanatorium, uniquement chez les tuberculeux.

Marfan (79), étudiant la cuti-réaction chez l'enfant, distinguait : 1° une forme moyenne ; 2° une cuti très forte géné-

ralement précoce ; 3° une cuti faible, soit douteuse, qu’il faut recommencer, soit tardive et d'aspect cachectique et enfin des cutis tardives. Il nous a semblé après l'opinion géntrale que nous donnait notre statistique, que les délais d'apparition que Marfan affecte à sa cuti moyenne, sont relativement précoces. Mais cette constatation de faits n’est qu'apparente.

C’est quelles ont été étudiées surtout chez le nourrisson et le jeune enfant, et qu’outre la sensibilité de la peau chez ceux-ci, leur cuti témoigne d’une lésion en évolution, point d’un grand intérêt comme nous aurons l’occasion de le revoir.

Une question importante était de se demander s'il valait mieux utiliser l’intradermo-réaction ou la cuti-réaction pour étudier l’allergie. De toutes les réactions à la tuberculine, elles sont les seules qui se pratiquent encore et se disputent les faveurs.

Les partisans de l’intradermo font valoir : 1° le dosage exact de la tuberculine qui permet de comparer les réactions successives sur le même sujet ; 2° sa plus grande sensibilité Kurt Mever (67), elle est positive avant la cuti, elle reparaît plus vite après les maladies empêchantes. En réalité, si au point de vue thérapeutique l'intérêt du dosage est réel, il n'existe pas au point de vue diagnostic ; il ne faut pas lui croire une sensibilité supérieure. Macé de Lépinay (Soc. Med. 1909) a montré que sur cent-cinquante malades, il y avait eu cent quarante-trois cas, c’est-à-dire 96 % concordants, les sept autres étaient des intradermos faibles contre des cutis négatives. Kurt Meyer (57), sur six cents enfants, ne voit qu’une supériorité de 5 % à l’intradermo. Marfan, sur 129 cas, n’a vu une supériorité à l’intradermo que dans 1,5 %.

Cette bien légère supériorité semble être compensée par la complication de technique, la difficulté de conservation des tuberculines diluées, l'existence possible de réaction générale, déniée, il est vrai, par Mantoux, et parfois de douleur locale.

S'il existait du reste une différence de sensibilité, ce serait un point à débattre que de savoir s’il est bon d'utiliser en clinique des réactions trop sensibles.

L'évolution de la réaction semble avoir été mieux étudiée que le délai d'apparition. La durée moyenne admise en général est de cinq à six jours. Il reste une macule rosée, ayant parfois un aspect d’épiderme jeune et s’accompagnant d’une desquamation.

On considère en général qu’une cuti-réaction très précoce et ne durant que quelques heures n’est pas une réaction spéci-

fique mais une fausse réaction tenant à la sensibilité générale du tégument. Cependant L. Bernard (6), chez les tuberculeux de son service, avait noté dans ses communications de 1912 des cutis retardées dans leur apparition et ne persistant que trois ou quatre jours.

Ces malades, dit-il étaient tous des tuberculeux avérés, d'état général très précaire. Dans d’autres cas la cuti avait disparu avant quarante-huit heures apres avoir été extrêmement légère. Il s'agissait de malades tuberculeux en très maurais état dont certains sont morts rapidement.

Il a été admis que les cutis qui laissent une marque prolongée se voient souvent chez des sujets cachectiques, elles présentent alors une teinte ecchymotique, viclacée, livide qui dure deux à trois semaines et davantage.

Certains auteurs français et étrangers ont insisté sur certaines causes d'erreur pouvant troubler la lecture des résultats (Kurt Meyer) (67). On a pu incriminer l'intensité de la scarification, origine de fausses réactions qui apparaîtraient du reste au témoin mécanique. Nous avons vu que nous l’évitions. On a incriminé aussi la quantité de tuberculine déposée. Trop faible, elle atténuerait la réaction, trop abondante et trop étalée, cile peut donner une réaction étalée par suite de lextrême susceptibilité de certains sujets qui réagissent au simple contact de la tuberculine sans scarification.

