OBSERVATION II

XX 12 ans «se présente au docteur B..., Le 6 mai, dote d'un fibrome. naso-pharyngien volumineux. Le 12 mai, tentative d'extraction avec les instruments de Doyen; mort rapide;par hémorragie, avant autre intervention complète. |

OBSERvATION IV

M..., 13 ans. Le diagnostic de fibrome naso-pharyÿngien est fait au moment où on allait intervenir pour végétations adénoïdes. ds

Les symptômes dus à cette néoplasie sont très nets et nous ont servi dans l'étude de la symptomatologie. L'état général est mauvais. Le 27 mai 1917, hémorragie d'un demi-litre de sang ; même perte sanguine le 15 avril. La tumeur obstrue surtout la région choanale gauche.

Opéré suivant le procédé Ollier par le D' Bousquet, le 25 juillet; en fin d'opération, la persistance de l’hémorragie fut un indicateur heureux d’une omission dans l'exérèse. Guérison complète le 25 août.

La cicatrice résultant de cette intervention est-elle réellement aussi visible que l’assurent les critiques ? Nous ne prétendons point qu'elle soit masquée, d'autant que Fincision ne profite point de plis naturels de la peau: mais nous ne pensons point qu’elle nuise tellement à l'esthétique du visage et que l'expression de « nez en carton» soit vraiment justifiée. Les opérés de nos observations présentent actuellement une cicatrice à peine visible à ? mètres, et dans tous les cas point de difformité. Quant au reproche de demi-moyen, de trop ou trop peu, il reste encore moins fondé. Ce n’est point, en effet, « trop », car même après examen attentif on n'est pas sûr que le fibrome pourra être exéré par les

. — 2% — voies naturelles et qu'il ne pousse point de prolongements insoupçonnés ; et il est rare de trouver une néoplasie nettement pédiculée et limitée. Le jour très suffisant que donne ce procédé le défend de la critique de « trop peu ». Il éclaire bien les voies supérieures et l’ablation totale du maxillaire supérieur est une nécessité dernièré et très rare. Et enfin, puisque l'étude évolutive de ces néoplasies nous fait entrevoir des récidives assez fréquentes, parfois même malignes, 1l est intéressant dé constater que le procédé Ollier Ha être institué à plusieurs reprises.

Ollier lui-même a abaissé par quatre fois le même auvent nasal. La plus grande visibilité de cette cicatrice est indubitable, mais l'esthétique du visage n'était point troublé par un bourrelet excessif et enlaidissant.

La résection temporaire du maxillaire consiste en une

réclinaison temporaire d'une portion osseuse restée adhérente. Syme fixa le premier la conduite opératoire de l’ablation totale du maxillaire supérieur ; technique

“ /modifiée par Ollier en un de ses temps. Lorsque l’apo-

physe montante du miaxillaire est sectionnée ainsi que l’apophyse malaire, Ollier, profitant de la brèche offerte par l'extraction de la 1° canine, introduit doucement un ciseau jusqu'à la suture bimaxillaire, et ébranle cette dernière, réalisant ainsi une résection complète souspériostée.

Si bien réglée que soit cetteintervention, elle n’en reste pas moins délicate et extrêmement difficultueuse dans son exécution. \

VOIE TRANSMAXILLO-FACIALE. — Empruntée par Moure en 1902, elle consiste en une résection osseuse de Iæ paroi antérieure du maxillaire jusqu'à l'os malaire en

MR dehors, de la. paroi inférieure de la. fosse nasale, du cornet inférieur, de l’os propre du nez et de l’unguis. Intervention élargie dans, la résection fenêtrée du maxillaire supérieur où les parois. antérieure et postérieure du sinus maxillaire sont effondrées, après suppression des cornets moyens et inférieurs. La voie sousjugale en. est le complément pour l'extraction des prolongements plérygo- maxillaires.

Dans cette intervention par Uop br js plis naturels du visage, sont empruntés par la ligne d'incision. |

VOIE :PALATINE!, Proposée par Manne (d'Avignon) et largement utilisée par Sébileau, elle n'eut d’abord pour but que l'élargissement de la voie buccale. Après une laryngotomieintercricothyroïdienne préparatoire, un tamponnement serré assure, l’occlusion du pharynx:et du

larynx. L'incision pratiquée ,est para-médiane, allant de

la luette respectée à l'épine nasale postérieure. La grosse

pince recourbée de Doyen introduite profondément dans

le. cayum saisit le fibrome le plus haut possible vers Ja base: d'implantation et opère la désinsertion par tractions et torsions combinées. Une compression contre-hémorragique est nécessaire. I est, dit Sébileau, urgent d'aller vite et de ne point se laisser hypnotiser et arrêter par une hémorragie. Un examen sérieux des fosses nasales est, de rigueur si la masse néoplasique n'était point nettement pédiculée dans le pharynx, Le voile du palais doit être soigneusement suturé, | Ce procédé, précieux auxiliaire de l A par les voies naturelles,est cependant trop souventinsuffisant.Nélaton, après incision en T du voile et de la portion postérieure

du palais dur, réclinait les lambeaux mucopériostés et

se frayait une voie dans les parties osseuses dénudées ; mais la baie ainsi ouverte-est étroite, surtout dans les palais en ogive. Ainsi donc le reproche de trop ou trop peu nous semble ici plus justement applicable,

Après cet examen rapide et par. trop concis des divers modes opératoires, il ne reste cependant point au chi: rurgien l'embarras. du choix, car il nous apparaît qu'il n’est point, de procédé. judicieusement. applicable: dans tous les cas, et des facteurs nombreux. doivent :influen: cer sa décision : ce sont la situation, l'implantation, les adhérences, les prolongements de la masse néoplasique; c'est la gravité de l'intervention, c'est aussi la possibilité de récidive, éventualité qui semblerait dans une certaine mesure condamner les opérations intéressant le système osseux, malgré le fait indéniable de leur nécessité absolue dans certains cas.

. La complexité de nature et de situation des fibromes naso-pharyngiens nous explique les hésitations, voire même les erreurs de beaucoup de chirurgiens.

En 1873, Dumesnil confessait : « J'ai eru à une large implantation de la tumeur qui ne tenait que par un mince pédicule. » :

Et Sébileau déclare : « En dehors des cas vraiment simples, il ne faut jamais donner comme certainement bénigne l'extraction extemporanée des fibromes nasopharyngiens, car il y a des dispositions anatomiques qui déjouent les mains les plus habiles. »

« Le polype naso-pharyngien, déclarait Escat en 1901, ne se laisse guère intimider par les traits de scie ou les coups de gouge donnés par la main la plus chirurgicale sur le maxillaire, les os propres du nez ou la voûte palatine ; il récidive, en effet, témoin le malade d’Ollier qui

dut subir quatre fois la résection temporaire du nez. »

Et enfin Moure observe qu'il est des fibromes nasopharvngiens qui se reproduisent avec une rapidité effrayante, se comportant comme la plus implacable des tumeurs malignes.

Avant de conclure, nous avons tenu à nous remémorer les avertissements de sagacité et de prudence que nous avons lus de ceux qui ont acquis en la matière une autorité incontestée : et nous trouverons là aussi une excuse très franche au parti opportuniste que nous adopterons dans notre essai de conclusion à la discussion du traitement. :