RO CE

On palpe l'artère au triangle dé scarpa, en bas c'est impossible à cause de la tumeur, mais on sent la tibiale postérieure. Pas de différence de tension artérielie aux deux membres.

— Léger œdème matléolaire par compression veineuse.

— Pas de compression nerveuse, aucun trouble fonc- Honnel, sans limitation des mouvements par l’importance de la tumeur.

— Une radiographie montre l'intégrité du squelette.

— Bon état général.

Diagnostic

Après avoir éliminé les lésions traumatiques, en particulier les hématomes hémophiliques qui se seraient résorbés et le sarcome musculaire de la cuisse, à accroissement très rapide, on peut penser à un conjonctivome de

la gaîne des vaisseaux fémoraux, cependant avec une notion nouvelle ici : l’importance du traumatisme.

Traitement Etant donné le passé de ce malade et surtout son hémophilie il est impossible de tenter une opération : d’ailleurs seule ici une ‘désarticulation serait possible, la biopsie même doit y être rejetée comme dangereuse.

OBSERVATION V (Dr Fus)

Conjoncetivome de l’avant-bras (Bulletin de la Soc. Chirurgie de Marseille, 1934, p. 431).

Pierre A... âgé de 76 ans, entrait le 2 novembre 1934 dans le service de M. le professeur Imbert, pour une volumineuse tumeur de l'avant bras gauche.

PPAED ee

Le malade, vieux prostatique cystostomisé en Avril 1931 est alité depuis 3 mois. Sa cachexie est profonde. Il répond difficilement à l’interrogatoire.

La tumeur dont il demande à être débarrassé et qui Pincommode seulement par son poids fut découverte par hasard, il y a 3 ans. Elle avait alors le volume d’une noix, et siègeait profondément dans les masses musculaires épicondyliennes. Pendant les deux premières années, l’évolution en fut très lente : il y a un an elle atteignait le volume du poing. Puis en 6 mois elle doubla de volume. Enfin durant ces 6 derniers mois elle prend des dimensions considérables, même en peu de temps, du 2 au 16 novembre, cet accroissement est appréciable à I: simple inspection.

Le malade n’a jamais souffert. Seul léger prurit et désagréable tension accompagnent la poussée évolutive. Mais le poids de la tumeur prive le malade de l'usage du membre.

A l'examen, la maigreur du bras rend plus frappante la déformation en gigot de son extrémité supérieure ; volumineuse tumeur ovoïde, au niveau du bord radial, et face antérieure, s'étendant parallèlement à l’axe du membre du 1/3 inférieur de l’avant-bras au tiers moyen du bras (diamètre max. 27 cm. circonférence max. 43 cm.)

La tumeur est irrégulièrement bosselée. Elle distend des téguments apparemment normaux, avec circulation collatérale, hyperthermie locale.

— La peau mobile n’est pas infiltrée.

— La tumeur est localisée à la palpation. Elle semble constituée par plusieurs masses sphériques accolées, de consistance variable : soit dureté fibreuse, soit rénitence, soit sensation de cavité kystique. Les lobes supérieurs, développés en dernier ont une consistance plus souple.

La tumeur paraît encapsulée : ses limites périphéri-

—rOf—

ques sont partout franches. Son siège est certainement sous-aponévrotique, mais ses connexions avec les muscles de l’avant-bras ne peuvent être précisées, la contraction de ces muscles n'étant pas appréciable. Elle est indépendante des os sur lesquels elle est mobile.

— Les mouvements de l’avant-bras et des doigts sont entièrement conservés, seule est limitée légèrement la flexion de l’avant-bras sur le bras. Indolence complète à la palpation.

— Aucun trouble objectif ou subjectif de la sensibilité. Pas de modification du pouls. On trouve quelques adénopathies discrètes axillaires et inguinales bilatérales.

— Dans les antécédents, il faut retenir la possibilité d’une spécificité ancienne, non traitée, sans autres troubles qu’un chancre à 19 ans.

— En 1931, cystostomie pour rétention d’urines chronique incomplète par hypertrophie prostatique. La prostatectomie secondaire a été refusée. Actuellement le malade est porteur d’une fistule vésicale permanente. C’est un infecté urinaire chronique. Il est confiné au lit depuis des mois. Son état général est misérable. Sa température oscille au-dessus de 38°. Les urines sont purulentes et hémorragiques. Le toucher rectal ne révèle aucune lésion prostatique (prostate souple, de volume normal).

Cœur : Arythmie extra-systolique.

Poumons : râles bronchiques diffus, congestion bilatérale des bases.

