I. — Les infections locales

IT. — Les infections générales,

en insistant quelque peu sur les cas où la sagacité du clinicien est mise à l'épreuve. Il ne suffit pas d'affirmer que la fièvre est bien due à une infection, il faut encore préciser sa localisation et son étiolo-

gie, ce quin'est pas toujours une tâche aisée.

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A) Les infections Fhino-pharyngées sont extrémément fréquentes et doivent être placées au premier plan parmi les causes possibles de fièvre chez l'enfant.Ces infections demeurent aisément latentes, surtout lorsqu'il s'agit d'atteinte du cavum, du sinus, de l'oreille moyenne ou de la mastoïde. L'existence de ces infections est surtout à soupçonner à la suite d'adénoïdites à répétition. |

En tous cas seule une exploration méthodique des cavités rhino-pharyngées, de l'oreille moyenne, de la mastoïde permettent de retrouver le foyer de l'infection. M. Rénaud a beaucoup insisté sur ces cas, responsables de la persistance de la fièvre après la rougeole et après certaines anginées. Il faut s'attacher à l'examen du spécialiste. Le pédiatre ne peut faire le diagnostic, sans moyens instrumentaux que dans les cas rares où l’on surprend l'écoulement purulent du cavum dans le pharynx.

Des amygdales volumineuses et cryptiques peuvent entretenir une infection latente, responsable de l’état fébrile persistant, voire même de néphrites graves.

L'infection dentaire peut également être la cause

d’un état fébrile que l’on dépistera soit clinique-

ment, soit avec l’aide de la radiographie.

B) Certaines affections digestives sont certainement

responsables d’un grand nombre de fièvres persis-

tantes. C’est l'avis de M. Comby et également de M. Tixier. L’ appendicite, les colites et certains autres syndromes digestifs, dans lesquels l infection ne joue peut-être pas le rôle hyperthermogène décisif ovnt souvent été incriminés.

Nous n’insistons pas sur les difficultés du diagnostic de l’appendicite chronique ou subaiguë chez l'enfant. Dans sa forme pseudo-tuberculeuse la fièvre légère persistante, l’amaigrissement, le mauvais état général et le retard de croissance contribuent à égarer le diagnostic.

Ne voulant pas juger ici les avantages ou les inconvénients de l’appendicectomie chez l'enfant au moindre soupçon, nous ne signalerons simplement que beaucoup de médecins ont pris cette habitude par crainte de tels accidents.

Les colites sont certainement parmi de causes très fréquentes de fièvre indéterminée chez l’enfant. Cependant comme le fait remarquer Tixier, les symptômes digestifs et l’examen coprologique renseignent facilement sur leur existence Ces troubles digestifs sont caractéristiques, selles irrégulières, souvent glaireuses, mal digérées, fétides, quelquefois débacles diarrhéiques alternant avec des phases de constipation, langue sale, haleine fétide, appétit capricieux, vomissement, céphalées fréquentes correspondant à un certain état infectieux. Il ya dans ces cas-là un trouble siégeant au niveau du gros intestin, mais il nous semble que ces troubles

ne sont pas infectieux, ils relèvent plutôt de mo-

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difications {pathologiques de l'absorption intestinale.

. G) Une affection pulmonaire, {a broncho-preumonie trainante, cachectisante, avec dyspnée, cyanose, signes fonctionnels et physiques, correspondant à une dilatation bronchique aiguë, peut évoluer durant des semaines avec une courbe fébrile à 38°, coupée irrégulièrement de brusques clochers transitoires à 3905 ou 40° Elle doit donc être différenciée de la broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë disséminée, dont la courbe fébrile est moins irrégulière, sans brusques à-coups, ne dépassant guère 3% ; les signes physiques sont plus discrets, l’expectoration manque habituellement. Les épreuves tuberculiniques et la radiographie confirment le

diagnostic.

