À MES AMIS

A M. Le Proresseur BAUDOIN

Qui nous a fait le très grand honneur d'accepter la présidence de cette thèse.

A M. ce Docreur JACQUET

Médecin des Hôpitaux

Qui nous a inspiré le sujet de ce travail, nous en a donné les directives. En hommage de profonde gratitude pour l’ami-

cale bienveillance qu’il nous a toujours témoignée.

Contribution à l’Étude des GCholécystites non lithiasiques

et à leur Traitement

par l’Urotropine intra-veineuse

Introduction.

Dans de nombreux ouvrages remarquables sur la vésicule biliaire, le Professeur Chiray et ses collaborateurs, classent les cholécÿstites non lithiasiques en : cholécystites aiguës apparaissant au cours des septicémies, cholécystites puerpérales, cholécystites chroniques ou subaiguës, vésicule fraise, tuberculose et syphilis vésiculaires.

Ces diverses catégories d'infections du cholécyste sont nettement individualisées les unes par rapport aux autres par leur étiologie, leur symptomatologie et leur évolution respective.

Prise isolément, chacune d’elles peut se manifester sous des formes cliniques parfois très différentes, ce qui en rend l'identification malaisée. Les manifestations particulières de l’infection apparaissent en relie: alors que les caractères généraux communs restent dans l'ombre si on ne les recherche pas.

Ceci est particulièrement fréquent en ce qui concerne les cholécystites chroniques. Elles peuvent

simuler toute la pathologie du quadrant supérieur droit de l'abdomen, ulcus gastrique ou duodénal, périviscérite sous-hépatique, périduodénite, appendicite chronique..., etc.

De plus, lorsqu'il est reconnu que la vésicule est en cause il est cliniquement impossible d'affirmer si Fon a affaire à une cholécystite lithiasique ou non. Nous comprenons fort bien que d’éminents spécialistes de gastro-entérologie déclarent que « la cholécystite chronique non calculeuse est une affection fréquente quoique mal connue » (Chiray).

Qu'il nous soit permis d'ajouter que la reconnaissance de la cholécystite non lithiasique dans ses premières manifestations cliniques, est peut-être une des raisons de son évolution vers la chronicité.

Nous voudrions essayer de montrer dans ce modeste travail qu'il existe une forme clinique de cholécystite non lithiasique, subaiïguë, essentiellement féminine, bien que les hommes n’en soient pas exempts, aisé— ment et rapidement curable par l’urotropine intraveineuse, alors que, méconnue ou non traitée, elle

évolue presque infailliblement vers la chronicité.

Description clinique.

Les cholécystites que nous avons en vue concernent surtout les réactions douloureuses de la vésicule qui s’observent avec une fréquence extrême chez la femme à certaines époques de l’année.

Nous avons éié frappé, en effet, par le caractère saisonnier de cette affection. Pendant les trois dernières années écoulées, c’est dans le courant ou à la fin de l’automne que se déclarent en grand nombre les cholécystites, pour se prolonger en général jusque vers le milieu du printemps.

Elles n’ont cependant aucun caractère épidémique. Nous ne les avons pour ainsi dire jamais rencontrées pendant la belle saison.

Très rarement, nous avons pu leur attribuer une origine grippale, et les autres causes nous échappent.

Cependant ces cholécystites semblent être l’apanage de la femme. Bien que nous n’ayons pas relevé de statistique, nous avons l'impression que ces cholécystites représentent une cause habituelle des troubles digestifs à forme douloureuse et nauséeuse des jeunes femmes et qu'elles constituent une des raisons les plus fréquentes des troubles abdominaux pour

lesquels viennent consulter les femmes à l’âge moyen de la vie.

Dans la majorité des cas, nous avons noté chez ces malades, la coexistence d’autres troubles.

Citons par ordre de fréquence : l’appendicite chronique, des troubles endocriniens (hyperthyroïdisme, hypo-ovarie), des troubles psychiques même, des affections de l'appareil génital (rétroversion utérine).

La constipation est habituelle chez ces malades, mais, là encore, il est difficile de dire si elle est la cause ou la conséquence de l’atteinte vésiculaire.

La cholécystite, sous ses formes atténuées, non lithiasique, et si fréquente, se traduit surtout par des phénomènes algiques. Le symptôme douloureux le plus souvent accusé spontanément par les malades est une douleur dans le dos, sous forme d’une barre transversale située à la hauteur de la pointe des omoplates et présentant son maximum souvent à la colonne vertébrale. Fréquemment, cette douleur spontanée s'étend sur le côté droit du rebord costal, dessinant le contour de la région hépatique.

