INTRODUCTION

Pendant notre séjour en Orient, il nous a été donné d'observer un grand nombre de cas de dysenterie : tout d’abord, dans les unités combattantes, puis dans notre service de l’Hôpital Lyonnais de Salonique, et enfin dans les formations sanitaires du secteur d'Albanie où nous étions affectés en dernier lieu. Nous pûmes ainsi faire de nombreuses constatations et en tirer d’intéressantes conclusions. Mais c’est surtout à l’Ambulance 13/21 (qui recevait alors tous les dysentériques de nos troupes d’Albanie), que nous pûmes faire les études les plus instructives. Dans cette formation, nous pûmes profiter de l’expérience de notre ami Heuvyer qui eut à traiter 7oo cas de dysenterie et c’est sur ses conseils que nous entreprimes le présent travail. C’est à lui que nous devons de l’avoir pu mener à bien. Qu'il en soit ici bien vivement remercié.

Sur 700 cas qu'il traita, Heuyer perdit 49 malades, soit une mortalité de 7 p. 100 (1).

En réalité ce chiffre de 7 p. 100 est susceptible d’être re-

, (1) À ce propos nous rappelons que Shiga comptant sur un total de 10.000 cas qu'il étiquette D. bacillaire rapporte une mortalité de 30 à 40 0/0. Vaillard dont l'opinion est rapportée par Jeanselme et Rist assure que pour la D. amibienne le chiffre de mortalité de 80 0/0 qui lui est attribué est inférieur à la réalité. Il semblerait donc que la mortalité ci-dessus fut faible.

visé : les malades, en effet, furent évacués après leur guérison clinique, et il est possible que des sujets en apparence guéris et perdus de vue aient été atteints ultérieure- : ment d’une rechute ou d’une complication tardive et soient morts dans une autre formation sanitaire.

Quoi qu’il en soit de la légitimité de ce pourcentage de mortalité, l'étude clinique attentive des malades, la prise au jour le jour des observations, la pratique systématique des autopsies après tous les décès, la possibilité d’user des ressources d’un laboratoire permirent de faire quelques constatations cliniques, bactériologiques et thérapeutiques que nous rapportons dans ce travail.

Nous nous sommes placés toujours à un point de vue pratique et nous avons essayé seulement de trouver dans les renseignements cliniques et bactériologiques, des raisons d’action thérapeutique.

Dans la dysenterie comme dans les autres maladies, l'idéal proposé au médecin est d'appliquer un traitement pathogénique spécifique. À

Théoriquement et d’après les-traités classiques, il semblerait que ce but fut atteint, et qu’à chaque forme de dysenterie, déterminée exactement par la bactériologie, correspondit un traitement étiologique efficace.

En effet, il est habituel de diviser les dysenteries en deux grandes variétés d’après leur agent causal : 1°. D. amibiennes; 2° D. bacillaires. |

Chaque variété présenterait dans l’étiologie, dans le mode de propagation habituel, dans l’évolution clinique, dans les lésions anatomiques macroscopiques et microscopiques, des caractères si spéciaux, si neïs que dysenterie amibienne et dysenterie bacillaire ont été opposées l’une à l’autre en des tableaux synoptiques démonstratifs que rapportent tous les traités de pathologie exotique.

Cette opposition entre les deux variétés existe aussi dans le traitement. ]

Depuis les travaux de Du Mez et de Roggers, l’émétine est reconnue comme le remède spécifique de la dysenterie ami- -bienne. D'autre part, depuis les premières tentatives de Shiga,

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on emploie contre la dysenterie bacillaire, le sérum antidysentérique qu'ont préparé en Allemagne, Kruse, Rosenthal, Gabritchewsky, et en France, Vaillard et Dopter, Coyne et Auché.

Outre ces deux grandes variétés de dysenteries, on décrit un certain nombre d’autres dysenteries, dont la symptomatologie est mal définie, dont l’agent causal est un parasite habituel ou rare de l'intestin, dont le traitement est sans précision : dysenterie à spirilles, à Balantidium coli, à Lamblia, à Chilomastix Mesnili, à Trichomonas, à Chilodon, etc., et même dysenterie paludéenne. Les traités consacrent à Ces formes à peine quelques lignes.

Telles sont, sommairement résumées, les notions classi-ques enseignées sur la dysenterie, connues de tous les médecins et que des monographies récentes, comme celle de Vincent et Muratet ont excellemment rappelées.

