INTRODUCTION

Au début de l’année, nous avons eu l’occasion d’assister à une opération d’hystérectomie pour fibrome du col de la grosseur d’une tête d’enfant développé dans la cavité du vagin. Il s’agissait d’une vieille fille de 45 ans, qui pesait le poids respectable de 125 kilogs.

Cette observation m’a paru suffisamment intéressante pour servir de sujet de thèse, d'autant plus que la localisation cervicale des fibromes utérins n’a pas donné lieu à une étude d’ensemble dans les traités

classiques.

Le fibromyome utérin, qu’on a l’habitude de dénommer plus simplement fibrome utérin, se développe habituellement sur le corps de l’utérus ; la localisation sur le col est beaucoup rare.

D’après le travail de RayxaAL (thèse de Montpellier, 1938), on trouve dans la littérature 112 cas signalés par CourTY jusqu’en 1932 et de 1932 à 1938, 6 nouveaux cas. Nous en apportons deux nouveaux cas inédits, ce qui porterait la totalité des cas publiés dans la littérature française à 120 cas.

Rappelons que le fibrome peut également se développer au voisinage de l’utérus dans la paroi du vagin, sur les ligaments ronds, dans l’épaisseur du ligament large, dans les ligaments utéro-sacrés, dans la cloison recto-vaginale, parfois dans la cavité péritonéale et spécialement dans le cul-de-sac de Douglas, fibrome libre ayant perdu toute connexion vasculaire et vivant par osmose dans la séreuse péritonéale.

La localisation sur le col qui nous intéresse spécialement n’est pas exceptionnelle, maïs il est rare que la lésion cervicale constitue toute la maladie. Le plus souvent, au cours d’une fibromatose utérine, on rencontre un noyau enchâssé dans le col, ce qui oblige l’opérateur à pratiquer une hystérectomie totale, ou encore de faire dans le col restant après l’hystérectomie subtotale, une myomectomie sur le noyau cervical, ou encore un évidement du col pour enlever avec la muqueuse cervicale, le noyau fibromateux intra-cervical. Ces associations fibromes du corps et

DRE et

fibromes du col n’ont qu’un intérêt secondaire. Il n’en est pas de même du fibrome unique, développé seulement dans l’épaisseur du col.

Suivant le siège du noyau fibromateux, on peut observer plusieurs variétés anatomo-cliniques.

Le col présente deux parties distinctes séparées par l'insertion du vagin sur son pourtour. Au-dessous de cette insertion, c’est la partie vaginale du col, connue des anciens anatomistes sous le nom de museau de tanche. Au-dessus de cette insertion, c’est la partie sus-vaginale du col.

L'insertion vaginale sur le col est légèrement oblique en bas et en avant. Cette implantation est large, la paroi musculaire du vagin s’étalant de haut en bas au moment où l'insertion se fait. La continuité des deux organes est tout à fait intime, ce qui est expliqué par l’embryologie : utérus et vagin provenant du même canal de Müller.

Cette largeur d'insertion fait comprendre qu’un fibrome se développant sur le col au niveau de l’insertion vaginale puisse s'engager dans l’épaisseur de la paroi vaginale et donner l’impression d’une tumeur du vagin.

Rappelons à ce sujet l’observation de MM. DELAN- Noy et DEMAREz (1). Le fibrome de la grosseur d’une

(1) DELANNoYy et DEMAREZ. Bulletin Soc. Obst. et Gyn., n° 8, octobre 1935, p. 504 : Fibrome sous-isthmique du vagin au cours de la grossesse. Myomectomie. Accouchement normal.

orange était enclavé au fond du Douglas, repoussant l'utérus gravide de deux mois et demi en haut et en avant. Au cours de la laparotomie et de la myomectomie, le chirurgien ne vit aucune attache du fibrome à la face postérieure de l’utérus, mais les premières attaches étaient fixées au col, au niveau de l'insertion du vagin. La tumeur bien médiane était en grande partie dans l’épaisseur de la paroi vaginale et faisait saillie dans le vagin : le doigt contournant la masse en avant atteignait le col dont la partie vaginale était

indemne.

