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sieurs mois, la constipation est opiniâtre, et les mictions tantôt sont impérieuses, tantôt nécessitent des efforts.

L'examen pratiqué le 1% avril 1937, met en évidence une paraplégie spasmodique pratiquement totale; en effet seules quelques contractions volontaires n’aboutissant pas à un déplacement segmentaire, sont décelables au niveau des muscles extenseurs de la jambe. Il n’existe pas d’amyotrophie. La mobilisation passive est un peu limitée par l'hypertonie des divers segments.

Les reflexes tendineux sont vifs: on déclenche facilement à droite et à gauche un elonus du pied et de la rotule,

Les réflexes cutanés abdominaux sont abolis, le réflexe cutané plantaire se fait en extension de chaque côté.

La sensibilité aux divers modes est perturbée à partir d’une zone correspondant à D5—D6 de chaque côté; cette hypoesthésie, discrète à ce niveau, va en s’accentuant à la partie inférieure du tronc et plus encore à l'extrémité distale des membres inférieurs. On ne note l’existence d’aucune déformation de la colonne vertébrale, mais la pression des apophyses épineuses de D 2 à D 6 réveille quelques douleurs radiculaires. L'examen radiologique de la colonne vertébrale est négatif. Il n’existe aucun signe cérébelleux ou labyrinthique, les divers nerfs craniens et les membres inférieurs sont intacts.

Un renseignement important est fourni par l'étude des antécédents du malade qui fit il y a cinq ans, un panaris des gaines de la main droite

EX Core

déterminant un oedème du bras, voire même de l’hémithorax droit; la situation fut grave pendant une quinzaine de jours et c’est alors que le malade éprouva à la partie moyenne de lhémythorax droit de très vives douleurs radiculaires qui ne tardèrent pas à intéresser également le côté gauche, au même niveau; elles subsistèrent pendant plusieurs mois alors que les phénomènes infectieux avaient depuis longtemps disparu. Après une rémission à peu près totale de 18 mois environ, les douleurs survinrent à nouveau ayant même caractère, même topographie ce sont celles qu’il accuse encore actuellement et que nous avons décrites.

Le tableau clinique est celui d’une compression lente de la moelle au niveau des vertèbres dorsales D2—D3. Une P. L. pratiquée il y a peu de temps aurait d’ailleurs montré une dissociation albumino-cytologique et une réaction de B. W. négative.

Toutefois, les caractères évolutifs du syndrome, ses conditions d'apparition autorisent à établir sa relation avec l'infection staphylococcique; le diagnostic d’épidurite peut donc être envisage.

Lipiodol sous-occipital le 3 avril 1937, s’arrétant franchement à la partie haute de D 3.

Intervention le 5 avril 1937. En position assise, sous anesthésie locale, laminectomie de D5, D 4, D 3. Les lames vertébrales ont une consistance et un aspect normaux, Mais elles adhèrent intimement à un tissu grisâtre, ferme, lardacé, qui comble l’espace épidural et semble avoir remplacé

l'atmosphère cellulo-graisseuse normale. La laminectomie doit être légèrement poursuivie vers le haut et vers le bas jusqu'à la rencontre de zones saines. On constate alors que l’étui dural est entouré à sa partie postérieure et latéralement par cette gangue scléreuse sur une hauteur de 6 centimètres environ; l'épaisseur de cette néo-formation varie entre 3 et 8 mm, environ. En partant des zones saines, on parvient à la cliver de la duremere et à la morceler en la poursuivant latéralement.

Incision de la dure-mère en partant de la région sous-jacente à la lésion et en respectant l’arachnoïde. Au niveau de la zone sous-jacente au foyer d’épurite, la dure-mère qui se sépare d’ailleurs parfaitement de l’arachnoïde, a 3 ou 4 mm. d'épaisseur. La moelle qui était très étranglée à ce niveau est alors parfaitement libérée. La duremère épaissie est réséquée entièrement, on la remplace par une membrane amniotique.

Sutures des plans musculo-aponévrotiques et des téguments. Les suites opératoires furent marquées par quelques réactions inflammatoires au niveau du foyer opératoire, mais deux mois plus tard le résultat était excellent, les troubles sensitifs avaient disparu et la marche était bonne. Actuellement, ce malade a repris une activité normale et l'examen neurologique montre seulement une légère exagération de la réflectivité tendineuse.

L'examen histologique (Dr OBERLING) d'une partie de l’étui dure-mérien et de lépidurite qui l'entoure montre un épaississement considérable de la dure-mère par un processus inflammatoire

TR

chronique qui a entraîné une néoproduction abondante de tissu scléreux et qui se traduit encore par des foyers d'infiltration Iympho-plasmocytaire, mais sans éléments microbiens décelables. L’examen de fragments de lames vertébrales ne révèle rien de particulier indépendamment d’une certaine hyperémie.

ETIOLOGIE.

Depuis de nombreuses années on sait que le staphylocoque peut avoir des localisations sur de multiples tissus.

En 1871, CHARCOT et JEOFFROY en 1873, dans sa thèse inaugurale, ont les premiers identifié sous le nom de pachyméningite hypertrophique un syndrome anatomo-clinique d’allure primitive.

Mais c’est à SiCARD que revient le grand mérite d’avoir mis en évidence le rôle des infections à staphylocoques dans la pachyméningite consécutive aux ostéomyélites et aujourd’hui, d’après J.-A, CHavany et MARCEL David, nombre d’auteurs font jouer un rôle important au staphylocoque dans la pathogénie de certaines pachyméningites infectieuses et ceci même en l’absence de signes cliniques d’ostéomyélite sous-jacente.

Recherchons dans les observations ci-après publiées l'infection staphylococcique qui est à la base de la localisation épidurale,

Dans l'observation de SicarD et PARAF un vaste abcès fessier, dans celle de MARCEL et GUILLAUME un panaris de gaines, dans celle de Raymond GARCIN, Petit Duraizuis et Ivan BERTRAND une ostéomyélite de l’humérus, sont le point de départ de ces épidurites qui n’apparaîtront que tardivement, alors que lépisode aigu semblait guéri sans sequelles. Dans l'observation de FONTAINE, KABAKER et FoRrSTER, il s’agit d’une ostéomyélite des deux humérus ayant évolué huit ans auparavant,

Dans d’autres observations que nous ne citerons pas, ce sont des furoncles, des anthrax, des phlégmons périnéaux et lombaires, des ostéomyélites des doigts et des côtes, qui sont à l’origine de la localisation rachidienne.

Etudions les rapports de ces épidurites avec l’'ostéomyélite vertébrale.

De nombreuses observations nous montrent de ces épidurites provenant directement d’une ostéomyélite vertébrale. Ceci n’a rien d’étonnant, la simple contiguité permet d’en expliquer l’origine et le processus. Toutefois parmi les obserrations que nous avons retenues, il en est quelquesunes où l’on n’a pas trouvé de lésion vertébrale, l'infection staphylococcique semble donc s'être installée directement dans l’espace épidural.

Il faudra donc admettre nécessairement la propagation par voie lymphatique ou sanguine.

Peut-être même dans quelques cas difficile à vérifier, l’infection épidurale aura-t-elle précédé et causé l'atteinte osseuse.

Mais il nous reste à démontrer l’origine staphylococcique de ces épidurites évoluant isolé-