Cette sensibilité locale de la peau qu’on peut faire valoir pour les femmes, les enfants, les sujets jeunes de même que la possibilité d’une sensibilité générale anaphylactique aux protéines doit amener, comme le considère Bezançon, à substitüuer au simple témoin mécanique, inutile quand la technique est satisfaisante, deux témoins beaucoup plus intéressants, le sérum de cheval d’une part, la glycérine d’autre part.

Si le premier peut mesurer la sensibilité aux protéines, le second formé d'une substance qui entre dans la composition de 12 tuberculine, nous a semblé, dans la majorité des cas, plus inportant. La fréquence de la réaction à la glycérine nous a montré tout l'intérêt que présentait un tel témoin. Elle n’est pas rare dans les réactions intenses, voire dans les réactions moyennes, elle est plus fréquente chez la femme, elle est toujours au-dessous de la réaction à la tuberculine, elle est transitoire, disparaissant en un jour, ou parfois deux, ce qui est

en rapport avec le témoignage de la sensibilité cutanée générale.

La sensibilité au sérum de cheval est bien plus rare. Parfois, immédiatement après l'opération, on note comme au niveau de la glycérine ou de la tuberculine, une inince boursouflure aïilongée bordant la scarification. Le phénomène est tout à fait passager. Deux fois nous avons observé des cutis au sérum de cheval vraiment positives. Le premier cas concernait une femme atteinte de cirrhose avec ascite qui, après de multiples ponctions avait fistulisé l’une de celle-ci, Elle résorbaäit des albumines au niveau de cette fistule, ce qui expliquait sa sensibilisation. L’autre cas concernait un jeune homme dont le rhumatisme articulaire aigü franc avait été traité par des injections de peptone.

Il faut donc défalquer de l'intensité que présente la cuti à la tuberculine, celle des témoins à la glycérine et au sérum de cheval. Si nous avons une cuti + 3 à la tuberculine et une cuti + 1 à la glycérine, il est logique de conclure que la valeur spécifique de la première est + 2.

Au sujet des témoins, une bonne précaution est d'établir ceux-ci sur le bras opposé à celui de la cuti à la tuberculine, car des traces de celle-ci, par suite de la négligence des malades, peuvent arriver aux deux autres scarifications et fausser les résultats.

Certains auteurs ont étudié les variations de la cuti selon la dilution de la tuberculine. Albert- Weil (105 bts), Ellermann et Erlandsen (40), font des scarification multiples avec des solutions d’activité croissante. Il leur a semblé que les tuberculoses au début présertent une sensibilité plus grande que les individus cliniquement sains et réagiraient à des solutions plus étendues. Les travaux de Losen n’ont pas confirmé cette manière de voir. Afin de vérifier les faits, il a été utilisé des dilutions variées 1/2, 1/4, 1/8, etc. Les résultats nous ont paru sensiblement les mêmes qu'avec la tuberculine brute, et après un nombre d'essais suffisant nous avons dû conclure que toutes ces variantes n'offraient que peu d'intérêt.

Telles sont les garanties dont on s’est entouré pour établir la lecture des résultats. Dans celle-ci, d'une façon géncérale, les auteurs nous semblent s'être trop facilement contentés de considérer simplement une cuti-réaction comme positive ou négative et d'apprécier la simple intensité de celle-ci. En réalité, en pratiquant une cuti-réaction on crée une lésion véritable qui, de par les modifications anatomiques durables

so

qu'elle comporte, s'oppose à une simple réaction passagere. Il convient d’en examiner l’évolution. Si l’on étudie la cutiréaction dans le temps, on s'aperçoit que la précocité de Papparition peut présenter une valeur intéressante. On la rencontre avec une prédilection particulière chez les pleurétiques et chez certains bacillaires. Elle s'accompagne généralement de l'intensité, mais elle ne lui est pas forcément liée, des cutis d'apparence moyenne pouvant être précoces. Qu’appellerons-nous précoces ? Si l’on veut bien suivre la cuti heure par heure, certaines sont déjà nettement positives de la 4° à la 6° heure. Il y a évidemment des variations assez échelonnées, mais après l'étude d’un assez grand nombre de cas, nous croyons pouvoir dire que sous la réserve d’études ultérieures, une cuti précoce apparaît à la 5° heure en moyenne. En poursuivant cette étude dans le temps nous avons pu observer que cette cuti d'apparition précoce a aussi son maximum précoce apparaissant en 24 heures, que ce maximum est géné- “alement intense, qu'il subsiste longtemps en général, que la réaction s’atténue lentement et laisse un reliquat durable sous la forme d’une induration assez persistante, puis d’une macule rosâtre avec desquamation tenace.