L’irradiation douloureuse à l'épaule droite, symptôme classique des affections hépato-vésiculaires et de nature à attirer d'emblée l'attention sur le foie, s observe par contre assez rarement.

Chez d’autres malades, la douleur est antérieure, localisée à l’épigastre et ce sont les malaises gastralgiques qui dominent, évoquant l’idée de la gastrite. Les poudres inertes (bismuth, kaolin) ainsi que la

chaleur au creux épigastrique ont en général une

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action sédative sur ces troubles. Les alcalins, par contre, et les antispasmodiques n’agissent que médiocrement.

Les algies provoquées doivent être minutieusement recherchées par l’examen objectif, car c’est sur leur constatation que repose le diagnostic.

Une algie trompeuse et fréquente pendant les premiers jours est réalisée par un point de sensibilité superficielle à la pression dans la fosse iliaque droite et répondant exactement au point de Mac Burney. « Nous ayons appris à nous méfier de ces points de « Mac Burney trop vifs avec accompagnement d’une « paroi abdominale souple, sans que la palpation pro. « fonde décèle une contraction du cæcum sous-jacent « et qui, à notre avis, est la cause la plus fréquente de « l'erreur de diagnostic classique entre l’appendicite «et la cholécystite. »

« Il me nous a pas semblé, contrairement à une « notion communément admise, qu’il s'agisse de vési. «cule ptosique que la pression atteint dans la fosse «iliaque mais bien d’une algie pariétale à distance se « projetant à l’emplacement exact du point de Mac « Burney et traduisant, comme dans l’appendicite « d’alleurs, la viscéralgie à distance » (P. Jacquet).

La sensibilité du nerf phrénique droit doit être explorée minutieusement, surtout à la base du cou. Symptôme de grande valeur quand il existe et traduisant presque à coup sûr l’état de souffrance des voies biliaires. Ce symptôme est inconstant et relativement

peu fréquent.

Le symptôme révélateur de la cholécystite consiste dans l'éveil par la palpation profonde de la douleur localisée au cholécyste lui-même.

Pour procéder à cette recherche, il est indispensable d'obtenir du malade un relâchement complet de sa paroi abdominale en le plaçant en décubitus dorsal, bras allongés le long du corps, cuisses demi-fléchies, soutenues par un coussin. Puis, glissant le pouce sous les fausses côtes par une pression douce et continue, on invite le malade à respirer largement, ce qui amène la vésicule sensible au contact du doigt explorateur qui forme comme un butor. Une douleur parfois fort vive se déclare subitement. C’est le signe de la « douleur inspiratoire », signe de Murphy.

Dans quelques cas très caractéristiques la douleur ainsi provoquée s’irradie comme une fulguration vers les seins, le dos et les épaules. Parfois les irradia— tions s'étendent simplement à l’épigastre ou à l'hypocondre gauche.

Nous insistons sur le fait suivant que nous avons observé à maintes reprises : que l’exploration négative en position couchée n’est aucunement probante. L'examen doit être recommencé en position assise ou debout et très souvent alors. l'exploration devient positive.

Indépendamment de son caractère algique, cette cholécystite est une manifestation’ essentiellement nauséeuse. Ge fait doit être recherché par l’interrogatoire et il mérite d'emblée d'attirer l'attention.

L'état nauséeux à peu près permanent, en effet, est

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loin d’être un phénomène commun chez les malades dyspeptiques. Hormis l’état gravidique et certains syndromes de Basedow plus ou moins frustes avec manifestations digestives, l’état nauséeux relève la plupart du temps d’une atteinte pathologique de la vésicule biliaire.

« Ces malades, en général, ont l'indigestion facile «et beaucoup plus fréquemment, assurément, que « ne l’ont les appendiculaires.

« Aussi faut-il se méfier des indigestions faciles et « répétées survenant chez les jeunes femmes » (P. Jacquet).

Ces malades accusentde façon habituelle un écœurement permanent qui leur fait restreindre leur alimentation.

L’écœurement se manifeste dès le réveil et persiste tout au long du jour. Il s’accompagne, petit signe fréquent et souvent révélateur, d’une sensation particulière d’amertume dans la bouche. Ce symptôme, accusé très fréquemment par les malades, nous a paru ne s’observer qu’assez rarement en dehors des cholécystites.

Ces malades, d’autre part, présentent une intolérance assez particulière à certains aliments,qui constitue chez eux un véritable test et provoque l’indigestion. Celle-ci, souvent nocturne, consiste en une débâcle diarrhéique., Aussi, d'eux-mêmes le plus souvent, les malades ont éliminé de leur alimentation les aliments qui leur nuisent et qui sont toujours les mêmes : les graisses cuites, les sauces, les œufs, le