IV. — Le diagnostic en est le plus souvent facile

Les fistules de petit et moyen calibres sont bénignes et évoluent spontanément vers la guérison. Les fistules larges sont au contraire très graves, car elles entraînent une dénutrition rapide qui s'accompagne d’une véritable « toxémie ». La mortalité générale est de 50 p. 100.

V. — La fermeture du bout duodénal est le point noir de la gastrectomie. Le bout duodénal, difficile à suturer de par son anatomie, est mal péritonisé et mal nourri. Les sutures de la tranche duodénale, exposées à l’infection en vase clos et au reflux duodénal qui se produit souvent après les gastrectomies, subissent l’action digestive intense de la trypsine pancréatique qui amorce la fistulisation.

VI. — Tous les procédés de fermeture du bout duodénal sont bons, appliqués à tel ou tel cas. Ils doivent être renforcés par l'emploi du péritoine prépancréatique ou l’épiplooplastie. Il faut éviter d'opérer en poussée d’ulcus duodénal, et mieux vaut se borner à une opération palliative toutes les fois que l’on craint un enfouissement laborieux. La jéjuno-

NS Re:

jéjunostomie est un bon moyen préventif des fistules après gastrectomie.

La gastro-jéjunostomie type Hofmeister-Finsterer paraît être la meilleure technique pour empêcher dans la mesure du possible le reflux duodénal.

Il faut éviter d’écraser le bout duodénal et de drainer au voisinage de la suture duodénale.

VII. — Les petites fistules duodénales guérissent généralement par le traitement médical. Si ce traitement ne'suffit pas, ou si on à affaire à une fistule large, la jéjunostomie pratiquée au bon moment et en tenant compte de l’état général est l’opération de choix. Mais elle ne peut empêcher une mortalité qui reste encore de l’ordre de un sur deux.