Certaines cutis n’apparaissent qu’en 24 heures, mais ont déjà à ce moment, atteint leur maximun. Elles durent également longtemps. Ce sont des cutis à maximum précoce.

Certaines réactions précoces ont une durée assez courte : trois ou quatre jours. Elles ne sont pas intenses en général. Elles ont pourtant une valeur, comme nous le verrons en étudiant les bacillaires et il nous semble qu'on a trop médit de ces cutis de durée courte.

Chez la plupart des adultes, une partie des bacillaires et surtout les individus cliniquement indemnes, la cuti n’apparaît qu'en 24 heures, parfois 36, parfois 48. Elle atteint son maximum 24 ou 48 heures après, puis décroît pendant deux ou trois jours pour disparaître. C’est la cuti la plus courante, celle de petite intensité en général, qu’on pourrait appeler la cuti banale.

Enfin en suivant tous les jours les cutis, celles même qui paraissaient négatives au bout de 48 heures ou 3 jours, on pourra remarquer des réactions très retardées, apparaissant le quatrième ou cinquième jour, qui sont généralement très petites, infimes et qui disparaissent très rapidement : nous en

avons vu n’apparaître, dans ces conditions, que pendant quelques heures.

Aïnsi done, au point de vue de l'étude dans le temps, nous devons distinguer la cuti moyenne, la cuti précoce, la cuti tardive.

La cuti moyenn: dont nous avons donné la marche, laisse après elle une macule rosàtre avec desquamation légère qui ne dure pas.

La cuti précoce peut présenier deux formes : a) Ia cuii précocé vraie, apparaissant au bout de 5 heures (déjà nette à ce moment ou nettement ébauchéc) cecile est maxima en 24 heures, elle garde son maximum 3 à 4 jours, voire davantage ct ne régresse que lentement. Il s’agit d’une cuti forte. le plus souvent moyenne ou faible ; la première laisse un reliquat durable. b) la cuti à maximum précoce (24 heures) qui restera aussi longtemps à ce maximum et décroîtra plus ou moins vite.

La cuti tardive n’apparaît qu’au bout de 48 heures ou plus, elle est moyenne ou faible et d'autant plus faible et plus fugace qu’elle est apparue plus tard.

Ici se place une remarque. On a dit (Pirquet, Marfan (79) et divers autres), que la cuti était due au conflit des anticorps en circulation avec les résidus de corps bacillaires contenus dans la tuberculine. S'il en était ainsi, lorsque la cut: est tardive, c’est-à-dire lorsque les anticorps mettent sans doute un temps fort long à attaquer les débris bacillaires, la durée de la réaction devrait être plus prolongée par suite de la lenteur de leur action ; or il n’en est pas ainsi ; ce sont les cutis précoces qui durent en général longtemps et les cutis tardives qui durent peu. Cette contradiction des faits ne nous semble pas en faveur de la théorie.

D'autres théories intéressantes procédant par analogie ont éié proposées pour expliquer l’action de la tuberculine. C’est tout d’abord la comparaison avec les réactions aux protéines banales, à l’anaphylaxie.

D'une part la sensibilité à la tuberculine peut-elle rappeler comme Richet (89) s’en est rendu compte, les phénomènes d’anaphylaxie et peut-on dire que le tuberculeux se trouve, vis-à-vis de la tuberculine, comme l'individu atteint de coryza spasmodique vis-à-vis du pollen des fleurs ? Aussi bien la sensibilité à la tuberculine a comme la sensibilité aux protéines dans lanaphylaxie, une période d’incubation plus ou moins longue en rapport du reste avec la dose de microbes inoculés. Mais d'autre part on doit immédiatement noter de grosses différences : la tuberculine n’est pas comparable aux protéines puisqu'il faut plus de 200 degrés de chaleur pour

