INTRODUCTION

L'histoire des méningites aiguës est loin d’être achevée; il y a encore beaucoup à dire à son sujet : les publications de ces dernières années, les discussions qu'elles soulevèrent à la Société médicale des Hôpitaux de Paris le prouvent assez.

Malgré la découverte de Quincke, malgré l'application de la cytologie à l'étude du liquide céphalo-rachidien par Widal et ses élèves, notre connaissance des méningites reste encore imprécise et pleine d'obscurités.

Cependant grâce à ces procédés d'exploration, grâce aux progrès des moyens d'investigation de la science moderne, nos idées sur la pathologie des méninges se modifient de jour en jour. Chaque jour apporte des faits nouveaux; chaque jour voit S'édifier de nouvelles théories, qui, assises sur des bases plus précises, plus s0lides, font s’écrouler les anciennes.

À coup sûr, il serait difficile aujourd'hui, pour ne pas dire impossible avec Rist et Rolland, de grouper les méningites aiguës en une classification sans lacunes. Il a dû arriver au plus grand nombre d’entre nous de se trouver devant un cas de méningite cliniquement et cytologiquement indéniable et de n'avoir pas pu le rattacher à une étiologie connue, de n'avoir pas pu le faire entrer dans un cadre nosologique connu.

Les termes de méningisme, de fausses méningites, de pseudo-méningites, de méningites séreuses, etc., ont

pu pour un moment être utiles en leur temps ; ils ne nous suffisent plus aujourd’hui. Nous nous rendons compte que ces termes malgré leur apparence scientifique ne font que cacher notre ignorance. Ils ont pu être utiles au début, pour commencer l'étude d'un certain nombre de faits, pour permettre de les grouper avant de les bien étudier ; ils sont aujourd'hui insuffisants, car ils désignent un trop grand nombre de faits disparâtres, par trop différents les uns des autres.

C'est que la méninge molle, si délicate dans sa texre, si riche dans sa vascularisation réagit à la moindre excitation qui vient troubler son régime anatomique et physiologique depuis le microbe jusqu'à l'eau salée, même isotonique, jusqu'à l'injection d’auto-sérum, jusqu'à l'irruption d’auto-hématies. Et elle ne réagit pas toujours de la même manière pour le même agent d'excitation ; elle réagit parfois d’une manière identique à maintes causes différentes. C’est une loi de pathologie générale, applicable à la pathologie des méninges, qui veut que de multiples effets soient dûs à une même cause, que des causes multiples engendrent les mêmes elfets.

On voit d'ici combien la question est complexe, combien en ce qui concerne la pathologie méningée le problème sera ardu. Si nous voulons bien sérier les attaques et les réactions méningées nous rencontrerons un grand nombre de degrés qu'il nous sera difficile de classer. On peut cependant, nous semble-t-il, distinguer plusieurs éventualités : il est juste, croyons-nous, de séparer les faits dus à l’action directe des microbes sur les méninges, des faits relevant de toute autre cause, {toxine microbienne, substances inertes, substances toxiques). Le pronostic sera différent dans l’un et l’autre cas : il sera basé sur la présence ou l'absence de microbes dans la cavité rachidienne.

PSE

1° À une réaction clinique correspond une réaction analomique (cytologique ou chimique) du liquide céphalorachidien, réaction anatomique relevant d'une altération des méninges sous l’action directe des microbes. Ce sont les méningites purulentes, séro-purulentes, séreuses, atténuées, qui sont dues à une infection méningée. Le liquide céphalo-rachidien contient le corps du délit, le microbe, à côté du témoin, le leucocyte. C’est le cas le plus habituel. lei, comme il arrive le plus souvent, réaction méningée — infection méningée. Ce sont deux termes qui ont pu être pendant longtemps considérés comme synonymes.

2° À une infection méningée correspond une réaction anatomique sans réaclion clinique. On trouve des microbes et des leucocytes dans le liquide céphalo-rachidien sans que le malade ait accusé le moindre symptôme méningé (Woss, Sicard).

3° À une infection méningée correspond une réaction clinique sans réaction anatomique. Au cours d’un syndrome méningitique on ne rencontre que des microbes, pas d'éléments cellulaires (Rist, Ribadeau-Dumas, Vincent, Fischer et Scherrer).

4° A d'autres causes que l’action directe du microbe, correspond une réaction anatomique sans réaction clinique. Il y a de nombreux leucocytes, mais pas de mièrobes, pas de syndrome méningé. Ce fait se rencontre dans un grand nombre d’affections : fièvres éruptives (Ferrand, Hulinel); oreillons (Monod, Dopter); syphilis (Ravaut, Milian) : zona (Thaon), etc.

»° À des causes aulres qu'une injection méningée actuelle correspond une réaction anatomique el une réaclion clinique nettes. Ge sont les cas de ce genre que nous étudierons ici.

Toutes ces éventualités montrent qu'ils n'existe pas de parallélisme rigoureux unissant les altérations du

We pe

liquide céphalo-rachidien avec les manifestations cliniques, ni même avec les lésions anatomiques des méninges. La ponction lombaire, sans nier cependant sa valeur, ne sera pas toujours capable de nous renseigner.

