ROGUE

Toute autre est la valeur diagnostique et clinique des fièvres concomitantes des périodes secondaires, et des périodes tardives.

Nous avons vu que la fièvre se montre fréquemment au cours de la période secondaire. Son intensité est très variable, cependant elle peut atteindre dans certains cas 39° et même 4o°. C’est alors dans ces Cas, que peuvent se produire précisément ces graves erreurs de diagnostic, qui proviennent surtout de ce fait que l’on écarte à priori toute idée de syphilis en présence de maladie fébrile.

Nous voyons, par exemple, une jeune malade, atteinte d’une violente fièvre, accompagnée d’une véritable éruption rubéolique ; le facies est rouge, vultueux ; les muqueuses nasale et oculaire congestionnées et humides ; le diagnostic de rougeole est porté d'autorité. Cependant un examen averti amène la découverte d’un chancre en voie de cicatrisation, qui éclaire alors le diagnostic de façon lumineuse el prouve que l’on à affaire à une simple roséole syphilitique. Pourtant l'aspect objectif, les symptômes généraux sont absolument ceux d’une rougeole. Cet exemple est cité par Fournier dans ses leçons cliniques de Saint-Louis et il est à même, dit-il, d’en rapporter bien d’autres.

C'est principalement avec les fièvres éruptives que l'on peut être amené à confondre une éruption secondaire. Le cas rapporté par Fournier simulait très exactement une rougeole ; cependant il faut recon-

ee

naître que les cas sont rares, qui présentent une aussi complète similitude des symptômes !

Il n'en reste pas moins un fait acquis à savoir, qu'une poussée fébrile très forte peut accompagner l'apparition des roséoles, des papules, des syphilides et c'est alors qu'il faut rapporter la fièvre à sa véritable cause. Elle ne doit pas être le symptôme qui fait éliminer d'emblée toute hypothèse de manifestation spécifique dans la discussion du diagnostic.

Toutefois, il semble que l’on ne puisse guère se tromper quand il s’agit de rapporter les accidents secondaires même fébriles à leur véritable cause, car en admettant que le début puisse laisser le diagnostic douteux, dans la suite on est rapidement fixé par l’évolution spéciale des manifestations secondaires. L'erreur de diagnostic, si erreur il y à, ne pourra persister longtemps. .

Le cas n’est pas cependant toujours aussi simple que nous venons de le présenter. Certaines formes de syphilis peuvent être très anormales par leur modalités éruptives, par l'apparition précoce d’accidents ulcéreux, de syphilides anormales. La fièvre peut exister dans ces cas et il faut bien savoir que sa constatation n’est pas un élément qui puisse faire éliminer d'emblée, et pour ainsi dire automatiquement la nature syphilitique des accidents.

Dès la période secondaire on peut observer des fièvres très intenses dont le diagnostic peut présenter de réelles difficultés et nous rappelons de nouveau à titre d'exemple notre observation de syphilis

EUR Le

secondaire à localisations périostiques, longtemps confondue avec le paludisme.

Il en est de même lorsqu'on se trouve en présence des accidents viscéraux tardifs accompagnés de réaclions thermiques plus ou moins fortes, mais continues.

C'est alors que dans ces cas, le dogme de la syphilis maladie apyrétique a régné et, actuellement encore, règne en maître.

Jusqu'à ces derniers temps il était classique, en présence d’une affection viscérale fébrile, d’éliminer l'hypothèse d’une spécificité possible. Tout au plus était-il admis que des manifestations trachéobronchites quoique fébriles pouvaient être parfaitement spécifiques, et non tuberculeuses comme aurait pu le faire normalement croire la constatation de la fièvre.

Aujourd'hui, nous savons que l’on doit étendre .à presque toutes les affections viscérales fébriles, le bénéfice de l'hypothèse spécifique. Faire crédit aux idées encore en cours, à savoir que le manque de fièvre est la base du diagnostic différentiel, c’est aller contre la vérité clinique et méconnaître des syphilis éminemment curables alors que toutes les autres médications avaient échoué.

«IT nous paraît du plus haut intérêt, écrivent Gilbert et Chiray, de souligner l'importance clinique

de la notion de la fièvre au cours des périodes avancées de la spécificité. » |

Nous avons vu plus haut que la fièvre pouvait accompagner la plupart des affections viscérales spécifiques. Nous savons qu'elle accompagne l’évolution de certaines hépatites tertiaires à forme hypertrophique ou non, l’évolution de certaines affections tertiaires, nerveuses, osseuses, pleuro-pulmonaires et rénales, ganglionnaires.