Telles sont les notions que nous possédions à notre arri-

vée à l’armée d'Orient, lorsque nous fûmes en présence de cas de dysenterie. Nous avons cherché à les appliquer en leur nette simplicité. Toutefois, depuis le début de la guerre, dans les publications des auteurs qui ont étudié les dysenteries, on constate des faits troublants et contradictoires, des discordances entre les enseignements de la clinique et les renseignements du laboratoire, une multiplicité des aspects de la dysenterie qui ne se superposent pas toujours avec les données bactériologiques, surtout une variété extrême des agents pathogènes qui trouble le diagnostic et rend incertaine la thérapeutique. Ravaut et Krolunitsky à la fin de leur étude sur « Les états dysentériques et les dysenteries au cours de la guerre » (1916), concluent ainsi : . « Les dysenteries ayant sévi au cours de cette guerre, ont souvent revêtu un aspect sous lequel nous ne nous attendions pas à les rencontrer et, quelle qu’en ait été la variété, elles nous ont réservé de multiples surprises. »

Besredka (mai 1918), analysant un travail de’ Friedeman ‘sur « La Bactériologie de la dysenterie », déclare que « toute ila question se trouve tellement bouleversée que l’on semble ‘ne pas être plus avancé qu'avant la découverte du bacille

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dysentérique. Toujours est-il, que l’on ne considère plus la dysenterie comme une maladie à étiologie uniforme. Il est question de dysenteries à streptocoque, à bacille paratyphique, à microbes encore mal déterminés, à colibacille ; on parle de colites hémorragiques non spécifiques, dûes à des refroidissements ou à une alimentation défectueuse ; quelles qu’en soient les causes, cette confusion rend malaisée la classification actuelle des dysenteries.

D'emblée, nous pouvons dire que par les seules ressources de la clinique, il ne nous a pas été toujours possible d'établir entre les dysenteries une distinction aussi nette que celle qui existerait entre la dysenterie amibienne et la dysenterie bacillaire. Complétant toujours nos examens cliniques par les résultats des recherches habituelles de laboratoire, nous avons éprouvé quelquefois les plus grandes difficultés à faire entrer dans les cadres habituels certaines de nos observations. De son côté, Heuyer éprouva les mêmes difficultés: de nombreux cas s’accordaient avec les descriptions classiques : la dysenterie amibienne se présentant sous la forme d’une « affection chronique, entrecoupée d'épisodes aigus »; la dysenterie bacillaire, « affection aiguë et passagère », s’opposant nettement à la précédente.

Mais nous avons observé aussi des dysenteries aiguës évoluant au début comme une pyrexie générale, mais avec des amibes pathogènes dans les selles ; d’autre part, nous avons rencontré des dysenteries chroniques à forme cachectisante ou à évolution récidivante où l’examen des selles ne montrait ni amibes ni kystes amibiens, et dont la coproculture démontrait la nature bacillaire.

Aussi dès maintenant pouvons-nous dire que la distinction en dysenterie amibiennes et dysenteries bacillaires n’est pas légitime au point de vue clinique pure.

D'autre part, comme nous le rapporterons plus loin avec détails, nous avons constaté que souvent il était impossible de mettre une étiquette étiologique sur des cas de dysenterie nettement caractérisés par la clinique. Malgré six examens directs et trois cultures, il était impossible d'obtenir à coup sûr, du laboratoire, une réponse précise. Ces échecs du diag-

nostic bactériologique ont été éprouvés par d’autres auteurs qu'Heuyer. Les résultats obtenus par Hiss, Kolle et Dorenberg, Friedemann, sont inférieurs au pourcentage des résultats positifs obtenus par Heuyer. Ascoli assure que la fréquence des réponses négatives a déterminé le bureau d’hygiène allemand à décréter que les mesures d'hygiène ne doivent plus dépendre de la réponse du bactériologiste.

De plus nous avons constaté des faits identiques à ceux qu’a rapportés Ravaut : association chez un même malade de dysenterie amibienne et de dysenterie bacillaire. Ces associations, ces inirications compliquent encore le diagnostic et ne facilitent pas l'emploi d’une thérapeutique étiologique.

On pourrait soutenir que les contradictions, les incertitudes que nous signalons tiennent à une insuffisance de technique et à des recherches bactériologiques incomplètes. C’est ce qu'assurent Levi della Vida, Friedemann, Schweriner pour le bacille dysentérique : si souvent on ne trouve. pas l’agent spécifique, prétendent-ils, ce n'est pas toujours parce que le bacille dysentérique est absent, mais c’est parce que la technique est défectueuse. Il est certain que par la multiplication des cultures les résultats positifs augmentent et qu'il importe d'éviter toutes les causes qui peuvent masquer Îa présence des bacilles dysentériques. Toutefois, le pourcentage de 100 p. 100 de cas positifs obtenu par Friedemann, reste unique et nous ne connaissons aucune statistique qui puisse être comparée à celle-là.

