OBSERVATION XIX
(CEenné [24], Normandie médicale, 1906, p. 183-187.)
Fistule vésico-intestinale. — Sutures intra-abdominales. — Guérison.
M..., 44 ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 27 février 1905.
Antécédents héréditaires excellents.
Dans l'enfance, il a eu de l’entérite jusqu’à l’âge de 5 ans.
A 39 ans, il a une orchite gauche et nie tout accident blennorragique. Deux ans après, nouvelle orchite, mais on n'en trouve pas de traces à l’heure actuelle.
C’est dans l'intervalle de ces deux orchites, en 1901, qu'il commence à se plaindre de la vessie, où il éprouve des douleurs, surtout après la miction. On aurait, dès ce moment constaté du pus dans ses urines, et on lui ordonne des capsules de térébenthine et le régime lacté. |
Bientôt il s'aperçoit que des gaz sortent par le canal de l’urètre, puis des matières fécales, avec des fragments de nourriture non digérée, tels que pépins de pommes et de raisins.
Pendant longtemps, ces accidents sont intermittents, séparés par plusieurs jours d'intervalle; ils ne s’accompagnent d'aucune réaction inflammatoire. Malgré les conseils du docteur Peyroux, d’Elbeuf, il hésite à se soumettre à une opération. Mais, depuis un an, les accidents cessent d’être intermittents, ils sont continuels, et ses souf-
Pal DM
frances le décident à se faire opérer. Il faut d’ailleurs noter que ses douleurs ont toujours été vésicales ou lombaires; on ne retrouve aucun symptôme de péritonite, en particulier de vomissements. D'ailleurs, l’état général n’est pas mauvais. M... est gras, plutôt obèse, mais à chairs flasques et päles. Ses sommets sont suspects; respiration légèrement soufflante à droite en arrière, et à gauche
en avant.
L'urine contient du pus en assez grande quantité et un excès de
sels minéraux.
Le toucher rectal montre une prostate saine, un peu de résistance
au-dessus de la prostate; on ne perçoit pas d'orifice, aussi haut qu'on puisse atteindre.
La palpation abdominale, difficile par suite de l'épaisseur de la paroi, ne fait rien sentir de précis, peut-être, cependant, un peu de résistance dans la fosse iliaque gauche. C’est de là, prétend le malade, que partent les gaz qui vont être évacués par la vessie.
L'injection de lait par le rectum est bientôt suivie de son apparition dans la vessie; il suffit de 10 grammes de lait, ce qui indique que la communication siège assez bas, probablement au niveau de l'S iliaque. Le cathétérisme vésical ne fait pas sentir de corps étranger.
Opération (le 6 mars 1905). — Laparotomie sus-pubienne. La couche de graisse sous-cutanée est extrêmement épaisse. Dans la position de Trendelenburg, on découvre facilement l’adhérence du sommet de PS iliaque à la partie supérieure de la face postérieure de la vessie, Il n'y a aucune adhérence péritonéale et il n'existe ni canal ni poche entre les deux organes, qui sont intimement accolés.
Je les sépare au bistouri; la fistule est bien garnie de muqueuse, large de 3 millimètres environ. Il ne s'écoule ni matières ni urines, et je fais séparément une suture intestinale et une suture vésicale par deux plans, total et séro-séreux.
Drainage el sonde à demeure,
La guérison de la plaie opératoire n'a été troublée que par la formation d’un petit abeès dans un épanchement sanguin assez abondant sous la peau et l'abondance des sels qui obstruent la sonde, d’ailleurs rapidement supprimée,
A plusieurs reprises, le malade croit sentir quelques gaz passer par l’urètre, mais il est certain que la fistule est bien fermée. Une injection de lait, faite à plusieurs reprises dans le rectum, ne revient pas avec l'urine.
Par contre, les urines ne s’éclaircissent pas, il semble même qu'elles deviennent plus purulentes, malgré des lavages vésicaux et des instillations de nitrate d'argent. Notons aussi que, le 16 mars, il a uriné quelques gouttes de sang pur.
Il sort le 22 avril. A cette date, les urines sont redevenues plus claires, mais M... se plaint de souffrir en urinant.
A la vérité, son histoire n’est pas finie. Rentré chez lui, il continua de souffrir. Le 20 mai, il expulse deux petits calculs de la grosseur d’un pois. En août, l'urine redevient très purulente, mélangée de sang; à la fin de chaque miction, il éprouve une vive douleur et expulse quelques gouttes de sang pur.
Il rentre à l'hôpital le 18 septembre, les symptômes d’un calcul vésical n'étant pas douteux et étant facilement confirmés par le cathétérisme.