lui faire perdre ses propriétés ; elle n’est pas non plus anaphylactisante, car chez l’animal sain des doses répétées de tuberculine ne donnent aucune sensibilisation et les deses énormes que Tiffeneau et A. Marie (108) ont dû employer pour sensibiliser, bien légèrement du reste, les animaux n’ont rien de commun avec les phénomènes d’anaphylaxie où des doses minimes suffisent au déclanchement de la sensibilité. La tuberculine ne crée donc pas l’hvpersensibilité à la tuberculine qui n’est due qu’à l'infection par des bacilles vivants.

D'aute part encore, la cutiréaction à la tuberculine met 36 ou 48 heures à apparaître, les cutiréactions au sérum ou au pollen apparaissent en quelques minutes. Elles ont l’apparence de lurticaire et ne durent qu’un court moment, tandis que la cuti à la tuberculine est une papule ou une papulovésicule qui dure plusieurs jours ou plusieurs semaines et laisse après elle une macule longtemps visible. De plus, les réactions générales qui suivent l'introduction d’une albumine étrangère relèvent du choc colloïdo-classique de Widal, celles consécutives à l'injection de tuberculine dans l’intradermo ou la sous-cutiréaction consistent en hypertémie et réaction focale, Enfin, le sérum d’un tuberculeux sensible à la tuberculine n’est pas en état d’anaphylaxie passive comme celui d’un individu qui a subi une injection de protéine. Disons encore que les accidents dus à ia tuberculine sont proportionnels à la dose, ce qui n’est pas de l’ordre de l’anaphylaxie, que de fortes doses injectées dans les veines du cobaye tuberculeux ne provoquent pas le choc anaphylactique et que si l’on arrive par des injections répétées de petites doses de tuberculine à supprimer les réactions à la tuberculine, c’est par un processus d’accoutumance qui ne relève en rien de l’anaphvlaxie.

Armand Delille (1) compare la cutiréaction au phénomène d’Arthus, observé chez le lapin. Il faut remarquer cependant que le phénomène d’Arthus ne se produit qu'après la cinquième ou sixième injection de sérum. En dehors de la lésion bacillaire, la cutiréaction n’exige aucune préparation du terrain. Elle se produit au premier essai sans injection préparante et si des poisons diffusent du foyer dans l’organisme du tuberculeux, ils sont vraisemblablement très différents de ceux contenus dans la tuberculine, produit artificiel du laboratoire.

Enfin, le phénomène d’Arthus présente une progression régulière des ‘effets que l’on n’observe presque jamais avec la cutiréaction qui présente des oscillations.

Ainsi donc la réaction positive à la tuberculine de l’'hom-

me ou l'animal tuberculeux n'est pas une expression d’anaphylaxie, ni d’anaphylaxie générale qu’on peut appeler phénomeéne de Richet, ni d’anaphylaxie locale ou phénomène d’Arthus.

Cependant, (67), on a pu faire remarquer que l’oculoréaction est en rapport avec les phénomènes d’anaphylaxie locale comme le phénomène d’Arthus : celle-ci, en effet, augmente d'intensité si on répète dans le même œil l’instillation de tubereuline et qu’on peut provoquer ainsi de redoutables accidents : aussi bien une oculoréaction négative laisse après une telle bypersensibilité locale que la réaction peut apparaître ultérieurement même chez un sujet non tuberculeux clini-

quement, à la suite d’une injection sous-cutanée de tuberculine.

Il existe au cours de la cutiréaction un phénomène, qui, lui, a les apparences de rapidité et de violence des phénomènes anaphylactiques. C’est la réaction urticarienne qui se produit dans les minutes qui suivent la petite opération. Elle se manifeste au niveau de la tuberculine comme au niveau des témoins, surtout de la glycérine. Elle dure peu et dispa- ‘ait en minutes ou 1/2 heure. Elle existe chez les sujets sains comme chez les bacillaires. Nous l'avons notée plusieurs fois.

