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dans un service de médecine, d’où elle est transférée salle

Elisa Roy avec le diagnostic de hernie étranglée. Les vomis- Sements ne cessent plus et sont devenus fécaloïdes; le facies est très altéré; le pouls est petit, dépréssible et rapide (120). La température est de 380,3.

A l’examen on trouve le ventre ballonné, bien que la malade rende quelques gaz par l'anus ; il est douloureux sur toute son étendue, mais surtout dans la fosse iliaque droite. On trouve en outre à la percussion une zône de matité très nette à ce niveau. La hernie du volume d’un œuf de dinde occupe le canal inguinal droit, elle est molle, rénitente, mate à la percussion et absolument indolore. Aussi en raison de l'élévation de la température, de la matité de la fosse iliaque droite, de la persistance de l’émission des gaz par l’anus et de Fexamen physique de la hernie, on élimine le diagnostic d’étranglement herniaire porté tout d’abord et l’on pense à une appendicite. ;

L'opération est dirigée dâns ce sens. On fait l’incision classique de Roux et, après avoir traversé une paroi œdématiée, on donne issue à une quantité considérable d’un liquide infect mêlé de grumeaux et de boulettes de matière fécale durcies. On trouve, libre dans le ventre, lappendice sphacélé sur toute sa longueur avec une large ouverture du cœcum à son insertion. On fait aussitôt une incision symétrique à gauche et une incision médiane sousombilicale. Après un lavage prolongé de la grande cavité péritonéale on draine soigneusement avec des tubes en éaoutchouc et de la gaze stérilisée. Mais malgré les injections sous-cutanées de sérum, répétées à hautes doses (2 litres par jour) et tous les adjuvants usités en pareil cas là malade succomba le 3e jour.

Au cours de toutes ces manœuvres on avait reconnu que

la hernie inguinale droite ne contenait qu’une masse épiploïque épaissie et adhérente au fond du sac.

Il n’a pas été fait d’autopsie.

Réfleæions. — Ce qui frappe dans ce cas c’est l’alté ration de l'état général, l'élévation de température, les vomissements fécaloïdes, la matité dans la fosse iliaque droite et la constatation d’une hernie inguinale irréductIhIE Eee

A la rigueur, étant donné ce commémoratif d’une hernie déjà ancienne, la constatation du ballonnement du ventre et les vomissements fécaloïdes pouvaient en imposer par des accidents d’étranglement herniaire.

Mais l’obstruction intestinale n’était pas absolue puisque les gaz passaient encore par l’anus. Ce signe a une grande valeur diagnostique.

Nous savons bien que le simple engouement herniaire peut donner lieu à des vomissements et à du ballonnement du ventre, tout en laissant quelquefois le bout inférieur perméable aux gaz. Mais dans le cas présent ce diagnostic était peu probable, vu l’état général grave et l’absence des douleurs au niveau de la hernie.

Nous savons aussi que dans certains cas de hernie étranglée on peut après plusieurs jours d’obstruction en apparence absolue voir reparaiître les gaz et même des selles. Cest qu’alors la perforation s’est faite par gangrène de l’anse herniée. Cette hypothèse devait être également repoussée dans le cas qui nous occupe, parce qu’alors nous aurions eu d’autres signes de péritonite herniaire et de gangrène intestinale : sonorité de

l'anse herniée (or la hernie était mate) rougeur, chaleur de la peau à son niveau (ce qui n'existait pas) et enfin de la douleur.

D'ailleurs, même dans les cas où la hernie étranglée se complique de péritonite, il est rare qu'on puisse constater une élévation de température.

Le diagnostic de péritonite par perforation de l’appendice paraissait donc beaucoup plus pleinement justifié.

Pindray ; À