Dans deux observations de KELLER (2), le fibrome parti du col se développa dans la cloison recto-vaginale. Dans la première observation, il s’agissait de fibromes utérins multiples étagés : hystérectomie, il fallut en dernier lieu pratiquer l’exérèse du dernier noyau inclus profondément dans le bassin entre le rectum et le vagin. Dans la seconde observation, le noyau pelvien s’accrut brusquement au cours de la grossesse : après Césarienne, hystérectomie : il fallut fendre la paroi postérieure du vagin pour dégager le noyau inclus dans la cloison recto-vaginale.

L'auteur insiste sur les difficultés opératoires de l'extirpation secondaire de ces fibromes à point de départ cervical.

(2) KeLrer. Fibrome à point de départ cervical développé vers le RES pelvien (Soc. de Gyn. de Strasbourg, séance du 2 décemre :

HOUTE À SU

A. — LA PORTION SUS-VAGINALE DU COL doit être étudiée en avant, en arrière et sur les côtés.

a) EX AVANT. — La portion sus-vaginale du col présente une surface importante haute de deux centimètres environ, en rapport direct avec la vessie au niveau de son bas-fond. Le cul-de-sac péritonéal antérieur ou vésico-utérin ne descend pas plus bas que l’isthme, adhérant fortement à la face antérieure du corps de l’utérus à ce niveau, au contraire sans adhérer avec la vessie : de sorte que l’incision par voie abdominale du fond du cul-de-sac péritonéal permet de pénétrer facilement dans un espace décollable vésicocervical : espace qui plus bas se continue entre le vagin et la vessie, dans la cloison vésico-vaginale. Ce décollement de la vessie est utilisé en chirurgie dans lhystérectomie totale et surtout dans l’opération de Wertheim.

Quand un fibrome du col se développe au niveau de cette portion vésico-cervicale, il s’avance vers la vessie en la repoussant, formant une saillie visible par endoscopie, soulevant le bas-fonds vésical. Signalons à ce sujet la communication de LAVENANT à la Société des Hôpitaux de Paris, du 20 mars 1931, dans laquelle un fibrome développé sur la face antérieure du col auquei il restait attaché par son pédicule, avait soulevé la paroi vésicale en s’en coiffant, faisant croire à un fibrome de la vessie.

Ces fibromes antérieurs de l’espace vésico-cervical donnent lieu à des troubles urinaires. Dans notre ob-

LA A ce

servation n° 4, un fibrome de la face antérieure du col développé dans l’espace vésico-utérin avait donné lieu à des hématuries.

Ce fibrome fut enlevé par voie haute, myomectomie après incision du cul-de-sac vésico-utérin : les hématuries disparurent définitivement deux mois après l'opération.

Les troubles urinaires ont été spécialement étudiés par MourGuUESs, MoLLEs et FAYOT dans leur article « Fibromes du col de l’utérus et rétention d’urine » (Arch. Soc. des Sciences Médicales et biologie de Montpellier, janvier 1929, page 38).

Le fibrome antérieur du col dans sa portion susvaginale peut descendre plus bas dans l’espace vésicovaginal en le dédoublant, formant une tumeur paraissant faire partie de la paroi antérieure du vagin. Le fait a été signalé dans la thèse de RAYNAL : dans ce cas, lurèthre était comprimé par la tumeur repoussant aussi la vessie vers le pubis, ce qui se traduisit par de la dysurie et de la rétention d’urine.

b) EN ARRIÈRE. — Dans son segment postérieur la portion sus-vaginale du col est en rapport direct avec la cavité péritonéale du cul-de-sac de Douglas, audessous de l’insertion des ligaments utéro-sacrés. Le péritoine, en effet, après avoir tapissé la face postérieure de l'utérus, arrive au niveau de l’isthme, au niveau de l'insertion des ligaments utéro-sacrés, puis il descend sur un centimètre à un centimètre et demi sur la face postérieure du col, atteint l’insertion du

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vagin et continue à descendre sur la face postérieure du vagin sur deux centimètres, avant de se réfléchir sur le rectum. Ces rapports sont très importants à connaître pour le chirurgien qui peut avoir ainsi accès par ponction du Douglas ou par l’incision de la colpotomie sur ies collections du cul-de-sac péritonéal postérieur.

