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classiques. — Depuis que les fractures sont étudiées, les cliniciens ont observé avec soin la durée moyenne du temps de leur consolidation.

1° Pour le fémur, Malgaigne conseillait d’attendre quarante ou cinquante jours avant de permettre au malade de marcher.

M. Berger a eu l’occasion de voir, dans le service du Professeur Gosselin, une fracture itérative du fémur au quatre-vingt-sixième jour après la fracture, aussi n’autorise-t-il jamais la marche avant quatre-

vingt-dix jours ; souvent il ne donne cette autorisation,

que beaucoup plus tard comme il sera dit plus loin. 2° Pour les os de la jambe les délais classiques entre

la fracture et les premiers essais de marche sont de

trente à quarante jours lorsqu'il s’agit de fractures transversales ou « en rave ». Les fractures obliques impliquent une immobilisation de trois ou quatre, ou cinq mois ; mais tant de questions subsidiaires interviennent que l’on ne peut guère parler même de moyennes dans les fractures obliques.

On peut résumer ces notions classiques en disant qu'elles indiquent un minimum au-dessous duquel le cal est presque sûrement mou et sans solidité. Elles n’indiquent pas le maximum au delà duquel un cal serait presque sûrement solide et résistant pendant la marche. ;

b) Caractères de solidité du caltirés des phénomènes fonctionnels dans le membre inférieur.— Pour juger de la consolidation et même de la solidité du cal, beaucoup de praticiens recherchent dans les frac-

tures du fémur si le blessé peut détacher le talon du lit. Ilest bien certain qu’un blessé qui persisterait, comme le premier jour, à ne pas détacher le talon du plan du lit ne serait pas consolidé. ILest donc utile de penser à faire cette recherche qui donne une certitude de non-consolidation dans le cas où le membre reste inerte. Mais sile blessé détache le talon du plan du lit, on n’est pas en droit d’en conclure que la solidité du cal permet la marche. Les déformations tardives sont survenues par la marche chez des blessés qui soulevaient le talon du plan du lit. Un malade atteint de pseudarthrose fémorale soulève parfois son talon avec facilité dans le lit. Ce signe fonctionnel n’a de valeur que si la mobilisation active du membre inférieur est négative. Ce serait une bien dangereuse pratique que de permettre la marche aux fracturés du fémur qui à la levée de leur appareil soulèveraient le talon du plan du lit et que de la permettre pour cette unique raison. Ce symptôme constitue une condition absolument nécessaire, inais Jamais suffisante à elle seule, de l’autorisation des essais de marche par le chirurgien.

Il est aussi classique d’attribuer dans les fractures de jambe une importance décisive à la possibilité de soulever la jambe, sans aide, du plan du lit. Combien n'est-il pas de cliniciens qui vers le quarante-cinquième jour d’une fracture oblique, enlèvent l’appareil plâtré, constatent avec les mains que les fragments ne se mobilisent pas, disent au blessé : « Soulevez la jambe ! » et voyant la jambe se soulever, disent :

«Vous êtes guéri, levez-vous et commencez à marcher!»

Et en effet la consolidation est faite, mais la solidité peut manquer au cal, malgré les constatations précédentes, et les premiers pas peuvent être dans ces conditions suivis de déformations secondaires aussi graves que celles qui sont rapportées à la fin de cette étude.

La mobilisation active du membre par le blessé est donc un signe fonctionnel insuffisant pour conclure à la solidité du cal. |

c) Caractères de solidité du cal tirés de son exploration par le clinicien. — L’exploration directe et attentive du cal peut-elle révéler l’état de ce dernier et garantir sa solidité et sa résistance aux essais de marche ?

Cette exploration peut porter sur le volume du cal, sur la mobilité des fragments dans le cal et sur la douleur provoquée au niveau du cal. |

10 Volume du cal. — L'examen d’un foyer de fracture consolidé donne des sensations très variables suivant le cas. Quelquefois le cal est très petit; il ne forme pas de saillie volumineuse sous les téguments et sous les muscles ; quelquefois même il passerait presque inaperçu si l’on n'avait pas constaté soimême la fracture et si le souvenir de la localisation de son foyer n’était pas présent à la mémoire. Quelquefois au contraire le cal est très volumineux, il est perceptible à la palpation la plus sommaire et les saillies arrondies de sa masse soulèvent les muscles

ini

avoisinants et même la peau qui recouvre la région.