Quels sont donc les traits caractéristiques des fièvres viscérales spécifiques ?

En premier lieu ce qui frappe lorsqu'on lit les observations qui s'y rapportent c’est la durée souvent extraordinaire de cette hyperthermie. Elle varie de plusieurs semaines à plusieurs mois et peut s’étendre même sur plusieurs années.

Le type de la courbe thermique n’a rien de très caractéristique. On a observé le type continu, le type remittent, le tÿpe intermittent et les types irréguliers. Mais le plus souvent on observe le type remittent et continu.

Les frissons et les transpirations n'existent habituellement pas, et l'hyperthermie coexiste souvent avec un état général assez bon.

Assez souvent les malades se plaignent de céphalées nocturnes.

À l'examen physique on constate le plus souvent l'hypertrophie du foie et surtout de la rate.

Mais ce qui, par dessus toute autre considération, caractérise la fièvre syphilitique viscérale c'est sa résistance inébranlable à tous les antithermiques et

So

c'est par là qu’en cas de doute on pourra obtenir toujours une certitude. Aucun des antithermiques connus, quinine, analgésine, aspirine, pyramidon, cryogénine, acide salicylique, etc.…, administrés sous toutes leurs modalités, ne peut changer en quoi que ce soit l'hyperthermie. C'est alors que le traitement spécifique administré ramène comme par enchantement à la normale une température qui avait pu se maintenir élevée pendant des semaines, des mois, des années.

En conséquence il semble que l'administration à tire d'essai d’un traitement spécifique soit le véritable critérium qui puisse permettre de distinguer les fièvres spécifiques de toutes les autres, et en tous cas, en présence d’un échec constant des antithermiques vis-à-vis d’une fièvre opiniâtre il sera dès lors logique et normal d'instituer le traitement spécifique.

Les avantages à en retirer sont énormes vis-à-vis des inconvénients possibles, car outre que la fièvre et les phénomènes cliniques graves cédent très rapidement au traitement spécifique, on peut préserver les malades d’une évolution future grave et définitive des lésions viscérales.

En revanche, lorsque chez un syphilitique on voit la fièvre persister, malgré le traitement spécifique institué, il faut alors chercher une autre cause étran-

à ; à . = L » TM 2 pa oère à la syphilis pour expliquer la fièvre. L'obser-

vation suivante qui nous est communiquée par no-

tre maître, M. Favre, sera l'illustration de cette remarque clinique.

NE Observation très résumée

Il s’agit d’une femme de 35 ans, entrée à l'Hôtel- Dieu dans le service de M. Favre, pour mauvais état général, anémie et fièvre. En examinant la malade on constate qu’elle est atteinte de syphilis secondaire en pleine éruption (syphilides ulcéreuses vulvaires, syphilides papuleuses disséminées tégumentaires, polyadénopathies). La malade est soumise au traitement bismuthé. Mais la température qui oscillait entre 37°5 et 38°2 ne disparaît nullement sous l’aclion du traitement spécifique. Croyant alors logiquement à une insuffisance de la médication bismuthée, M. Favre soumet la malade à l’arséno-benzol. La fièvre continue toujours relativement peu élevée mais tenace. Un examen viscéral, à ce moment, ne montre aucune altération organique cliniquement nette. Les accidents éruptifs que présentait la malade, guérissent très rapidement et la malade quitte le service.

- Deux mois plus tard elle rentre à nouveau avec un état général très touché et depuis quelque temps elle avait commencé à tousser. À ce moment on constate la persistance de la fièvre et l'existence de râles aux deux sommets. L'examen des crachats se montre positif, l’état général devient de plus en plus mauvais et la malade ne tarde pas à succomber en quelques

semaines à une tuberculose à marche extrêmement rapide.

1 semble bien que la leçon à tirer de cette observation se dégage clairement. Lorsque dans ces cas la fièvre persiste malgré un puissant traitement spécifique institué, et alors que disparaissent les accidents spécifiques, on doit alors redoubler d'attention, et peut-être à ce moment, une observation très minutieuse peut arriver à révéler le diagnostic de l'affection intercurrente.

Chez la malade syphilitique dont nous venons de relater le cas, une tuberculose latente et à ses débuts tenait la fièvre sous sa dépendance.