Quant à la réaction ganglionnaire ou adénocutiréaction de Blechmann, qui témoigne d’une action à distance de la tuberculine, elle est rare chez l'adulte. Elle n’a été observée que trois fois, au niveau des ganglions axillaires correspondant au bras scarifié. Une fois chez un individu spécifique ne présentant aucune partcularité ganglionnaire. Deux fois chez deux jeunes femmes atteintes d’adénite bacillaire du cou et dont l’une présentait aussi des ganglions axillaires tuberculisés. Dans le premier c€as il s’agissait d’une cuti banale, dans les seconds, de cutiréaction précoces et fortes.

Le phénomène de la reviviscence peut s’observer aussi bien chez l'adulte sain que chez le tuberculeux. IL a lieu surtout quand la deuxième cuti se pratique à proximité de la première et quand on n'attend pas trop que celle-ci soit bien atténuée. Au début d’une cuti moyenne ou médiocre, la deuxième peut lui donner un véritable coup de fouet. La reviviscence est un phénomène d'apparition rapide, se constatant au bout de quelques heures, avant l’apparition de la deuxième cuti, si celle-ci n’est pas précoce. La reviviscence est un phénomène particulier à la tuberculine et qui montre son caractère spéci-

fique. Jamais elle ne se produit avec la cuti à la glycérine ot au sérum.

Le caractère spécifique de la réaction à la tuberculine est encore affirmé par l’anatomie pathologique : Ferrard et Lemaire, aux Enfants Assistés, ont étudié, au point de vue anatomique, diverses cutis pratiquées avec des produits variés : la cutiréaction à la tuberculine donne l’œdème dermique et la réaction inflammatoire à distance composée de petites cellules rondes.

Les autres produits employés (toxiques chimiques, toxines diverses) ont pu donner des réactions mais très différentes : soit la vésiculation épidermique, soit une réaction à polvnucléaires, mais jamais la réaction à dstance.

Cette réaction à distance nous fait penser que la macule qui entoure l’infiltration centrale dans la cuti à la tuberculine a aussi sa valeur spécifique et qu’il est abusif de ne vouloir considérer dans la cuti que le palper. Nous décrirons du reste en étudiant les bacillaires une cuti festonnée, en jeu de patience, qui ne se voit jamais chez l'individu sain et qui est caractérisée bien plus par la macule que par linfiltration, réduite ici au minimum. Une très large macule nous apparaît bien plus caractéristique qu’une petite papule.

Interprétation des résultats

1°. — Etude de la cutiréaction chez les individus non apparemmeut tuberculeux et porteurs de tuberculose dite anatomique.

2° — Etude chez des phtisiques avérés mais non cachectiques.

3° — Etude dans les autres variétés de tuberculose : pleurésies surtout, tuberculoses chirurgicales.

4° -— Etude dans les maladies infectieuses : vérification de l’allergie.

5° —- Recherches sur l’état général et sur le sang en particulier.

Cutiréfaction chez les individus non spparemment tuberçculieux

Pour beaucoup de ces sujets la radiographie et la réaction de fixation ont été adjointes à la euti pour écarter l’er-

Es AS po

reur. Pour ces malades, comme pour les autres, les cutiréactions à la tuberculine avec leurs témoins (sérum et glycérine), ont. x été pratiquées le matin de préférence. Les cutis étaient revues : dans l'après-midi de 4 à 6 heures après l’opération, puis cn , que matin jusqu”? à disparition de la réaction. Les traces pro- ki

longées qui persistent chez certains malades étaient vérifices à :ntervalles rapprochés pour qu’on pût en déterminer la disparition définitive ou en noter la prolongation.

Les sujets étaient représentés par les chroniques du service, par des petits malades entrés dans le service ou venant consulter du dehors, par les convalescents.

Chez les chroniques et convalescents, deux cents cas ont été étudiés. Ces chroniques sont atteints d'hémiplégie, de cardiopathies, d’aortite, de rhumatisme chronique, de goutte, de sclérose artérielle, de Mal de Bright.

Voici quels sont les résultats obtenus :

Cas positifs :1156.

Cas négatifs : 44.

Disons dès maintenant que les syphilitiques anciens, assez nombreux comme dans tous les services de médecine générale, ne nous ont pas paru présenter plus de cutis négatives que les autres malades.

