tome périrénal sont en rapport inverse. Celui-ci forme une

; x | f “a 0 ‘À NT + FiG. 8. — Progrès de l'hématome.

tumeur qui peut s'accroître vite ; dans un de nos cas personnels, trois heures après l'accident, l'hématome dont nous surveillions les progrès, atteignait la ligne médiane et la crête iliaque ; il s'agissait d'une rupture presque complète du pôle inférieur. Cette collection en formation soulève le péritoine ;

elle se rapproche peu à peu de la paroi abdominale antérieure, elle progresse en bas et en dedans. Elle est donc franchement abdominale : elle occupe l'hypocondre et le flane,

Le côlon ascendant est soulevé par la tumeur hématique et le plus souvent rejeté en dedans, le côlon descendant en dehors. La couleur de l'hématome saillant transparaît à travers le péritoine pariétal. La séreuse, comme la lame prérénale, est æœdématiée, infiltrée,molle, le doigt la dilacère péniblement.

Le méso-côlon aussi est ecchymotique et infiltré, parfois dans toute sa hauteur.

Dans les cas d’hémorragie énorme, l’hématome peut s’étendre très loin, parfois il suit les vaisseaux spermatiques jusqu'à l'anneau inguinal | Letulie (1), Frank (2)]. Il tend plutôt à accompagner l’uretère. Nous connaissons sept cas où il venait soulever le cul-de-sac vésico-rectal, une fois c'était vingt-sept heures après l'accident. L

Dumesnil, de Rouen, constata cliniquement au deuxième jour, une collection grosse comme une tête d'adulte, en avant du rectum, il la prit pour la vessie. C'était le prolongement inférieur d'un hématome périrénal.

En général, l'épanchement se limite plus tôt, car en raison de la pression intra-abdominale, le foyer hémorragique se trouve comprimé à mesure qu'il grossit. Et hors le cas de rupture d’un gros vaisseau, cette compression arrive à arrêter l’hémorragie.

Un caillot se fixe à l'ouverture du vaisseau, s’allonge dans

(4) Leruie, Bulletins de la Société anatomique, 1876, p. 231. (2) Frank, loc. cit.

sa cavité, le saignement est arrêté, mais il pourra se reproduire si le caillot vient à se détacher. Ce mode d'oblitération peut exister même pour l'artère rénale [Clément Lucas (1), Gérard-Marchant (2)|.

Elle est d'ailleurs fatale au rein car la théorie soutenue par Bobroff, et par Alessandri, d'après quelques expériences, à savoir la possibilité de la suppléance de l'artère rénale par les artères capsulaires et les voies anastomotiques, n'est malheu-

reusement pas confirmée par les faits.

Urine. — Jamais il ne se fait d'épanchement d'urine dans la loge rénale, lorsqu'il s'agit de cas simples, c'est-à-dire non compliqués de déchirure de l’uretère ou d'ouverture du bassinet. C’est Tuffier, qui, par sa belle série d'expériences, a nettement établi ce fait. Le parenchyme rénal n'excrète pas par sa tranche. Sur les lèvres de la plaie se manifestent très rapidement des altérations aiguës des épithéliums et une infiltration des tubes excréteurs qui empèchent tout écoulement d'urine par ces tubes. L'épanchement d'urine par la plaie ne saurait se produire que si elle s'étendait, assez largement ouverte, jusqu'à la cavité d'un calice.

EvoLurTion

La robuste vitalité des parenchymes, leur admirable plasticité, la facilité avec laquelle ils cicatrisent et se réparent sont aujourd'hui de notion courante. Bien longtemps, pour-

tant, on crut ces tissus doués d'une fragilité excessive,

(1) Crémenr Lucas, The Lancet, 1884, 19 avril, p. 698. (2) Gérann-Mancaanr, In GÉrarn-MarcHanT et ALniserr, Les déchirüres du rein, Paris, 1899, p. 7.

et un adage de Celse partout cité enseignait la fatale issue à attendre, en particulier, des plaies du rein. C'est Maas et Tilmann, en Allemagne, Tuffier, en France, qui ont le plus contribué à démontrer le peu de gravité des déchirures du rein non compliquées, et la rapidité de leur réparation.

Lésions du parenchyme. — Peu d'heures après la déchirure, sur les bords de la plaie, les tubes contournés, éléments particulièrement fragiles, dégénèrent. Leur épithélium devient granuleux et ne se colore plus. Les glomérules,plus résistants, conservent mieux leur forme. Ces lésions sont très limitées ; à quelques millimètres en dehors, le parenchyme est normal. Puis, bientôt apparaissent les phénomènes de cicatrisation. Ceux-ci ont pu être étudiés par des autopsies et mieux par

l'expérimentation.