Pour ce qui nous intéresse, le développement d’un fibrome au niveau du col dans son segment sus-vaginal donne lieu à un fibrome sous-séreux, plus ou moins pédiculé, développé dans le fond du Douglas, il repousse facilement le rectum en arrière au travers de la séreuse, et ne devient gênant qu’en s’enclavant dans le pelvis. La symptomatologie est analogue à celle du fibrome utérin postérieur, implanté sur la face postérieure du corps utérin.

Ces fibromes postérieurs du col ont surtout un intérêt clinique du point de vue diagnostic, pouvant simuler la rétro-flexion, les tumeurs solides de l’ovaire prolabé, l’endométrium du Douglas.

c) LATÉRALEMENT. — La partie sus-vaginale du col dans ses segments latéraux, correspond à la base des ligaments larges. Dans cette région anatomique très importante se fait, à environ deux centimètres du col, le croisement de l’uretère et de l’artère utérine, celleci passant au-dessus de l’uretère pour se diriger transversalement vers le bord latéral du col, en donnant ses branches cervicales avant de remonter le long du corps utérin; de grosses veines accompagnent les ar-

ANUS rl

tères. Au-dessous de l’uretère, et parallèlement, descend l’artère vaginale longue venant ordinairement de l’hémoroïdale moyenne. L’artère est accompagnée du pédicule veineux sous-urétérique.

Les lymphatiques du col et de la partie voisine du corps se groupe dans le paramètre avec quelquefois un relais ganglionnaire signalé par LUCAS-CHAMPION- NIÈRE. Enfin, le sympathique donne lieu à des masses ganglionnaires avec l’important ganglion de FRaAN- KENHAUSER qui forment une partie du plexus hypogastrique inférieur.

Lorsqu'un fibrome de la portion sus-vaginale du col se développe sur ses parties latérales, il refoule les organes, ordinairement sans les comprimer, mais en modifiant leurs rapports de telle façon que l’exérèse chirurgicale de ces fibromes de la base du ligament large sont sujettes à de grandes difficultés et que le mieux est d’inciser prudemment leur coque, jusqu’au contact du tissu myomateux et d'en faire l’énucléation.

d) Les fibromes de la région supra-vaginale peuvent encore se développer dans la totalité du col en donnant lieu à une tumeur symétrique qui gagne à la fois les deux paramètres.

Dans une observation de DAMBRIN et BERNARDBEIG, la tumeur fibreuse enclavée dans le bassin laissait audessus d’elle un petit utérus, et le col lui-même, vu au fond du vagin paraissait intact. Signalons l’expression pittoresque des auteurs : « L’utérus est perché

sur cette large tumeur à la façon d’un moulin à vent sur un Côteau ».

Cette disposition rappelle l’aspect de la figure de notre observation n° 1.

B). — LA PORTION VAGINALE DU COL est celle directement accessible au fond du vagin, soit par le toucher, soit par la vue. C’est elle qui nous intéresse spécialement. Les trois observations principales que nous publions dans cette thèse se rapportent à cette partie vaginale du col.

Son aspect bien connu ne mérite pas une longue description. De forme conique chez la nullipare, le col prend après l’accouchement la forme classique avec ses deux lèvres antérieure et postérieure séparées latéralement par deux commissures plus ou moins profondes.

La hauteur du col dépend surtout de la profondeur des culs-de-sac : le cul-de-sac postérieur étant habituellement plus profond que l’antérieur par suite de l'insertion oblique du vagin sur le col.

Le développement des lèvres du col peut parfois s’accentuer d’une façon excessive sans qu’il y aït développement de production pathologique dans l’épaisseur de ces lèvres. Lorsque cette hypertrophie porte sur l’ensemble de la partie vaginale, le col prend figure de battant de cloche descendant dans la cavité du vagin ; il peut même faire issue à l’extérieur. Cette lésion est connue sous le nom d’allongement hypertrophique du col. Parfois cette hypertrophie porte

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uniquement sur l’une des lèvres, en général c’est la lèvre antérieure qui donne naissance à cette lésion hypertrophique. Ces lésions, dont la cause est mal définie, s’accompagne souvent d’un degré plus ou moins important de prolapsus génital. Quand on fait l’amputation chirurgicale de ces cols partiellement ou totalement hypertrophiés, et qu’on coupe les fragments enlevés, on ne trouve aucune espèce de fibrome ou de tumeur dans l’épaisseur du tissu musculo-fibreux du col.

