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mation lamelleuse, très discrète, quelque peu adhérente, non folliculaire. La vitropression nous montre une infltration lupiforme jaune, en disques qui n’ont pas les caractéristiques des lésions de lupus.

L'exploration avec un stylet nous montre un tissu de consistance plus dure que dans le lupus. Le tissu est sensible à la douleur, la sensibilité à la chaleur est conservée. Au niveau du bras droit, les lésions, de contours peu nets, ont une extension d'une paume de main; elles sont de forme ovalaires. Sur ces lésions, nous pouvons distinguer deux zones: une zone périphérique annulaire de | centimètre de large, mal limitée, de coloration lilas ou hortensia: elle est, à certains endroits, plus rosée. Sur ce rebord cutané, on trouve, inégalement distribués, de petits tubercules roses violacés dont la taille varie entre celle d’une tête d’épingle et celle d’une lentille. Ce sont des lésions saillantes qui, explorées avec une curette, permettent de constater une légère desquamation. Cette zone annulaire, de couleur lilas, semée de tubercules, renferme une zone centrale de coloration plus claire et d’aspect légèrement atrophique et hypochromique. La sensibilité à la douleur est conservée, mais on observe une franche hypoesthésie à la chaleur.

En examinant le reste des téguments et des phanères, nous avons trouvé de la séborrhée de la peau du thorax, du pityriasis « estéatoïde » du cuir chevelu et du thorax, une légère teinte cyanotique avec kératose pilaire régulière sur les bras et les jambes.

Système pileux : Rien à signaler.

Tissu sous-cutané, système lymphatique et ganglionnaire : Rien d’anormal.

Tronc nerveux superficiel : Seulement un cubital droit cylindrique de diamètre uniforme, douloureux à la pression.

En considérant les lésions seulement au point de vue clinique et spécialement celles du front, nous nous trou-

vions en présence d'infiltration dermique, type tuberculeux.

Le diagnostic hésitant entre tuberculose et lèpre, on recourut alors au laboratoire, qui donna les résultats suivants :

Inoculation au cobaye : Négative.

Réaction à la tuberculine de Merk : Négative.

Cuti-réaction locale : Négative.

Cuti-réaction en peau saine : Négative.

Injection de 1/2 mgr de tuberculine intradermique : Ne donna que des résultats que l’on peut considérer comme négatifs.

Examen du mucus nasal: Pas de bacilles acido-résistants.

Les frottis effectués avec les produits de scarification des lésions donnèrent un résultat identique.

Finalement, nous effectuâmes la biopsie d’une plaque frontale, qui fut confiée au distingué anatomo-pathologiste Docteur Erausquin.

Le diagnostic anatomo-pathologique vint confirmer notre diagnostic, qui était que l’on se trouvait en présence d’une lèpre tuberculoïde.

OBSERVATION XVII (Pedro L. BaLINA et J. C. BasomBRio)

Lèpre tuberculoïde avec localisation sur le cuir chevelu

X..., 58 ans, Espagnol; c’est un individu qui a voyagé dans toutes les parties du monde et a habité pendant quelques années aux Iles Philippines. Depuis, il habite en Argentine, dans une localité où la lèpre est très fréquente, Depuis deux ans, le malade a noté l'apparition

— Me

d'une tache rouge sur la région frontale, au-dessus du sourcil droit. La lésion a augmenté lentement jusqu’à la taille actuelle, qui est celle d’une pièce de cuivre de 2 centavos. Elle est de forme arrondie, lisse, d'aspect uniformément luisante et cornée, brûlée et un peu infiltrée au toucher. Sur son pourtour sont disséminées quelques efflorescences qui ont l'aspect de petites papules de la même couleur que la lésion et qui se confondent, par leur coloration, avec le corps même de la lésion.

Le malade est chauve et il présente sur le cuir chevelu correspondant à la région fronto-pariétale droite de la calotte cranienne, trois autres lésions discoïdes et ovales, comparables, par leur extension les unes aux autres et par leur taille, qui est celle d’une monnaie de cuivre; toutes ont un aspect semblable à la tache déjà décrite. Chaque tache présente sur son pourtour un rebord de 3 millimètres qui, au toucher, permet d'apprécier une zone d'infiltration représentant la zone de progression de la tache. Sur le côté droit de l’une d'elles se trouve une lésion lenticulaire, rouge, infiltrée; c’est un groupement de petits nodules qui ont tendance à se fusionner, mais reconnaissable comme des efflorescences ayant une certaine autonomie.