Délai d'apparition. — Sa durée moyenne est assez longue généralement ; non seulement il n’existe aucune positivilé le soir même de l’opération, 5 ou 6 heures après elle, mais le lendemain après 21 heures elle n’est qu'insignifiante ou nulle. C’est le surlendemain qu’elle est nette.

Elle se présente sous l’aspect de la petite papule rose on rouge. Quand elle est positive en 24 heures ce n’est souvent alors qu’une macule.

Maximum. — Il apparaît de deux à trois jours après la scarification, c'est en général une papule de 7 millimètres sur 5, correspondant à la euti + 1. Ce maximum demeure deux jours en moyenne, ne s’accompagnant pour son établissement d'aucun prurit.

Décroissance. — Elle dure deux à trois jours, il reste use macule rosée avec desquamation très légère ou nulle qui disparait en trois à six jours, plus rarement davantage.

Reliquat. — Il est rare, sa présence ne permet aucune conclusion, Il ne dure jamais longtemps.

Variétés de cutis chez l'adulte normal. — Très souvent la cuti est inférieure à celle que nous venons de décrire. On ne saurait trop dire que la cuti de Fadulte sain est souvent minime. Souvent elle est retardée, apparaissant le troisième, quatrième, le cinquième jour. C’est alors souvent une cuti très chétive et fugace. Dans une hésitation clinique sur le cas suspect de tuberculose au début, elle nous semble

de nature à faire écarter le diagnostic surtout quand létat général est bon. |

La cuti du sujet sain, bien que d’apparition normale, peut être fugace, durant deux à trois jours. La cuti fugace a été considérée comme sans valeur par bien des auteurs. Il nous semble qu’il faut considérer trois cas : a) tantôt la réaction n'apparaît qu'après 24 ou 36 heures, elle est une variété de cuti banale et ne représente rien de plus qu’elle ; b) tantôt elle apparait tardivement (3 à 5 jours), elle se confond alors avec la cuti retardée, elle en a la valeur négative ; c) tantôt elle est d'apparition précoce on la considère en temps que réaction fugace, on ne lui accorde pas de valeur, en réalité sa prompte apparition montre l’exagération de la sensibilité à la tuberculine et la met du côté des cutiréactions intéressantes pour le diagnostic.

La cuti prolongée est une forme rare ici. Elle est presque toujours d’aspect misérable avec une teinte livide, violacée. Elle dure dix à quinze jours, s’observe assez souvent chez des individus eachectiques d’où le nom de cutiréaction cachectique qu'on lui a donné. Elle est donc très différente des cutis prolongées mais franches, florides qu’on observe chez certains bacillaires, pleurétiques ou ganglionnaires en particulier.

Cutis très rares ou rares. — Très rare la cuti infiltrée n° 2, large et franche (six cas sur deux cents), la cuti pâle plus blanche que le tégument environnant chez les anémiques (un Cas : anémie ; un cas maladie de Hogdkin), la cuti purpurique : petites taches hémorragiques punctiformes sur une macuïe rosâtre ou jaunâtre chez un malade sans purpura, avec des épreuves du purpura négatives, cuti uniformément rouge et tardive en même temps que prolongée chez des hépatiques ; très rare aussi la cuti Iymphangitique (sans réaction ganglionnaire), très rare la cuti à aspect d’ervthème noueux : un cas douteux sur trois érythèmes noueux, les deux autres ayant des cutis négatives ; plus que rare est la cuti en cocarde chez lPindividu sain de même la cuti festonnée que nous verrons chez les bacillaires. Nous ne les avons pas rencontrés

Valeur des témoins (glycérine, sérum) chez les indi-

vidus sains. — La glyvcérine peut donner une réaction s’approchant plus ou moins de celle à la tuberculine. Il faut en tenir compte. Le sérum de cheval n’a donné de vraies cutis que dans deux cas déjà cités au chapitre précédent : chez un homme traité par les injections de peptone, chez une ascitique à orifice de ponction fistulisé. Le premier avait réagi à la tuberculine, le deuxième avait pour celle-ci une cuti négative. Si la tuberculine pouvait traduire la sensibilité banale aux protéines, elle aurait évidemment été positive et ce cas est un témoin de plus de la spécificité de la tuberculine.