Ce qui est vrai pour les fièvres concomitantes tardives est aussi vrai pour le diagnostic des fièvres dites essentielles. Nous avons vu que cette fièvre peut se présenter comme une entité clinique isolée ne s’accompagnant pas obligatoirement de lésions décelables dans les viscères (foie, poumon, rate, intestin, système nerveux, squelette, etc.). C’est en quelque sorte une espèce de septicémie syphilitique dont le diagnostic est évidemment de la plus haute importance pour l'avenir du malade.

Il ne semble pas que les fièvres dites essentielles diffèrent beaucoup des fièvres concomitantes des périodes tardives et tous les types peuvent être rencontrés également. Il n’est donc guère possible de baser

ee

un diagnostic sur la forme clinique de l’hyperthermie.

Nous avons déjà dit par ailleurs que les fièvres syphilitiques essentielles ne doivent être admises qu'après un minutieux examen et qu'il est probable qu'on verra se réduire leur nombre au fur et à mesure que l'on examinera plus à fond les malades et que l'on fouillera plus attentivement les antécédents.

Ces fièvres essentielles prodromiques d’accidents viscéraux n'ont aucun caractère qui les distingue des fièvres concomitantes vraies. Leur diagnostic pourra présenter de grandes difficultés. Si les antécédents sont négatifs, si l’on ne retrouve aucune lésion cutanéo-muqueuse ou viscérale qui soit à même d'orienter l’étiologie du côté de la syphilis, alors dans ces cas le diagnostic présentera les plus grandes difficultés.

Mais, c’est dans ces cas qu'il faut songer à une spécificité possible pour expliquer les états fébriles de durée indéfinie et dont les causes semblent toujours rester mystérieuses. Elle doit être mise au premier rang des hypothèses que le clinicien doit tout naturellement évoquer.

Comment transformer ces hypothèses en certitude ? Les réactions de laboratoire ne devront pas être négligées. Dans deux des chservations que nous rapportons les réactions sérologiques ont été fortement positives. Mais il faut bien se rappeler qu'une réaction négative ne saurait faire éliminer complètement le diagnostic de syphilis. 11 reste alors l'épreuve du traitement dont nous ne saurions jamais assez dire

toute l'importance. Les résultats qu’il donne rapidement et souvent presque d'emblée permettent de juger de la nature spécifique de la fièvre. Le caracière constant de ces fièvres ainsi que précédemment nous l’avons vu, est leur très grande sensibilité à Ja médication spécifique. C’est en quatre jours qu'est tombée au-dessous de 37°, chez un de nos malades, une fièvre qui persistait depuis de longs mois. C’est également dans un temps extrêmement court. que, pour les cas que nous rapportons de syphilis hépatique, syphilis ganglionnaire, la fièvre a cédé, et le diagnostic de la nature de la pyrexie est devenu évident.

Ainsi donc le traitement spécifique apparaît comme un précieux moyen de diagnose, en présence de ces états fébriles qu'aucune cause infectieuse n'’explique et que l'investigation clinique semble rester impuissante à élucider. Il agira alors comme la quinine, spécifique puissant du paludisme, agit vis-à-vis de cette infection et souvent plus rapidement encore qu'on n’est accoutumé à le voir dans cette dernière infection. |

Nous pensons avoir suffisamment démontré le puissant intérêt qui s'attache au diagnostic précoce des différentes manifestations thermiques spécifiques, en même temps, d'ailleurs, que la relative facilité de ce diagnostic.

Il nous resterait à dire quelques mots du diagnostic des fièvres syphilo-thérapeutiques.

PC Ne

Mais aussi bien ces « fièvres de conflit » n’ont-elles

pas à être diagnostiquées puisque leurs modalités, leurs caractères, et leur évolution se présentent de

façon bien déterminée, prévue, et actuellement bien

classique. &

Il sera utile, cependant, de les suivre de près, de les contenir, de les modifier, et, si possible, de les atténuer. Nous rappelons, à ce propos, les avantages précieux que nous offre la médication conjuguée arséno-mercurielle. Et, d’ailleurs, cette médication conjuguée a suffisamment fait ses preuves puisque, depuis qu’elle a été préconisée par leurs auteurs, MM. Favre et Longin !, elle est actuellement d'application courante. s

1. MM. Favre et LONGIN : De la méthode conjuguée arséno-mercurielle dans le traitement de la syphilis. (Presse Médicale, n° 26, 8 mai 1916).