Il n'y a pas d’autres lésions cutanées ou muqueuses.

Sensibilités tactile, thermique, à la douleur, conservées.

Le cubital droit est plus palpable que le gauche. Les autres nerfs accessibles ne sont pas modifiés.

Mucus nasal : Pas de bacilles de Hansen après ingestion d'iodure de potassium.

Scarification du bord infiltré des taches : Bacilles de Hansen reconnaissables.

Une biopsie de la région frontale, examinée par le Professeur Eausquin, a révélé un processus nodulaire d'aspect lépreux et de type tuberculoïde.

OBSERVATION XIX (Pedro L. BALINA, J. C. BASOMBRIO)

Enrique C.., Français, sujet de race blanche, 40 ans, marié, employé de commerce, note l'application d'une petite tache sur la cuisse droite, et deux mois et demi après apparaissent d’autres taches. Sur le côté gauche du menton, il présente une lésion discoïde de la taille de un sou en cuivre de | centavo, de couleur rouge cuivrée, à surface lisse et luisante, qui forme un relief en forme de ménisque aplati. Au toucher, on apprécie une notable infiltration de consistance comparable à celle d’un tampon de gomme. La structure de la lésion paraît uniforme; pas d’efflorescence visible sur son pourtour; aucune sensation subjective. Les poils et la barbe subsistent dans la région malade. Par son aspect clinique et par sa consistance, la lésion rappelle les sarcoïdes nodulaires, le syphilome plan et également l'infiltrat lépreux en disque.

La recherche de la sensibilité à la douleur et à la chaleur prouve qu'elle est bien conservée.

Sur la face postérieure de la cuisse droite se trouve une lésion arrondie, de 6 centimètres de diamètre, trycophitique par son aspect. Le bord de la lésion est marqué sur tout son pourtour par une ligne rouge de 4 millimètres de largeur et l'espace ainsi circonscrit est d’un rouge sombre. La surface de toute la lésion est lisse, douce au toucher et donne la sensation d’un peu d'infiltration. Sur la face externe de la cuisse, trois lésions comparables à de petites pièces de monnaie, rouges, qui paraissent de la même nature que la tache sous-jacente à la cuisse, déjà décrite. Finalement, d’autres taches semblables à celles de la face externe de la cuisse, tant par leur taille que par leur forme hyperchronique sur les bords et hypochronique en leur centre, sont situées sur l’épitrochlée gauche. Îl n'existe pas, sur le reste du tégument, d’autres lésions d'apparence analogue.

Çà et là, sur tout le tronc, on note la présence d'élément d’'acné vulgaire invétérée et des cicatrices pareilles à des vergetures consécutives à ces éléments d’acné.

L'examen de la sensibilité révèle une légère hyperesthésie au niveau de la petite plaque épithrochléenne gauche. Mais, au niveau des cuisses, les lésions marquent une hypoesthésie nette à la chaleur et à la douleur. Cette remarque, jointe à l'aspect clinique des lésions de la cuisse imposent le diagnostic de lèpre maculo-anesthésique. Par extension, ce diagnostic peut être imposé à la plaque infiltrée, atypique du menton, et de diagnostic étiologique plus difficile sans le secours du laboratoire.

Le malade avoue quelques légers épistaxis. Pas d’augmentation de la sécrétion nasale. Les cubitaux paraissent aussi augmentés de volume des deux côtés. Rien d'identique au niveau du sciatique poplité externe et autres rameaux nerveux perceptibles lorsqu'ils sont hypertrophiés.

Micropolyadénopathie inguinale et cervicale.

Pas d’antécédents syphilitiques.

Mucus nasal : Pas de bacilles de Hansen, même après ingestion d'iodure de potassium.

Les examens bactériologiques des frottis, effectués au niveau des lésions du menton et de la cuisse, sont restés négatifs.

Sang : B.-W. négatif.

Inoculation au cobaye : Négative.

Recherche de bacilles de Hansen sur frottis de ganglions : Négative.

La biopsie de la lésion du menton fut confiée au Docteur Eransquin : celui-ci, après un examen anatomopathologique, a répondu: Processus nodulaire d'aspect lépreux et de type tuberculoïde.

Les lésions ont été améliorées par le traitement antilépreux ; la lésion du menton est complètement guérie à la suite d'application d’acide trichloro-acétique.

