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développement et l'aspect de ces néoplasies sont assez particuliers ::-moins hémorragipares, ces fibromes dégénèrent très souvent en revêtant des caractères de malignité ; mentionnons également qu’un polype fibreux naso-pharyngien exlirpé récidive quelquefois sous une forme maligne; quant au fait même de récidive nous aurons à en reparler avec plus d’à-propos au sujet de la critique de certains traitements.

La guérison spontanée n'a été constatée que très rarement, la tumeur étant crachée ou mouchée en bloc ou partiellement. Ur

La mort peut survenir consécutivement à la seule évolution de ces tumeurs, par asphyxie, par hémorragie incoercible, par empoisonnement septique ou par aceidents cérébraux. $

Sur ces données anatomiques, anatomo-pathologiques etévolutives des fibromes naso-pharyngiens, nous allons essayer une discussion de leur traitement.

| Ab TRAITEMENT

Nous avons vu combien avait été classique et pourquoi avait été permis autrefois l'espoir en une régression naturelle des fibromes naso-pharyngiens. Une expectation de confiance était alors de règle; quelques essais hardis furent cependant tentés dans le but d’extirper ces tumeurs. Tous consistaient en l’agrandissement des voies naturelles, et c'est ainsi que Hippocrate élargissait la narine en incisant le cartilage de l'aile du nez. Des procédés prudents connurent successivement leur temps de vogue et il en est encore aujourd’hui de très judicieusement employés. Nous les rangerons dans les méthodes simples, Puis les meilleures conditions opératoires et la connaissance plus approfondie et plus savante du mal permirent des méthodes composées.

Méthodes simples.

L’arrachement, pratiqué surtout sans voie d'accès préliminaire, avait été mis au point par D. Molière qui, de 1 ou 2 voire même 4 doigts introduits dans fe pharynx, guidait et. aidait une pince nasale : opération brutale et

aveugle qui se terminait toujours par des hémorragies souvent fatales, les syncopes ayant pour cause un traumatisme si voisin des centres nerveux élant fréquemment mortelles.

Le broiement préconisé par Velpeau tendait au déchirement de la masse néoplasique dont les derniers lambeaux privés 'de vie devaient tomber d'eux-mêmes. Le céphalotribe de Péan fut lui aussi incertain et malheureux dans son emploi.

La Hgature comprend deux procédés, un lent et l’autre suivi de section rapide. Nous n'insisterons pas sur les moyens plus ingénieux qu'uliles et pratiques de porteligatures. Signalons cependant le dispositif heureux de Gerdy. Les accidents nombreux de la. ligature lente, accidents de sphacèle, de septicémie, etc. suffisent à condamner la méthode. Quant à la ligature suivie de section rapide, on lui a reproché d’ être incertaine et souvent impossible : incertaine, l'opérateur enserrant souvent le corps et non le pédicule du fibrome ; impossible, une large implantation ne permettant aucune prise utile, Nous rapprocherons de la ligaturé lente, la compression lente exercée par une pince démontable introduite comme un forceps el laissée à demeure. |

La cautérisation au fer rouge est infertile et douloureuse, et, de même que la cautérisalion chimique, elle s'attaque au corps du fibrome Æt non au pédicule nourricier. Le galvanocautère présente les mêmes inconvénients mais a l'avantage d’être plus maniable: Quant à l’électrolyse interstitielle, ses résultats sont aussi infidèles que dans les fibromes utérins, et de plus un mois est nécessaire à l'élimination d’une escarre'électro- Iytique: Aussi, la lenteur et l’inconstance de ces procédés ont-elles incité les chirurgiens à la reclierche d’une

méthode plus rapide et qui, malheureusement à tort, avait la prétention d'être radicale. Nous diviserons les divers procédés opératoires de par la voie qu'ils empruntent pour atteindre et extraire la tumeur.

Tenant à la fois des méthodes simples et complexes, l'éradication par la voie endonasale sera décrite surtout pour nous permettre de noter certaines conditions opératoires également employées dans les interventions faciales et palatine, ce qui nous dispensera d'y revenir ultérieurement.