Cutiréaction chez les tuberculeux

averes

Nous avons étudié la cutiréaction chez de nombreux malades en nous plaçant aussi bien au point de vue du délai d’apparition que de l'intensité et de la durée.

Elude du délai d'apparition. — Nous insistons sur lui, car nous pensons que c'est de son étude qu'on peut tirer un profit. En étudiant les deux ou trois premiers jours, nous pourrons noter l'apparition du maximum de la réaction. Nous noterons donc : 6° heure (6° h), 1” jour (1° j), 2° jour (2° j), etc. Nous ajouterons le Wassermann (W) et la réaction de fixation (R. F.), quand ils ont été pratiqués.

N° 1. Fibrose et emphysème avec ramolissement du sommet gauche (bacilles +). Amélioration depuis la cutiréaction.

Cu One em Me n12222R 12-571 0112;4001 12; D ON ee Cl 0er 0 eo 10 ET;

Trace-persistante. W. = 0. R. F. + 2.

Interprétation : Cuti à début précoce, mais d'intensité faible à maximum tardif, à reliquat persistant. Si on lit la cuti de la façon habituelle on dira cuti chétive ; notons que le malade s’est amélioré.

N° 2. — Spélonque droite. Forme unilatérale hémoptoïque. Légère baisse de poids depuis la cuti. Bacilles + laryngite.

Cat ER SEE NES SU ARS EL 2 puis trace-persistante=W.= 0. R. F. = +5.

N° 3. — Forme fibreuse avec bacilles. Bon état général.

COM EMA SI EEN257 0102: 00n1/2,; 4j 1/2 ; trace persistante.

N° 4. —- Forme scléreuse hémoptoïque. B K +. Bon état général. Amélioration. Apyrexie,

Cuti 6° h. : 3/4 ; 1j + 1/2 : 9° j + 1/2 ; # j + 1/2 ; puis tracé

puis trace persistante. W. — o. R. F. = 5.

Cuti:6 h1/2:1%7j +1,29) F3 34 3 AS 2 puis trace persistante. W.="V0oR. F2:

N°5: Spélonque bilatérale. Mauvais état. Mort.

Cuti:6h0; 1j +1; 2j+11/2; 3 j +2 puis décrois sance.

Si on lit à la manière habituelle la cuti le deuxième et le troisième jour sont à plus 2. Srr cette cuti, quelle erreur de pronostic ? Notons qu’il n’y a rien à la 6° heure.

N° 6. —— Forme ulcéro-caséeuse unilatérale droite (spélonque). Subfébrile. B K +, part sur demande.

Cuti : +12enGh;1*]j + 1/2; 2 j + 2 (tendance'à la vésiculation) ; 3° j + 2;-4 j + 2; puis croûte ; puis trace persistante.

N° 7. — Forme à début récent, unilatérale avec caverne. B K + Apyrétique. Forlanini.

Cut: Ch 1; 19 diet12:2 j#2%et1/2 84 -1macule festonnée. W. = o. R. F. = o.

N° 8. — Spélonque droite. Ramolissement gauche B. K. +. Au moment de la cuti, température subnormale, mais dix jours après poussée évolutive.

Cut: 60h 1 1702 estonnees Su Re Sn culertestonnec We to RE"

N° 9. — Forme unilatérale gauche. Ramolissement et infiltration de toute la hauteur. Signes fonctionnels légers. B. K. rares.

Cuti 2 2% heure 1/45 2) CP TS SEA SE trac:

N° 10. —— Spélonques bilatérales, laryngite, °B. K. + +. Dcpuis quelques jours avant la cuti, début de dégénérescence amyloiïde.

Cuti:6°h+1/2:1%)j +1 festonnée: 2%) Mfestonneestse HS EN EEMEIS NT ERtrACe

N° 11. — Forme bilatérale spélonquaire avec poussées bronchiques B. K. — +. Amélioration depuis.

CUHEONMNEC ONRSEN 0:

N° 12. —— Forme hémoptoïque presque apyrétique. Spélon-

que silencieuse. Etat général très bon.

Cuti 6 REPARTI RAS PSM MES PE