OBSERVATION XX (M. Joachim MOoTTAT)

A... C., jeune fille de 12 ans, de race blanche, Brésilienne, est née de parents italiens, dans l'Etat de Muras Geraes, où l’endémicité de la lèpre est assez élevée. Ses parents sont bien portants, mais la malade a vécu longtemps avec sa sœur aînée, qui était lépreuse et qui est décédée il y a deux ans.

A cette époque, la malade présentait déjà deux taches érythémateuses sur un des bras et sur une des jambes, ainsi qu'une rhinite. Ces taches ont disparu en quelques semaines, mais, dès cette époque, la malade présente souvent des poussées fébriles, toujours suivies d’une éruption de nodules dermo-épidermiques nombreux, de grandeur variable, rouges, douloureux, qui s’effacent complètement en quelques semaines, en laissant seulement des taches diffuses, légèrement violacées et aussi, dans quelques endroits, des taches achromiques, celles-ci présentant une évidente hypoesthésie. À la fin de l’année dernière, la malade a été frappée par une nouvelle poussée fébrile, cette fois plus intense et de plus longue durée, pendant laquelle surviennent des nodules plus profonds, dont le développement a été insidieux et qui encore, aujourd’hui, n'ont subi aucun changement.

Lors de notre premier examen, la malade avait eu quelques jours auparavant une autre poussée fébrile et présentait encore des nodules superficiels, de caractère aigu, qui ressemblaient tout à fait à un érythème noueux. Ces nodules étaient dermo-épidermiques, rouges, saillants, douloureux, de la grosseur d’une noisette et même d’une noix. À leur niveau, il y avait de l’hperesthésie.

À côté de ces nodules superficiels, la malade présentait au cou des nodosités plus profondes, dont la formation était insidieuse. Ces nouures étaient multiples, dissémi-

nées à peu près systématiquement sur la face d’extension des membres sur le dos et sur les flancs. Elles étaient au nombre de 12, de la grosseur d’une cerise, le volume de quelques-unes atteignait celle d’une noix: les néoformations avaient une allure tout à fait chronique, elles étaient indolentes et adhéraient parfois à la peau qui, légèrement soulevée, se montrait de couleur brunâtre ou violacée. Un examen attentif nous a permis de décéler une légère hypoesthésie au niveau de ces nouures.

La malade présentait, en outre, des taches achromiques hypoesthésiques disséminées, reliquats de lésions aiguës, ainsi qu'une rhinite inconstante.

Malgré cet aspect atypique, le diagnostic de lèpre fut porté et l’on considéra les néoformations hypodermiques comme des sarcoïdes noueuses disséminées.

On chercha, mais en vain, à déceler le bacille de Han-

sen :

1° Dans le mucus nasal à plusieurs reprises, même après I. K.; 2° Dans le suc ganglionnaire après ponction, à deux reprises ;

3° Dans les frottis de fragments de peau excisés au niveau des lésions cutanées ;

4° Dans le sang, par la méthode de Crow et Rives.

Une enquête faite dans l'entourage de la malade nous a permis de découvrir la lèpre chez sa sœur cadette; celleci présentait des lépromes typiques de l'oreille avec de nombreux bacilles dans le mucus nasal. La malade avait été examinée deux ans auparavant, à l’Institut Oswaldo Cruz où l’on avait trouvé des bacilles dans le mucus.

A l'égard des nouures hypodermiques, on a réussi à vérifier leur structure tuberculoïde avec des lésions de « wucheratrophie » telles qu'on en rencontre dans les sarcoïdes noueuses disséminées.

OBSERVATION XXI (MM. Vicne, FOURNIER, VIDAL)

Sarcoïdes de la lèpre

Mme Louise P..., âgée de 64 ans, originaire de Saint- Jean-du-Gard, vient consulter à la Clinique Dermatologique, le 27 mai 1931, pour des lésions cutanées ayant débuté au commencement du mois de février précédent.

À cette époque, la malade se plaignait d’asthénie et de douleurs rhumatoïdes accompagnées de poussées fébriles ; se fatigant au moindre effort, elle constatait également un amaigrissement net, bien qu’elle ne puisse en indiquer la valeur. Enfin, des sensations interminables de brûlures au niveau de la joue gauche, annonçant l'apparition de lésions cutanées qu’elle présente actuellement à ce niveau. Une première tache apparaît dans la partie moyenne de la joue gauche, au début du mois de mars. Progressivement, elle s’accroissait en surface et en saillie, tandis que dans la quinzaine suivante, les éléments de même type apparaissaient dans son voisinage au niveau du menton et du cou.