Pour la recherche des amibes, on peut tirer bénéfice de la méthode de concentration des kystes de protozoaires dans les selles, décrite par Cropper et Row, appliquée par Carter et Matthews, modifiée par Carles et Barthélémy ou par William C. Boeck.

Cette méthode permet de donner des réponses positives

dans les cas où l’on n'obtient par les examens habituels que des renseignements négatifs ou contradictoires. Toutefois, à son sujet, Mesnil écrit : « Cette technique a des avantages sérieux, mais elle demande trop de temps pour être pratique. Elle doit être réservée à des cas particuliers. On peut dire qu’un pareil examen, pratiqué après les trois examens ordi-

naires ne donne pas plus que cinq examens ordinaires »., Pour une formation sanitaire en campagne, cette méthode ne peut être que d’un usage exceptionnel ; elle ne peut s’appliquer à tous les cas d’une épidémie dans un milieu où ni le temps ni les moyens ne permettent de demander à un laboratoire clinique d'hôpital ou d’ambulance plus qu'il ne peut donner.

D'ailleurs d’autres difficultés se présentent pour donner une réponse satisfaisante au problème étiologique de la dysenterie. Pour la dysenterie bacillaire les races de bacilles dysentériques et pseudo-dysentériques se sont multipliées ; on peut dire qu’une simple variation du pouvoir fermentatif a . permis à chaque auteur d'isoler une race spéciale de bacille. dysentérique. À côté des espèces classiques et nettes de Shiga, Flexner, Hiss, pullulent celles de Strong, de Schmitz, de Morgan, de Duval, de Soune, etc. les paradysentériques de Kruse et d’autres échantillons moins connus. Cunningham et King ont isolé dans les prisons des Indes 06 races de bacilles dysentériques dont 30 * montrent des variations dans leurs pouvoirs fermentatifs. L'étude théorique des bacilles dysentériques et paradysentériques ne laisse pas d’être intéressante, la variété incessante des bacilles dysentériques permettra peut-être de les relier l’un à l’autre par des éléments peu différenciés : le polymorphisme tendra finalement à l’unité. Mais actuellement la multiplication des bacilles dysentériques complique 1e diagnostic de la maladie et ne rend guère de services dans L’ application du traitement.

De plus il est des cas où l'examen bactériologique ne révèle la présence d’aucun des microbes dysentériques connus. Certains auteurs estiment que l'absence des bacilles dysentériques tient à ce que la maladie est provoquée par un autre microbe. Czaplewski, dans une épidémie qui s’est déclarée à Cologne décrit comme pathogène un bacille encapsulé acidogène qui . ressemble au colibacille par certains caractères.

La même confusion règne pour le diagnostic parasitaire des dysenteries amibiennies. Les travaux publiés depuis la guerre par les protistologistes ont compliqué la question de l’amibiase sans l’éclairer beaucoup. (Cf. les travaux de Craige,

nor

Clifford Dobell et Margaret W. Jepps ; Wenyon, Mathis et Mercier, Chatton, Brugg, Matthews, Malins Smith). — Brugg montre qu'il « est difficile de tirer parti des formes mobiles pour différencier les deux amibes pathogène et non pathogène ». Même le diagnostic des kystes est délicat, tous les signes différentiels prétendus caractéristiques sont contestables. D'après Matthews, Entamoeba coli est une espèce « collective » et contient au moins trois races dont les kystes ont des diamètres moyens de 15p, 16p5, €t 21 p 5. — Pour Clifford Dobell et Margaret Jepps, Entamoeba histolytica ou dysenteriæ est aussi une espèce collective, constituée par plusieurs races distinctives, dont les kystes ont un diamètre variable de 53 y à 10 u. Mathis et Mercier ne reconnaissent à l'espèce E. dysenteriæ que deux races donnant des kystes de 12 u 5 à 14 p. Mahus Smith admet l'existence d’une petite race d’E. histolytica peu répandue et souvent méconnue ; pour lui les courbes de variations d’E. dysenteriæ et d’E. colise chevauchent entre 12 5 et 18 “ et entre 13 pm et15 p 5. Un diagnostic par le diamètre des kystes peut prêter à l’erreur. On discute aussi sur la forme, l’origine et la valeur diagnostique du chromidium : bâtonnets sidérophiles d’E, dysenteriae, plages sidérophiles d’E. coli (Mathis et Mercier) ou enclaves kystiques (Chatton.)