Cicatrisation. — 1° Examens. — Plusieurs examens histologiques ont pu être pratiqués chez des individus morts plus ou moins longtemps après une rupture du rein. Théodore Simon, 5 ans après la lésion ; Recklinghausen, au huitième jour ; Stockes, au quatrième ; Johnson, au vingtième ; Krantz Overboek, au deuxième jour, virent, à divers stades, une excellente cicatrisation. A noter le cas de Ravel (1) qui,5 mois après l'accident, trouva le rein rompu en deux parties séparées par un large foyer rempli de détritus et de caillots — et surtout celui de Holmes (2): dix-huit mois après une contusion du rein droit, il trouva un caillot décoloré périrénal, en continuité par une plaie du rein avec un caillot qui occupait le

(1) Ravez, Lésions traumatiques des reins, Th. Paris. (2) Hozmes, Transactions of the Pathol. Society, Londres, 1860, p. 140.

bassinet et l’uretère. Les deux reins étaient atteints d’atrophie granuleuse et farcis de nombreux kystes. Ces cas isolés auraient suffi à établir le mode de cicatrisation de ces ruptures, mais de nombreuses expérimentations ont fourni par séries

des données plus démonstratives encore.

2° ExpérimenTarIoN. — C’est Mass (1) qui le premier, en 1878, s'est adressé à l’expérimentation pour étudier le processus de cicatrisation de déchirures du rein. Ecrasant des reins de lapins, de chats et de chiens, Mass constate que les animaux se rétablissent vite. Trois jours après la rupture, un caillot décoloré oblitère le foyer. Ce caillot, de jour en jour, se remplit de globules blancs qui arrivent en rangs serrés du parenchyme rénal. Au sixième jour, le caillot est d'ordinaire à peu près résorbé, et à sa place est un tissu conjonctif jeune, riche en vaisseaux. Le rein paraît d'abord hypertrophié, mais au bout de trois semaines, on trouve la cicatrisation terminée et l'organe plutôt un peu atrophié. Ca et là existent des foyers apoplectiques, et des kystes par rétention des canalicules enserrés par le tissu fibreux. Lorsque l’écrasement a été considérable, le rein apparait complètement atrophié, sans qu'aucun trouble de l’état général ait révélé ce processus : il est petit, entouré de fausses membranes et de bandes fibreuses ; à la coupe on ne voit que quelques noyaux blanc- Jaunâtre de tissu conjonctif avec des vaisseaux, sans trace de tissu rénal. Il y a toujours dans ces cas, Aypertrophie compensatrice du rein de l'autre côté. Maas rapporte que dans

(4) Maas, Klinische und experimentelle Untersuchungen über die

subcut. Quetschung und Zerreissungen der Nieren. Deutsche Zeitschrift [. Chirurgie, 1878, &. X, p. 126-164.

un certain nombre de cas, il vit se former des hydronéphroses et des abcès périnéphrétiques, mais jamais il ne perdit un animal d’hémorragie.

Tillmann (1) fait sur des reins de lapins des excisions cunéiformes de 1 centimètre, sans rapprocher les bords de la plaie. La cicatrisation se produit grâce à l’afflux de leucocytes. Il ne perd pas un seul animal sur 21.

Pisenti (2) attribue la cicatrisation à la prolifération du tissu conjonctif intertubulaire et capsulaire. Il admet en outre qu'il peut se faire, dans la ‘suite, une régénération des éléments glandulaires aux dépens du tissu conjonctif en prolifération ; il aurait vu le premier stade de cette régénération (?). Elle se ferait d’une façon identique pour les glomérules et les tubes urinifères ; le nouveau glomérule se constituerait par la formation d'un amas de cellules conjonctives, dans lequel pénétrerait un vaisseau. De leur côté, les canaux urinifères résulteraient de la disposition en tube de ces mêmes cellules se transformant en épithélium.

Eugenio de Mattei (3) arrive à une conception différente. La cicatrice résulte de la prolifération du tissu conjonctif capsulaire et intertubulaire ; les canaux urinifères voisins dégénèrent. Des phénomènes de karyokinèse se montrent dans les cellules épithéliales des canaux urinifères droits et contournés, ainsi que dans les cellules du tissu conjonctif de la future cica-

trice, Au huitième jour, il se produit une néoformation de ca-

(1) Tizzmanx, Experimentelle Untersuchungen über der Leber, Nieren und Lungen. Berlin. klüusche Wochenschrift, 11 août 1879, n° 32, p. 490.

(2) Pisenri, Arch. tal. de Biologie, vol. VI, 1884, p. 152.

(3) Marreï, Archivio per le scienz. med., vol. X, p. 427.

48 ANATOMIE PATHOLOCIQUE

naux urinifères dans la cicatrice, et les canaux droits envoient des prolongements. Dans les stades ultérieurs du processus, il n'y a plus de néoformation semblable ; une partie de ces tubes urinifères, inclus dans le tissu cicatriciel semblent devoir être considérés comme d'anciens canalicules. Ils n’ont aucune importance fonctionnelle. Ayant poussé une injection dans le rein, Cinq mois après la production de la lésion, Matteï vit le liquide s'arrêter au niveau des bords de la cicatrice. Jamais il n'observa de néoformation glomérulaire; les glomérules voisins de la cicatrice étaient toujours atrophiés.