D) La plupart des pédiâtres français sont d’accord sur la fréquence des zrfections urinaires chez l’enfant. Gorter a insisté sur un syndrome décrit sous le nom de pyélocystite qui est particulièrement fréquent et responsable de fièvres occultes. Il ne s’agit pas d’une atteinte rénale mais d’une cystite à colibacilles. On peut l'expliquer, avec Hutinel, par l'existence d’une rectite concomitante : les rapports anatomiques entre les organes du petit bassin sont tels que l’inflammation du rectum modifie le fonctionnement du réservoir urinaire, et la stagnation de l’urine dans une vessie déjà congestionnée crée

Le de un terrain favorable pour la pullulation du colibacille, hôte constant de l'intestin.

Des frissonnements, une fièvre qui s'élève brusquement à 390 ou 409, fièvre rémittente, qui se rallume de temps en temps, de fréquents besoins d’uriner, des douleurs pendant la miction, des urines troubles, rarement une hématurie, tels sont les symptômes de début que nous retrouverons dans les observations citées à la fin de ce chapitre.

Le diagnostic est fait dans.ces cas-là par la constatation d’urines troubles qui au microscope se montrent riches en leucocytes et en microbes.

E) Les parasitoses intestinales. — Il n’est pas très commun de constater la fièvre chez les enfants infectés de parasites intestinaux.

Elle ne constitue pas un symptôme classique, Cependant lorsqu'on songe à tous les syndromes qui ont été décrits au cours des parasitoses intestinales, comme des méningites, des appendicites, des hématites, on ne doit trouver là rien d'étonnant Nous connaissons encore très mal le rapport du parasite et de l'hôte qui l’héberge. Il est à peu près certain que l’échange chimique n’est pas strictement unilatéral ? Un symptôme banal comme la leucocytose à éosinophiles témoigne indubitablement en faveur de la mise en circulation d’une « toxine » parasitaire. Nous laissons complètement à côté les cas où l’action toxique est manifeste,

comme dans l’ankylostomiase où l’anémie est loin

S'en

d'être expliquée par les hémorragies traumatiques que le parasite détermine sur la muqueuse intestinale. k

Si l’on admet que le parasite communique à l’hôte une substance soluble, rien ne s'oppose à ce que cette substance procuise, tout comme les toxines microbiennes, une hyperthermie.

C'est, en effet, ce que nous constatons dans nos trois observations de parasitose intestinale avec état fébrile prolongé. Dans les trois cas, il s’agit de petits malades qui se présentent non seulement avec un syndrome hyperthermique, mais aussi avec une atteinte sérieuse de l’état général. On pourrait objecter que l'agent responsable de ce syndromeest, non pas directement le parasite, mais une infection secondaire qui s’installe dans l'intestin parasité.

Cependant, en lisant attentivement les observations, on constate que la fièvre a toujours baissé aussitôt qu’un traitement efficace aboutit à la disparition des parasites. Dans une de nos observations, il y a même un rapport évident entre la réapparition des parasites et les poussées thermiques.

Dans deux de nos observations l’éosinophilie sanguine a été le signe révélateur de la parasitose. Cela montre combien la numération globulaire et la formule leucocytaire sont indispensables pour le diagnostic étiologique des fièvres cryptogéniques. La constatation d'une leucocytose importante à polynucléaires est de la plus haute valeur pour le diagnostic d'état infectieux. Lorsque la polynucléose est

P, Guichard 3

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très élevée on peut même être orienté dans le sens d’une suppuration profonde.

L'examen des selles, en vue de la recherche des parasites doit être répété plusieurs fois, surtout lorsque l’éosinophilie apporte un élément de présomption importante en faveur d’une parasitose. Il nous est impossible de dire si la nature du parasite joue ou non un rôle dans la production de la fièvre. Dans nos cas il s'agissait de trichocéphales, d'oxy- | ures et d’ascaris. Il est donc vraisemblable, en raison de la multiplicité des espèces rencontrées, que la plupart d'entre elles peuvent provoquer un état fébrile.