Toutes les dispositions intermédiaires peuvent s’observer bien entendu sur tous les os longs. Il serait utile de savoir si ces variations physiques du volume du cal entraînent une variation correspondante de sa résistance et de sa solidité.

A ce point de vue M. le professeur Berger considère que le cal qui présente le plus de garanties est celui qui est fusiforme, qui est constitué par un renflement engainant les deux fragments de diaphyse, etse continuant avec l’un et l’autre fragments progressivement. Un tel cal n’est pas généralement d’un volume excessif. Ce n’est pas un gros cal, c’est un cali moyen, perceptible au niveau de son plus grand diamètre, mais s’effaçant au-dessus et au-dessous de ce grand diamètre par fusion graduelle avec la diaphyse de l’os fracturé.

Si le cal;est gros et volumineux on a en mains la preuve de la consolidation, mais en aucune façon la preuve de la solidité de la fracture. Il faut se méfier de‘ces gros cals, et ne pas croire que cal volumineux soit’synonyme de cal résistant.

2° Douleur au niveau du cal. — Il arrive souvent qu’au moment où l'appareil est enlevé, le calest jugé solide et que néanmoinsil persiste à son niveau une douleur soit spontanée, soit révélée par la pression en quelque point précis. M. le professeur Berger attache de l'importance à la constatation de ces douleurs persistantes dans le cal, après ablation de l'appareil mais avant les essais de marche, et il n’est

pas loin de considérer ces douleurs comme une raison suffisante pour ne pas autoriser les essais de marche.

3° Mobilité des fragments dans le cal. —1] peut arriver que le membre, empoigné à deux mains au-dessus et au-dessous du cal, ne soit le siège d'aucune mobilité anormale, tandis qu’une pression localisée sur un fragment, dans la région du cal, révèle une légère mobilité. C’est là le signe bien certain d’une absence de consolidation, mais si même par l’exploration la plus attentive possible du cal on ne trouve à son niveau aucune mobilité, ni même aucune flexibilité, dira-t-on que la fracture consolidée est également solide, résistante et affirmera-t-on avec certitude que lemembrefracturé estcapable sanss’infléchir : de porter le poids du corps ? |

Les observations qui suivent et celles qui ont été apportées à la Société de Chirurgie aux séances des 14 et 21 novembre 1906 prouvent bien que cette affirmation serait téméraire.

Tous les signes qui ont été passés en revue sont impuissants à donner une certitude de la solidité du cal. Aussi M. le professeur Berger conseille-t-il de ne pas s’en tenir à un seul de ces signes qui, isolé, peut toujours induire en erreur. Il vaut mieux pour juger de la solidité du cal prendre l’ensemble des signes qui ont été passés en revue.

Lorsque letemps considéré comme nécessaire pour la consolidation d’une fracture d’un type donné est écoulé, on peut sortir le membre de l'appareil. Si le

blessé soulève lui-même ce membre sans aucune douleur, si le cal est régulier, fusiforme, de volume moyen, s'il n’est le siège d'aucune flexibilité à la pression et si cette pression ne réveille aucune douleur en aucun point, alors on autorisera les essais de marche. Mais comme cet ensemble de signes favorables ne donne qu’une présomption de solidité et non pas une certitude, il faudra souvent revoir le blessé et s'assurer qu'aucun symptôme de flexibilité dans le foyer supposé solidifié n’est apparu par la marche. Il est mauvais de déclarer au blessé qu'il ést guéri dès qu'il peut marcher et de ne plus le suivre. Une surveillance de ce cal nouvellement formé et la remise de l'appareil, ia reprise de l’immobilisation dès que le cal devient flexible ou même seulement douloureux, serait une bonne mesure prophylactique contre les déviations tardives par suite de la persistance de l’état cartilagineux du cal. Une fois que ces déformations tardives sont établies, et elles surviennent même après des soins très rigoureux, il faut les traiter et ne pas les abandon-

ner à elles-mêmes.