Lorsqu'un fibrome se développe dans l’une des lèvres du col, 1l donne naissance à un noyau dur enchâssé dans le tissu cervical. Son développement régulier ne rencontre aucun obstacle, de sorte que peu à peu, il remplit la cavité vaginale. Nous trouvons cet aspect dans notre observation n° 1.

Suivant la résistance du plancher pelvien, le développement anatomique du fibrome du col donne naissance à deux variétés.

1° Si le plancher est résistant, cas de l’observation n° 1, le fibrome en prenant point d’appui sur le plancher pelvien, repousse d’utérus en haut, de sorte que le col subit une telle ascension qu’il devient sus-pubien et complètement inaccessible au toucher vaginal. Dans cette observation, un très long spéculum dont les valves présentent la longueur énorme de quinze centimètres au lieu de neuf centimètres du spéculum ordinaire, n’arrivait pas jusqu’au col. La vessie suit également ce mouvement d’ascension donnant à l’urètre une longueur anormale, de sorte qu’il faut faire

FAT): 1e

pénétrer la sonde vésicale en totalité jusqu’à son orifice pour atteindre la cavité vésicale et évacuer la vessie. Il est à remarquer que cette ascension de l’utérus facilite l’opération par la voie abdominale.

2° Si le plancher pelvien est déficient, rupture périnéale consécutive à l’accouchement, ou seulement tendance au prolapsus par insuffisance musculaire du plancher et spécialement du releveur de l’anus, le fibrome continue son développement par en bas, il apparaît à la vulve et peut même sortir par l’orifice vulvaire, faisant penser habituellement à une inversion utérine comme dans le cas de LAPEYRE (observation n° 3). Ordinairement, cette position extérieure du fibrome recouvert de la muqueuse cervicale donne naissance à des phénomènes d'infection et de nécrose L’utérus, lui aussi, peut suivre ce mouvement de descente et accompagner la sortie du fibrome (observation de Ho-Dac-Di rapportée par MOouULONGUET. (Soc. obst. et gyn. avril 1935, page 267). Cette déficience vulvo-périnéale avec descente utérine favorise l’opération par la voie vaginale.

C) Un dernier siège de développement du fibrome du col doit être envisagé, c’est LA CAVITÉ CERVICALE.

Normalement cette cavité existe avec toute sa netteté chez la nullipare. L’orifice cervical est petit, parfois ponctiforme; l’orifice isthmique est également étroit et entre les deux orifices la cavité cervicale est large, olivaire. Cette cavité devrait être virtuelle, présentant une saillie médiane connue sous le nom d’ar-

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bre de vie, mais le plus souvent cette cavité est plus ou moins remplie de glaires qui la distendent. Chez la multipare, avec déchirure plus ou moins profonde bilatérale, la muqueuse du canal cervical a tendance à s’extériosiser et la cavité cervicale se trouve réduite en profondeur, elle est large et béante.

Lorsqu'un fibrome se développe sous la muqueuse de la cavité endo-cervicale chez la nullipare, il remplit cette cavité et donne une formation polypeuse intra-cervicale. Peu à peu le col se distend, ouvre l’orifice extérieur du col, le fibrome apparaît à ce niveau, mais il continue à faire corps avec le col par suite de la largeur de son implantation. Si, au contraire, le pédicule est minime, le fibrome du col devient un polype fibreux pédiculé, mobile, indépendant du col; cette distinction a un intérêt du point de vue de l’exérêse comme nous le verrons plus loin.

Lorsqu'un fibrome de la cavité se développe chez la multipare, il s’extériorise du canal cervical dès le début de son développement, et suit une évolution comparable à celle des fibromes des lèvres du col, trouvant dans la cavité vaginale un espace libre pour son développement.