Langue sèche, rôtie.

Bordet-Wassermann négatif.

Azotémie : 0,50.

Radiographie de l’avant-bras. — On ne voit une modification de l’image osseuse qu’au niveau de la face antérieure de la tête radiale, de l’épitrochlée et de l’épicon-

dyle dont les contours extrêmement flous et ostéophytiques sont remarquables. Par ailleurs image normale.

Radiographie du Thorax. — Voûte diaphragmatique droité, remontée peut-être pas gros foie, en tous cas phénomènes pleuro-pulmonaïres de la base avec rétraction importante. Cul de sac pleuro et péricondo diaphragmatiques comblés. Augmentation de volume du cœur gauche. Pas d'image de métastase.

En présence des signes et de l’évolution de Ia tumeur, le diagnostie de conjonctivome malin de Pavant-bras semble évident. Les accidents prostatiques me peuvent susciter l’insoutenable hypothèse de tumeur métastatique secondaire.

Le grand âge du malade, son état misérable n’auraient guère fait songer à traiter activement la tumeur, si celleci n'avait augnienté rapidement, présentant une gêne considérable. Aussi l’amputation fut elle décidée.

Intervention 16 Novembre 1934 (Dr. Fus) Anesthésie tronculaire du plexus brachial par voie sous-claviculaire, selon la technique de Kuberkampf. Amputation du bras en tissu sain par le procédé circulaire, sous garrot. L’humus est sectionné à trois travers de doigts au-dessous des insertions du grand pectoral.

Suites opératoires : très simples, sauf accès d'infection minime 24 heures après, qui céda facilement. La plaie opératoire est cicatrisée, per primran au vingt-cinquième jour. \

Différents examens ont été faits sur la pièce

1° Examen radiologique : les auteurs ont déjà injecté au lipiodol. II a été possible d’injecter les veines. La radiographie montre un développement considérable du système artériolaire péri-tumoral. La disposition de <es vaisseaux est remarquable : üls rayonnent de Ia base vers la périphérie de la tumeur. Ces vaisseaux ne pénè--

SR trent pas dans la tumeur qui est.très pauvrement irriguée; ceci conforme aux données classiques. L’artère radiale allongée, flexueuse paraît englobée dans la tumeur.

2° Dissection et examen microscopique : la peau est normale, L’aponévrose anti-brachiale est tendue. Elle recouvre une tumeur encapsulée gris jaunâtre, sur laquelle de fins vaisseaux musculaires dissociés sont étalés. La surface est brillante, lisse, bosselée. Elle est pres-que partout facilement clivable. |

La tumeur est développée dans l'épaisseur des muscles épicondyliens. Le point de départ semble être le tissu conjonctif interfasciculaire du muscle long supinateur. | Le conjonctivome s’est creusé un lit dans les masses musculaires de l’avant-bras; le squelette est séparé de la tumeur par une lame musculc-aponévrotique, mince, continue, non envahie par le néoplasme. L’artère radiale plaquée contre la capsule, déerit un trajet sinueux. Elle s'engage entre deux lobes tumoraux qui, écartés à leur base, se rejoignent par leur sommet au-dessus du paquet vasulo-nerveux, sans cependant se fusionner. Au niveau du pôle inférieur, la masse tumorale s’est creusée d’une sorte de hile longitudinal où se logent plusieurs tendons. É

A la coupe plusieurs masses sphériques de volume variable assez bien individualisées. Les lobes superficiels rappellent jes fibromyones utérins; les parties profondes sont dures, crient sous le couteau, semblent en voie d'ecalcification, enfin à la périphérie quelques cavités kystiques à liquide citrin.

3° Examen microscopique (prof. Moringer).

a) Museles et paquet vasculo-nerveux : absence complète de formations tumorales.

b) Tumeur capsule et peau : la peau présente quelques infiltrats inflammatoires Iymphocytaires; la eapsule

LR 7 Les

est formée de nombreuses lamelles de collagène et de fibroblastes libres de cellules tumorales. En quelques points adjacents au tissu tumoral, quelques cellules néoplasiques.

La tumeur présente un aspect polymorphe : dans une substance fondamentale filamenteuse on relève des cellules de toutes formes et de toutes tailles. En général des fibroblastes atypiques, des cellules gigantesques à contours déchiquetés, à noyaux vésicuieux bourgeonnant nombreux. Ces cellules font penser à un sarcome musculaire, mais il n’y a pas de striations.

En résumé myo sarcome dont l’histogenèse n’apparaît pas au microscope.