ÉTUDE CLINIQUE

Nous allons essayer dans ce chapitre de décrire l’aspect clinique des œdèmes infectieux sous-glottiques, leur mode de début, les signes fournis par l’examen et les données de la laryngoscopie.

Il convient auparavant d'isoler la caractéristique dominante de ces affections et d’opposer les syndromes cliniques sus et sous-glottiques.

En effet, alors que les lésions de l’étage supérieur constituant la partie vocale du larynx déterminent avant tout des modifications de la voix et de la toux, celles de l’étage inférieur reconnaissent comme principal signe une gêne respiratoire réalisant le tableau d’asphyxie laryngée.

C’est donc la localisation des lésions au niveau du larynx qui déterminera l’aspect clinique de ces affections permettant ainsi de les isoler.

Signes cliniques :

Nous étudierons tout d’abord les différents aspects qui peuvent caractériser le début de ces æœdèmes.

Si, en général, le début est brutal, constitué par une asphyxie intense d’emblée, il n’est pas rare de voir différents prodromes précéder l’apparition de la dyspnée.

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Signalons notamment la constitution d’un léger catarrhe formé d’un coryza bénin, de toux et d’un fébricule trahissant chez le petit malade un état grippal; l'existence possible de différents signes fonctionnels: sensation de boule, de corps étranger au niveau de la gorge, impression d’étranglement avec dyspnée légère, parfois douleur plus ou moins intense et signe souvent décrit dans la littérature médicale, une exagération de la sécrétion salivaire.

Quoi qu’il en soit, ces prodromes lorsqu'ils sont observés ne peuvent autoriser un diagnostic précis et c’est seulement l’apparition toujours rapide du syndrome laryngé qui le permettra.

À la période d’état, en effet, l’aspect clinique de cette affection est caractéristique; nous décrirons successivement la dyspnée, les modifications de la voix et de la toux, de l’état général, pour en terminer par les signes laryngoscopiques.

La dyspnée, répétons-le, constitue le signe majeur; elle se révèle dès que l’on est mis en face du sujet qui présente une attitude spéciale : la tête est renversée en arrière, redressant ainsi l’angle formé entre le rhino-pharynx et le larynx, lui permettant de respirer plus facilement.

La dyspnée est permanente, à la fois inspiratoire et expiratoire, s'étendant de la simple gêne respiratoire à l’asphyxie pouvant même, rarement il est vrai, revêtir une forme foudroyante.

Le rythme respiratoire est lent, de 20 à 25 par minute, c’est une bradypnée qui ne s’accompagne pas de battement des ailes du nez : ces deux caractères permettent

d’écarter l’origine pulmonaire possible de la dyspnée. D’autres signes d’ailleurs vont affirmer le siège laryngé de l’affection.

L’inspiration pénible, s’accompagne de bruits divers le plus souvent à timbre aigu, sifflant, plus rarement à timbre grave constituant alors le cornage.

On note également un tirage sus-sternal et sus-claviculaire provoquant à chaque inspiration l’affaissement des zones correspondantes.

À l'expiration fait suite un bruit spécial décrit par SESTIER sous le nom de « bruit de drapeau ».

Le larynx subit à chaque mouvement respiratoire un mouvement alternatif d’ascension ou de descente, c’est là le signe de GERHARDT.

Sur ce fond de bradypnée viennent se greffer des accès paroxystiques d'intensité effrayante, véritables crises d’asphyxie, dues aux spasmes réflexes de la musculature laryngée et dont nous emprunterons la description à TROUSSEAU : « Dans un état d’agitation excessive, le patient, la face livide, la bouche ouverte, les narines béantes… cherche un point d'appui pour respirer plus aisément et se prend le cou avec les mains comme pour en arracher un corps étranger qui l’étrangle. »

Après une durée variable l’accès se calme, mais sa répétition peut entraîner la mort du malade par asphyxie ou syncope réflexe si le traitement n’est pas mis en œuvre.

Il est très rare d’observer à cette période une extinction de la voix et de la toux (thèse de JAcoD, et SMITH Orl. de Chicago) les cordes vocales étant libres et vibrant norma-

lement au-dessus de l’æœdème sous-jacent. Classiquement la voix est bien timbrée, rauque; la toux survenant par quintes est sonore, rauque, aboyante, perceptible à distance.

C’est là un signe important au point de vue diagnostic permettant de différencier les laryngites suffocantes du croup où l’extinction de la voix et de la toux précède la phase dyspneïque, tandis que dans les œdèmes sous-glottiques, la dyspnée, primitive, précède au contraire les modifications de la voix et de la toux qui demeurent sonores.

L'état général est atteint à des degrés divers : s’il existe des formes légères sans signes toxiques avec une légère asthénie et une température peu élevée, il est plus fréquent de constater l’apparition d’un important syndrome infectieux.

Outre la cyanose des lèvres et des ongles résultant de l’asphyxie, on note un faciès infecté réalisant soit une pâleur intense, soit une coloration lilas des téguments. Le malade est anxieux, agité, couvert de sueurs; la température est élevée, atteignant 40° et plus, le pouls petit et irrégulier. Il n’est pas rare de noter une diminution de volume des urines qui deviennent foncées et contiennent de l’albumine; ainsi que l’apparition de râles de bronchite au niveau des deux champs pulmonaires. Nous reviendrons d’ailleurs sur les signes pulmonaires que peut révéler l’examen dans l’énumération des formes cliniques de cette affection.

Il est nécessaire devant un tel tableau clinique de faire pratiquer par un spécialiste un examen laryngoscopique

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permettant de poser un diagnostic précis et d’instituer un traitement approprié.

Examen laryngoscopique :

Chez l’enfant la méthode laryngoscopique indirecte est particulièrement difficile : l’indocilité du sujet d’une part, la position de l’épiglotte d’autre part couchée horizontalement et couvrant le larynx, lui font préférer la méthode directe mise au point par KILIAN et JACKSON.

Cet examen permet de noter tout d’abord trois signes négatifs importants :

— L’épiglotte est normale;

— La zone sus-glottique du sablier laryngé est également normale;

— Les cordes vocales, rosées, sont mobiles,

Au-dessous des cordes vocales apparaissent deux bourrelets fusiformes rouges et œdématiés débordant les cordes correspondantes et obstruant plus ou moins complètement la filière laryngo-trachéale. On peut parfois constater à leur niveau des ulcérations ou des érosions de formes et de dimensions variables, la présence de sécrétions muqueuses ou de croûtes adhérentes.

Il est très difficile de percevoir au-dessous de cette zone la muqueuse trachéale généralement enflammée.

L'importance des lésions constatées fournira de précieux renseignements pour les indications thérapeutiques.

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