L'éradication par voie endonasale se fait sous anesthésie locale ou générale et est basée sur le travail de coordination de la pinee endonasale à mors dentés et de l'index et médius gauches, introduits dans le pharynx comme doigts directeurs. Un éclairage frontal puissant et un ouvre-bouche parfait et solide sont de toute nécessité, mais, si cette méthode est simple quant à sa technique opératoire et a donné de bons résultats sur des polypes nettement pédiculés, elle n’en reste pas moins qu'une réédition de l’arrachement de D. Molière avec ses inconvénients. La position adoptée est celle de Rose, qui prévient parfaitement l'irruption du sang dans les voies respiratoires. Quant à l’anesthésie, elle peut être intermittente où mieux continue, grâce à deux procédés également en faveur: 1° la laryngotomie intercricothyroïdienne pratiquée, le patient déjà endormi ; 2° l'intubation transbuccale, grâce au tube de Kühr, à qui on reproche de laisser un peu d'irritation laryngée, mais qui complète les avantages de la position de Rose, sion tamponne autour du tube les récessus laryngés, pharyngés, et tout l’arrière-pharynx.

Quant à la ligature de la carotide préconisée pour avoir un champ opératoire moins sanglant, voire même

REF TRE pour éviter les hémorragies post-opératoires,- elle nous apparaît comme une grosse intervention parfaitement inutile. | | |

L’exérèse par voie naturelle est donc une opération à grosse hémorragie surtout parce que incomplète, et ne devra être tentée que chez un sujet jeune pouvant facilement réparer ses pertes sanguines.

Méthodes composées.

Voi£ FACIALE.— Chassaignac avait imaginé de détacher latéralement le nez et de le.faire pivoter sur le côté non incisé, malheureusement 1l sacrifiait ainsi les os propres du nez.

Lawrence fit le relèvement du nez qu'il détachait de ses insertions inférieures, puis sectionnait l’apophyse montante du maxillaire et [és os propres du nez, mais c’est précisément à la partie inférieure du nez qu'arrivent les vaisseaux; par cette mutilation l'irrigation était fortement compromise et, qui plus est, le but que se proposait Lawrence d’avoir un jour clair-sur le cavum et une visite facile de la partie supérieure n'était point atteint.

La plus heureuse conséquence involontaire de ce procédé fut bien l'idée qu'il donna à Ollier, en 1863, de pratiquer, au lieu du relèvement, l’abaissement du nez; ainsi étaient évitées l’ablation du maxillaire, la section de la voie inférieure nutritive, et ainsi était ouverte une large voie d'accès sur la tumeur. Voici quelle est la technique de cette intervention qu'Ollier désigna sous le nom d'abaissement du nez par ostéolomie verticale el bilatérale.

1° Incision de la peau en fer à cheval, partant au niveau du bord postérieur de l'aile du nez, à droite, remontant au point le plus élevé de la dépression naso-

frontale, puis redescendant symélriquement à gauche; cette incision doit pénétrer jusqu'à l'os.

2 Section de la charpente du nez avec une scie dans la direction de la plaie extérieure, jusqu’à ce que soient dépassées les apophyses montantes. Le nez est mobilisé par quelques coups de ciseaux sur la cloison ou les cartilages des ailes, et rabattu inférieurement; ligature des branches des artères frontonasales. La cloison est alors trouvée très variable dans son état et sa position: souvent amincie et déjetée par le polype; le jour est alors suffisant pour que Fon puisse la respecter. Sinon, on aide à ce refoulement avec les doigts : il est même parfois utile de sectionner au Pistouri les deux extrémités de la cloison, mais il est rare que l'on soit obligé de sacrifier les cornets. |

3° Le doigt s'assure alors de l'implantation du fibrome: ji l'extraction est pratiquée à l’aide d’une solide pince

à dents. La base d'insertion sera ruginée avec soin, si c'est l'apophyse basilaire, et cela prudemment. Les instruments seront guidés par un doigt introduit par la bouche dans le pharynx, qui permettra également d’éviter les tâtonnements dangereux à cause de la muqueuse très vascularisée du pédicule.

Le temps difficultueux est l’arrachement, aussi doiton être muni de pinces: robustes. Pour cette difficulté, il est donc intéressant de pouvoir attirer directement à soi le fibrome sous le contrôle de la vue.

L'arrachement est bien entendu contre-indiqué dans le cas de prolongements intracraniens.

Farabeuf apportait une modification qui consistait à

faire le trait de sciè convexe en arrière; on aurait ainsi une ouverture légèrement plus grande qui a l'avantage d’être plus proche de la paroi postérieure des fosses nasales.

[ci viennent à propos les observations que nous devons . à l’obligeance de M. le professeur Bousquet, directeur de l'Ecole de médecine de Clermont-Ferrand.