Le kyste quadrinucléé même, perd son caractère pathognomonique : Sohei Shimura décrit une nouvelle amibe humaine qui donne un kyste quadrinucléé comme E. dysenteriæ et qui ne serait point pathogène.

Récemment c’est par l'examen du sang que Marshall Findlay a voulu résoudre la question. Il a indiqué deux signes qui permettraient de différencier à coup sûr la Dysenterie ami-; bienne de la Dysenterie bacillaire ; le premier est fondé sur la réaction iodée des polynucléaires ; le second sur la production dans les polynucléaires de pseudopodes nucléaires. Mais l’auteur lui-même fait des réserves sur la valeur diagnostique générale de ces deux réactions. De ces faits, il résulte que le diagnostic bactériologique entre Dysenterie amibienne et Dysenterie bacillaire est hérissé de difficultés. Ainsi s'explique la fréquence des résultats nuis ou douteux que donne le laboratoire.

Anatomiquement d’après les classiques, la distinction entre Dysenterie amibienne et Dysenterie bacillaire est nette et schématique. Dans la première, les ulcérations intestinales sont localisées surtout à la partie terminale, recto-sigmoïdienne, du gros intestin ; elles sont profondes, déchiquetées ou taillées à pic, à forme d’abcès en bouton de chemise où l’ulcération superficielle communique par un puits étroit avec une cavité plus profonde et plus large creusée dans la sous-muqueuse. Dans la dysenterie bacillaire, les ulcérations sont étendues à tout le gros intestin ; la muqueuse boursouflée, congestionnée est parsemée d'’ulcérations plus ou moins larges, à bords irréguliers, à fond tapissé d’un enduit diphtéroïde ; ces ulcérations sont superficielles. En règle générale les constatations d’autopsie s'accordent avec les descriptions classiques. Toutefois on ne peut ériger en règle absolue la distinction que l’anatomie macroscopique permet d'établir entre les deux: grands groupes de dysenteries. Il est des cas où à l’autopsie, le diagnostic est quasi impossible à établir. Quand la dysenterie amibienne évolue selon le mode aigu, les ulcérations n'ont pas encore eu le temps de creuser ; les lésions apparaissent au début sous la forme de foyers de nécrose jaunâtres ou grisâtres diphtéroïdes qui tranchent par leur aspect avec le reste de la muqueuse intestinale qui est hyperhémiée ; au stade d’ulcération existent des pertes de substances plus ou: moins larges, plus ou moins profondes, menaçant la séreuse, mais où l’on ne retrouve plus l’aspect de bouton de chemise. Inversement quand la dysenterie bacillaire devient chronique et détermine la mort par cachexie progressive, on trouve des ulcérations peu étendues, mais profondes constituées par un pertuis qui communique avec une portion plus large dans là sous-muqueuse, quand on fait couler de l’eau sur la muqueuse intestinale, la cavité profonde se gonfle et l’ensemble prend l'aspect d’une cavité taillée à pic ou d’un abcès en bouton de chemise. Nous insisterons plus loin sur quelques détails anatomiques de ces ulcérations, mais déjà nous insistons sur deux faits : d’une part les ulcérations dysentériques amibiennes ou bacillaires aiguës ou chroniques étaient nombreuses sur l’S iliaque et le colon, descendaient, remontaient souvent

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sur le colon transverse, s’étendaient rarement au colon ascendant, et existaient avec une quasi constance sur le cæcum.

D'autre part sur 49 autopsies, Heuyer n’a jamais trouvé d’ulcérations dysentériques sur l’iléon ; même quand les ulcérations étâient nombreuses sur l’ampoule cœcale, la valvule iléo-cæcale était une schématique barrière entre la portion cœcale malade et la portion iléale toujours saine. Nous rapportons plus loin deux observations dans lesquelles après un syndrôme dysentérique le même auteur a trouvé, à l’autopsie, des ulcérations à la partie terminale de l’iléon ; l’ensemencement des produits de râclage des ulcérations iléales ne lui donna pas de bacilles dysentériques mais des bacilles typhique et paratyphique.