Les constatations de Podwyssotzki (1) sont analogues. Sur des rats blancs, des lapins, des cobayes, il extirpa de petits morceaux de reins, ou bien il fit simplement des incisions rénales. Suivant l’âge de l'animal en expérience, la dégénérescence épithéliale commençait dans le voisinage immédiat de la plaie, de quinze heures à 3 jours après les petites coupures, de 10 à 25 jours après les résections. Il nota des phénomènes de karyokinèse des cellules épithéliales, des anses, des tubes collecteurs et de la capsule de Bowmann, beaucoup plus rarement dans les tubes contournés. Cette prolifération épithéliale pourvoit au remplacement des cellules desquamées. Le jeune tissu cicatriciel est envahi par des prolongements en massue, émanant des canalicules anciens. Ces prolongements sont formés par des cellules jeunes étroitement serrées les unes contre les autres. Podwyssotzki combat l'idée d'une néo-

formation de canalicules urinifères complets et de nouveaux glomérules.

(4) Popwyssorzxi, Zieglers Beiträge zur path. Anat. und Physiol., 1887, Bd.IT, p. 29,

Tuffier (1) a étudié jour par jour le processus de réparation des déchirures du parenchyme. Avec Toupet, il constate les transformations suivantes :

a) Examen microscopique après 24 heures : Dans les régions qui avoisinent les foyers où se sont produites les hémorragies, la substance corticale est le siège d'une infiltration œdémateuse. L'épithélium des tubes contournés se détache ; ses contours sont peu nets. Quelques bouquets glomérulaires sont aplatis sans que l’on trouve d'exsudat entre la capsule et les anses vasculaires.

b) Examen après 48 heures. Le sang a fusé le long des tubes vers le hile. Les tubes contournés sont remplis d'une matière granuleuse et de débris épithéliaux.

L’épithélium des glomérules est conservé ; un exsudat s’est produit entre la capsule et l’anse vasculaire.

c) Examen après trois jours. Le sang se résorbe, les globules rouges se désintègrent. Au foyer même de la rupture est un réticulum fibrineux avec éléments conjonctifs prolifères. Les tubes contournés situés à quelque distance du foyer montrent leur épithélium en train de se reformer.

d) Au septième jour, les glomérules sont encore parfaitement reconnaissables.

Tuffier a aussi suivi la cicatrisation après suture de plaie artificielle du rein. Il a constaté qu’elle était faite au 5° jour. Il se produit une réaction du tissu conjonctif plus intense dans l'écorce que dans la zone des pyramides.

Erasmo de Paoli (2) a insisté sur la prolifération de l'épi-

thélium des conduits urinifères qui peut former de minces

(1) Turrier, Etudes expérimentales sur la chirurgie du rein. Paris, G. Steinheil, 1889.

(2) Atti de l'Acad. de Perugia, 1891, fase. 3 et Chir. rénale. Torino, 1898, p. 109, 135, 183.

Lardennois ñ

boyaux sans importance fonctionnelle allant jasqu'à la cicatrice.

Barth (1), Penzo (2), Dolgoff (3), Boari (4), Albarran, etc., reprirent ces expériences et ainsi s'est trouvé définitivement établi le processus de la guérison des plaies du rein.

Dolgoffs’applique surtout à démontrer la bénignité des plaies du rein ; les broyant fortement, les séparant en deux moïitiés,

il put constater la persistance de leur activité fonctionnelle,

3° EXPÉRIMENTATIONS PERSONNELLES. — Nous avons pratiqué sur 20 chiens des ruptures du rein qui furent suturées au catgut n° 2, de quelques minutes à 1 h. 1/2 après leur production. Ces ruptures produites par écrasement étaient toujours multiples. Un chien mourut de péritonite en cinq jours ; il y avait eu déchirure du péritoine et effusion de sang dans la cavité abdominale. Un autre, très âgé, succomba en quelques jours avec des phénomènes d'urémie. Il était atteint de péphrite chronique ; le rein du côté sain était très congestionné. Deux rouvrirent leur plaie et suppurèrent. Les 16 autres supportèrent bien la rupture de leur rein.

10 furent sacrifiés, trois, six, neuf jours après l'opération pour l’examen des deux reins.

& subirent la néphrectomie du côté sain et vécurent avec leurs reins suturés. Deux étaient encore vivants trois mois après la seconde intervention.

(1) Barru, Arch. f. klin. Chir., 1893, p. HS et XX/e Congrès de la Soc. allemande de Chirurg.

(2) Pexzo, Sulla cicatrice delle ferite del rene. Æiforma medica, 1894, ], p. 338.

(3) Doccorr, New York medical Journal, &. 122, p. 871. (4) Boart, Annales des malad. des org. gén.-urin., 1908, t. 21, p. 962.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 5l Nous avons toujours vu dégénérer les tubes privés de leurs