Opération le 22 septembre. — Taille sus-pubienne. Je retire un calcul phosphatique ayant 5 centimètres de longueur sur 3,5 de largeur. Ouvert, on trouve à son centre une enveloppe d'amande.
Drainage vésical et sonde à demeure.
Il sortait, le 9 octobre, complètement guéri et avec des urines parfaitement claires.
OBservarTioN XX (Inédite).
(Due à l’obligeance de M. le Profèsseur DUvVERGEY.)
Calcul de la vessie. Fistule vésico-intestinale datant de plus
de quarante ans.
C...-H... (Marguerite), 65 ans, entre, le 11 juillet 1928, au Tondu, salle C, parce qu’elle urine difficilement.
Les mictions sont peu abondantes.
Hématurie terminale se réduisant à l'émission de quelques filets de sang.
Urines très purulentes à odeur fétide.
LME
Ces accidents existent depuis trente-cinq ans environ. Ils ont apparu à Ja suite de l’accouchement de son fils (42 ans).
Elle voit de temps en temps, dans ses urines, des matières plus ou moins digérées, On fait le diagnostic de fistule vésico-intestinale.
te] Analyse d'urine :
Sucre, 0; Albumine, À gramme;
Urée, 5 g. 5.
Urée sanguine, 0,80-p. 1.000.
On lui déconseille l'intervention.
Peu à peu, les mictions se montrent plus difficiles. Pollakiurie nocturne. Jamais de crises douloureuses.
Antécédents personnels. — Rien. Deux enfants, l’un bien portant, l’autre mort il y a onze ans.
Cystoscopie: Calcul vésical.
A ce moment, urée sanguine : 0,93 p. 1.000.
Cystotomie, le 18 juillet 1928, sous Kélène (Prof. Duvergey, Doct. Ramarony). On retire un calcul de la grosseur d'une amande.
Urée p. 1.000 : 0.40.
A l'autopsie. — Fistule faisant communiquer le sommet de la vessie avec le côlon ascendant au niveau d’un amas scléreux englobant l’appendice et la fin de l'iléon.
Wassermann positif:
On fait à la malade du cyanure de mercure intraveineux, du sulfarsénol, On lui donne du sirop de Gibert.
Exéat le 29 septembre 1928.
Revient dans le service,
Décédée le 6 décémbre 1928.
L'étiologie de cette fistule n’est pas très précise,
On à eu sans doute affaire à une fistule inflammatoire, à la’'suite d’une infection puerpérale, par exemple. Secondairement à l’infeclion vésicale s’est formé un caleul.
Peut-être la syphilis n'est-elle pas étrangère à cette affection.
En tout cas, quand la malade est entrée dans le service, son état général était si mauvais qu'aucun traitement n’a pu donner de résultats.
FISTULES VESICO-INTESTINALES NEOPLASIQUES
Les fistules vésico-intestinales néoplasiques sont dues à l’envahissement, par un cancer de l'intestin, de la vessie ou, beaucoup plus rarement, par une tumeur vésicale, de l'intestin.
Sur les 35 observations que cite Pascal, la lésion siégeait :
1 fois sur le grêle (sarcome de l’iléon); 23 fois sur le rectum;
3 fois sur le côlon;
7 fois sur l’S iliaque;
4 fois sur le cæcum.
” ‘L'ouverture de l'intestin dans la vessie entraîne, en général, une aggravation de l’état général.
Dans certains cas, la création d’une fistule vésico-intestinale a pu constituer un phénomène presque heureux en mettant fin à une crise d'occlusion intestinale.
Cet anus contre nature vésical amène avec la débâcle vésicale une légère amélioration. Mais cette amélioration est trompeusé et passagère.
Un diagnostic de fistule vésico-intestinale néoplasique doit être confirmé par une laparotomie exploratrice et une biopsie. Il est, en effet, souvent très difficile de Ia différencier d'une fistule diverticulaire et, tandis que le néoplasme est une contre-indication à une thérapeutique active, un diverticule peut être traité chirurgicalement avec fruit.
Le traitement de la fistule néoplasique sera essentiellement palliatif.
La communication intestino-vésicale, s’établissant ordinai-
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rement à la fin de l'évolution du cancer, une résection inteslinale, par exemple, ne sera pas supportée par le malade. On se bornera à faire une colostomie où un anus contre nature : nu Anus cæcal; Anus angulo-colique gauche; Anus iliaque gauche,
suivant le siège de la lésion.
S'il s’agit d’une tumeur survenue chez un syphilitique ancien, le traitement antisyphilitique peut amener, sinon une guérison, du moins une amélioration de l’état général et local.
Si le malade n'est pas trop affaibli, si la fistule ne s’est pas établie à la fin de l’évolution du néoplasme, une résection intestinale pourra être envisagée.