Nous attachons quelque importance à ces deux faits : la quasi constance des lésions du cæcum et l'intégrité habituelle de l’iléon. Ils justifient la pratique de la cæcostomie au cours de certaines dysenteries. Dans certaines circonstances que nous préciserons, on pourra êlre amené à agir directement par le caecum sur les ulcérations dysentériques qu’on ne pourra atteindre par la voie rectale ; cette pratique sera légitimée par le fait que l’iléon n’est jamais ou n’est que très exceptionnellement atteint par la dysenterie amibienne ou bacillaire.

Il importe maintenant que nous insistions sur le fait suivant : à l’autopsie et macroscopiquement, il n’est pas toujours facile de faire une distinction nette entre la dysenterie amibienne et la dysenterie bacillaire. Dans les cas peu fréquents où la dysenterie amibienne est aiguë, les ulcérations peuvent être superficielles et être identiques aux lésions classiques de la dysenterie bacillaire. — Inversement quand la dysenterie bacillaire est chronique, les ulcérations sont profondes et peuvent se confondre avec celles de la dysenterie amibienne qui évolue habituellement selon ce mode.

Enfin le traitement étiologique fondé très exactement sur les renseignements précis du laboratoire n’est pas toujours d’une efficacité certaine. Il ne peut être appliqué lorsque le laboratoire ne donne pas une réponse précise, même quand on a la chance d’être assuré de la nature parasitaire ou bactérienne de la dysenterie. L'emploi de l’émétine ou du sérum

antidysentérique n’est pas suivi d’un succès tel qu’on puisse en toutes circonstances être assuré de vaincre la dysenterie. Nous rapporterons plus loin les résultats thérapeutiques d'Heuyer. En règle générale nous avons eu des succès avec l'émétine dans la dysenterie amibienne, avec le sérdm antidysentérique dans la dysenterie bacillaire. Dans les cas où le laboratoire ne nous fournissait aucun renseignement étiologique c’est empiriquement que nous employions l’un ou F’autre

traitement, et quelquefois les deux. Mais dans les cas les :

mieux déterminés, nous avons eu aussi des échecs. Nous rappelons qu'Heuyer a perdu 49 malades sur 700. — Ce pourcentage n’est pas très élevé. Mais il n’en est pas moins vrai que, malgré tous les traitements médicaux judicieusement choisis et combinés, il y a des dysentériques qui meurent. Dès lors, peut-on- compléter le traitement médical par un traitement chirurgical logique et efficace ? Quelles sont les considérations cliniques, anatomiques et bactériologiques qui légitiment l'intervention du chirurgien dans une affection habituellement réservée à la seule compétence du médecin ? Dans quelles circonstances peut-on Rp ce traitement ? Quels résultats peut-il donner ?

C'est à ces diverses questions que nous nous eHéfceruïis de répondre. Nous avons déjà indiqué les raisons générales qui nous ont conduits à admettre dans certaines circonstances ‘un traitement commun à la dysenterie amibienne et à la dysenterie bacillaire. Nous les développerons au cours de ce travail, en exposant nos faits d'observation.

Des considérations précédentes sur les difficultés qui existent de distinguer par la clinique et à l’autopsie la Dysenterie amibienne de fa Dysenterie bacillaire, il ne faudrait pas conclure que nous voulons faire œuvre rétrograde en confondant les deux formes. Nous pensons au contraire que cette distinction établie par des travaux d’une valeur indiscutable doit être scientifiquement conservée. Nous voulons dire seulement-que de certaines observations publiées depuis la guerre et des constatations adjuvantes que nous avons faites, les distinctions établies entre les deux formes de dysenterie ne, sont pas aussi nettes que l’affirment les auteurs classiques. Dans des

cas où le doute existe sur la nature de la dysenterie, dans d’autres où dysenterie amibienne et dysenterie bacillaire présentent la même évolution clinique nous pensons qu’à certaines dysenteries dont nous préciserons l’aspect et les symptômes peut être appliqué un traitement chirurgical.

- C'est à notre ami, le Docteur Leveuf, que revient, à l’Armée d'Orient, l'initiative de la pratique des cæcostomies dans le traitement des dysenteries. C’est lui qui, avec Heuyer, a précisé les conditions de l'intervention dans les dysenteries graves et c'est sur ses conseils que nous avons rédigé notre chapitre relatif aux indications opératoires.

Dans tous les cas que nous mentionnons, toutes les garanties que pouvait donner le laboratoire ont été prises. Nous citerons dans les chapitres suivants les observations cliniques et bactériologiques d'Heuyer.. Dans notre étude nous rapporterons le maximum de faits : ils nous serviront à légitimer nos conclusions thérapeutiques.