La cylologie du liquide céphalo-rachidien par exemple, quoi qu'on en ait dit, ne pourra pas toujours nous donner l'explication de ce fait en apparence paradoxal, où, en l’absence de fout symptôme clinique existe une réaction anatomique, ni de ceux où la présence d'un syndrome méningé n'est pas confirmé par une réaction anatomique du liquide céphalo-rachidien. La cytologie n'est pas, en l’état actuel de la science un eritérium absolu. Seuls les examens de laboratoire peuven{ nous donner un renseignement précis, qui à d'ailleurs une grande valeur, en nous montrant qu'il existe ou qu'il n'existe pas de microbes dans le liquide céphalo-rachidien. Ce sont ces cas, où le liquide céphalo-rachidien accompagnant un syndrome méningé, reste vierge de microbes, malgré la présence de leucocytes, qui doivent entrer, à notre avis, dans le cadre des « états méningés » de Widal. Les altérations de la méninge, minimes il est vrai, mais réelles, puisqu'elles se traduisent par l'exode des leucocytes dans le liquide céphalo-rachidien ou par un changement de sa formule cytologique, suflisent à montrer qu'ils ne dépendent pas d'un trouble purement dynamique comme le méningisme ; la stérilité de l'épanchement suffit d'autre part à les différencier des méningites. Et de fait leur pathogénie, leur évolution, leur pronostic, leur traitement le démontrent suffisamment.

C'est ce que nous allons essayer de prouver, en faisant leur étude générale. Le moment est venu, croyonsnous, de lesquisser., Nous n'avons trouvé, en effet, dans la Htléralure médicale, que des études morcelées. Widal a « essayé de réunir les documents qui permettent de

commencer l’histoire » des « épanchements puriformes aseptiques des méninges à polynucléaires intacts ». Mais ils ne sont qu'une partie des états méningés, les plus intéressants peut-être, à coup sûr pas les seuls intéressants. C'est pourquoi nous nous croyons aulorisés aujourd'hui à les grouper tous ef à en faire une étude d'ensemble. Nous apporterons en outre quelques faits personnels, concernant entre autres les états méningés dans le paludisme, élats méningés qui nous ont parus être restés dans l'ombre jusqu'ici. Nous n’étudicrons évidemment que les cas où la ponction lombaire et des examens de laboratoire minutieux ont permis d’asseoir le diagnostic clinique sur des bases solides. Dans cette étude, répétons-le, nous n’aurons en vue que les faits où le syndrome méningé a été assez net pour faire penser à une méningite cérébro-spinale ou tuberculeuse et à été accompagné dans le liquide céphalorachidien d’une réaction méningée cytologique ou chimique sans qu'il ait été possible d'y découvrir le moin- dre microbe.

À ce propos nous voudrions préciser ce que nous entendrons par réaction ménimgée. Ge terme est ambigu et peut prêter à confusion. IT a été employé pour désigner un Syndrome méningé clinique s’accompagnant d'une réaction cytologique et chimique du liquide céphalo-rachidien (Hutinel).

Il a été aussi employé pour désigner les réactions biochimiques de ce liquide, indépendamment de toute réaction clinique.

Dans ce travail, nous l’emploierons pour désigner uniquement les altéralions physiques, chimiques ou biologiques du liquide céphalo-rachidien.

Réaction méningée — Altération du liquide céphalorachidien.

Donc un état méningé sera pour nous un syndrome

Hp

anatomo-clinique dans lequel l’atteinte méningée se traduira : cliniquement par des symptômes méningés nets, anatomiquement par une réaction méningée nette.

Syndrome clinique méningitique + réaction méningée — État méningé.

Ainsi entendu ces états méningés où le liquide céphalo-rachidien est toujours stérile, ont été signalés au. cours de nombreuses affections (infections, intoxications diverses); ils reconnaissent alors une étiologie précise. Dans ce groupe les plus intéressants, les moins connus sont ceux qui ressortissent à la tuberculose. fs sont de notion récente, et ne sont pas admis par tous les auteurs. Nous en ferons une étude aussi approfondie qu'il nous sera possible.

Plus intéressants encore sont ceux à qui, malgré une étude minutieuse, l'enquête étiologique reste impuissante à découvrir une cause. Ce sont les état méningés d'origine indéterminée. IIS ont donné lieu à de longues discussions. Diverses hypothèses ont été émises à leur: sujet.

Les uns, avec Rist ont tendance à les rapporter à l'existence d'une méningite infectieuse dont l'agent nous reste inconnu.

ar une hypothèse voisine, Widal, Laubry et Parvu, Guillain et Richet supposent qu'il s'agit d'une forme particulière, d’une localisation méningée d'une maladie infectieuse générale, épidémique ou non dont la cause nous échappe. Mais dont les manifestations peuvent être multiples ainsi qu'en témoignent parfois le syndrome gastro-intestinal et l’ictère. D'autres auteurs avec Netter pensent que ces méningites ne représentent qu'une forme fruste de la polyomyélite; la forme méningitique de la maladie de Heine-Medin. En dernier lieu, Léon Bernard se rallie à cette opinion qu’ils sont parfois des méningites tuberculeuses atténuées, des états méningés tuberculeux.