L'extension de ces lésions la décide à venir consulter, et comme aucun diagnostic satisfaisant ne peut être étbli, la malade est hospitalisée. Dans les jours suivants, l’aspect des lésions évoquait la possibilité, soit d'une tuberculose en nappe, d'une sarcoïde de Bæœck, soit d’une tumeur d'emblée de mycosis fongoïde.

Une biopsie est pratiquée et les lésions histologiques observées font penser à une sarcoïde. Mais, au cours d’un examen plus complet, on constate des zones anesthésiques et thermo-anesthésiques. On recherche le bacille de Hansen, dans les coupes, et on découvre, en effet, la présence d'assez nombreux bacilles isolés nous permettant de porter le diagnostic de lèpre, de forme atypique.

Examen clinique: la joue gauche est le siège d’une large zone rouge et nodulaire se différenciant en trois placards distincts : le premier est au niveau de l'angle externe de l'œil ; le deuxième, en dessous du précédent, est plus étendu et atteint les dimensions d’une pièce de 5 francs; le troisième siège en dessous et en dehors de la commissure latérale, il atteint la dimension d’une pièce de 2 francs.

Depuis l'entrée de la malade à l'hôpital, d’autres éléments d'aspect semblable ont apparu sous le menton, au niveau de la partie moyenne et antérieure du cou et audessous du tragus de l'oreille gauche.

Ces éléments, d'aspect lupiforme, arrondis ou ovalaires, sont saillants, à contours nettement limités. Le placard central {le premier en date) est déprimé à son centre, tandis que sa bordure est plus saillante. La teinte généralisée des lésions est rose vif au début, puis vire au rouge foncé, violacé, même livide au fur et à mesure qu'elles vieillissent. Cependant, cette teinte n’est pas absolument uniforme.

À la vitropression, on a l'impression d'une masse jaunâtre ou blanchâtre par place, située dans un épiderme aminci, lisse et tendu.

La palpation donne la sensation d’une consistance solide et régulière, sans indications localisées, ni fluctuation; elle mobilise parfaitement la lésion, qui demeure uniquement cutanée.

Depuis l'entrée à l'hôpital ont apparu quelques nodules fusiformes d'un rose vif, au niveau du front, de la joue droite et des avant-bras.

Aspect histologique : Lésions que l’on a l’habitude de voir dans les sarcoïdes de Bœk, mais une coloration au ziehl formol montre un certain nombre de bacilles acidoréssitants. Ces bacilles sont isolés ou réunis deux par deux.

E) Enfin, à côté des cas où l’érythème polymorphe marque le début de la maladie de Hansen, il n’est pas rare d'observer l’érythème polymorphe comme manifestation intercurrente de la lèpre. Lutz, Besnier, Courmont et Favre en ont rapporté des exemples ; MM. Nicolas, Gaté et P.-P. Ravault ont présenté à la III° Conférence internationale de la lèpre un cas d'’érythème polymorphe récidivant, survenu au cours de l’évolution de la maladie qui nous intéresse, Aguiar Pupo a observé 17 fois l’érythème polymorphe comme manifestation intercurrente de la maladie de Hansen.

Nous rapportons ci-dessous, tout d’abord un cas de léprides à forme d'’érythème noueux, ensuite nous citons l’observation de MM. Nicolas, Gaté et Ravault.

OBSERVATION XXII (M. J. TissEUIL)

Léprides à forme d’érythème noueux y

Le Tonkinois N'G... van B... présente, à son entrée au sanatorium, une infiltration de toute la face, rouge, tomenteuse, ainsi que quelques nodules sur le cou. Les mains et avant-bras sont un peu cyanosés et les cubitaux sont augmentés de volume.

Frottis de la peau: Assez nombreux; bacilles de Hansen.

Traitement à la crysalbine, puis à l’hyrganol jusqu’au 31 mai 1930. Au bout de cinq à six piqûres il a une poussée aiguë avec augmentation de l’infiltration, puis tout revient à l’état antérieur.

À la visite du 26 janvier 1931, le malade se plaint de beaucoup de fièvre, de douleurs, de prurit. Il est atteint

De

d'éruption nodulaire, surtout marquée aux jambes. Cette éruption offre l'aspect de l’érythème noueux. Ces nodules sont irréguliers, comme volume et comme saillie. Leur teinte est violacée, c’est une véritable hémorragie diffuse avec petites ecchymoses ponctuées. Sur une partie de la surface des nodules existe une bulle vidée dont apparaît l’effraction faite sans doute par grattage.

En dehors des jambes existe un vaste placard sur le dos, côté droit. Au niveau de l'extrémité des 11° et 12° côtes, dont la surface est tomenteuse avec également des bulles crevées.

Au front se trouve une réaction semblable, ainsi qu’à l’avant-bras droit, face antérieure. L'infiltration de la face paraît plus accentuée.

Cependant, la teinte hémorragique ne ressort bien qu'aux jambes et les bulles ne s’observent qu'après un examen minutieux. Ces nodules sont prurigineux et douloureux. Une biopsie est faite sur une partie d’un nodule de la jambe droite, la plaie saigne beaucoup.

Le 31 janvier, les nodules sont moins aigus, moins saillants, conservent toujours la même teinte. Le 4 février, les symptômes s’atténuent, et le 7 février les nodules des jambes ont complètement disparu, ne laissant qu’une surface lisse, un peu brunâtre, un peu desquamante. Les nodules nouveaux de la face ont disparu et il ne reste que ceux du dos et de l’avant-bras droit.

11 février 1931 : Amaigrissement très marqué, épaississement irrégulier de la peau au niveau de l'emplacement des anciens nodules. La cicatrice de la biopsie est un peu violette.

14 février : La palpation pour la recherche de l'infiltration est assez douloureuse. Dans les frottis de la peau, au voisinage de la cicatrice, on trouve des bacilles de Hansen très nombreux.

Histologie des coupes du fragment biopsié : Trois faits dominent dans l'étude des coupes :

1° Hémorragie des tissus;

2° Thrombose des capillaires;

3° Infiltration lépreuse abondante avec cellules contenant de nombreux bacilles de Hansen.

OBSERVATION XXII (MM. Nico as, GATÉ et P. P. RAVAULT)

Lèpre bulleuse lazarine avec poussées récidivantes d’érythème polymorphe

Malade originaire de Mogador.

Début : Lésion ulcéreuse du petit orteil (peut-être chancre lépreux); ultérieurement, névrites multiples typiques, dont la névrite crurale, sur laquelle l’attention semble ne pas avoir été assez attirée jusqu'ici. Troubles trophiques classiques cutanés et osseux du côté des orteils; enfin, lésions caractéristiques de la lèpre lazarine, c’està-dire éléments bulleux et dischromiques avec prédominance des taches achromiques. On n’a pu déceler le bacille de Hansen qu’au niveau des taches achromiques, sans quon ait pu le mettre en évidence dans le mucus nasal, même après administration d’iodure de potassium.

Au cours de son évolution, le malade a présenté à deux reprises, en octobre 1922 et en juin 1923, un érythème polymorphe des plus typiques. Au siège d'élection, c’està-dire sur les avant-bras, apparurent des éléments rouges, nodulaires, surélevés, un peu sensibles à la pression, ayant donc certaines analogies avec l’érythème noueux. En même temps, léger état infectieux, température à 39°5, L'examen histologique de l’un des éléments, prélevé par biopsie, montre les lésions classiques de l’érythème polymorphe et non celles des lépromes; le bacille de Hansen n’a pu être mis en évidence au sein de ces éléments.

en 09 —

De tels faits peuvent recevoir une interprétation pathogénique très variable. Certains auteurs, tels que le Professeur Ramel, de Lausanne, soutiennent qu'il s’agit dans ces cas d’érythème polymorphe idiopathique de nature tuberculeuse, déclanché par la maladie de Hansen (biotropisme de Millian). L'école française, fidèle à la conception classique, continue à voir dans l’érythème polymorphe un syndrome multi-étiologique, et conformément à cette manière de voir, nous estimons que l’érythème polymorphe que l’on peut observer au cours de la lèpre, est en relation directe avec cette affection. Dans certains cas, ainsi que l’établissent certaines observations où le bacille de Hansen a été découvert dans les efflorescences ou les nodosites de l’érythème noueux, l’érythème polymorphe a la valeur d’une véritable lépride (Observation XXII). Dans d’autres cas, il n’est pas impossible qu'il représente, ainsi que le soutient Aguiar Pupo, une véritable réaction cutanée allergique, liée à des destructions bacillaires par des anti-corps ou des agents médicamenteux.