HIPPOCRATE

La méthode d'investigation par la radiographie pulmonaire après injection de lipiodol a été proposée en mars 1922 par MM. SicarD et FORESTIER, et mise en œuvre peu après par MM. ForESTIER et LEROUX ; AIMÉ, BroDIN et WOLF ; SERGENT et COTTENOT ; AR- MAND-DELILLE ; GIRAUD et DE REYSIEU ; NicAUD et Dor- FUS (1). À Lyon, elle a déjà fait le sujet de communications nombreuses ; citons celles de MM. Barp et BoccaA ; BONNAMOUR, BADOLLE, GAILLARD et DELORE ; PALLASSE.

ŒiCE la thèse de Legrand, celle de Marty, les articles récents de Paillard, de Sergent et Cottenot,

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SicARD et FoREsTIER ont montré que le lipiodol réunit toutes les qualité requises pour l’exploration sans danger des cavités de l’organisme : pouvoir de cheminement, opacité aux rayons X, absence de causticité et de toxicité, tolérance parfaite. Ils ont appliqué ces propriétés spéciales de l’huile iodée au contrôle radiologique de la cavité épidurale, leurs radiographies témoignent de la netteté des résultats obtenus.

Injecté dans la trachée, le lipiodol permet d'obtenir des images bronchiques très fouillées. Au cours de ces recherches, les auteurs ont pu se rendre compte que la pénétration de l’huile dans les bronches n’avait lieu que lorsque cette huile était introduite soigneusement dans le larynx, après anesthésie locale, pour supprimer le réflexe tussigène.

Nous allons rapidement passer en revue les points essentiels du MANUEL OPÉRATOIRE.

Liquide opaque.

Le produit généralement adopté est le Lrpropor Laray, combinaison de l’iode avec l’huile d’œillette dans la proportion de 40 %. Ce liquide, de couleur ambrée claire, est très visqueux, mais aisément injectable à travers une grosse aiguille, surtout lorsqu'il a été préalablement tiédi. Sa densité, supérieure à celle des liquides de l’organisme, lui permet de gagner le fond des cavités sans surnager s’il existe un exsudat. Chaque centimètre cube contient 0,54 centigrammies d’iode métalloïdique, très opaque aux rayons X, en raison de son poids atomique élevé, La

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quantité de lipiodol injecté varie de 10 à 20 centimètres cubes ; elles est limitée par la nécessité qu’il y a de ne remplir qu’une partie des bronches pour éviter l’asphyxie, ensuite par le danger d’une absorption d’iode trop massive, encore que la plus grande partie du liquide soit rejetée par l’expectoration.

Voies d’accès sur la trachée

On peut instiller le lipiodol par les voies naturelles ou l’injecter directement dans la trachée. La voie sus-glottique (CLAISSE, CAUSSADE) n’offre pas les garanties suffisantes de pénétration. On lui préfère la voie transglottique (FORESTIER, ROUBIER) ou la voie intercrico-thyroïdienne (ROSENTHAL).

Position du malade

L’injection lipiodolée ne peut arboriser qu’un territoire restreint du champ pulmonaire. Il est nécessaire de localiser l’injection à la zone qu’on désire explorer ; c’est ce que FORESTIER et LEROUX ont appelé l’injection lobaire du poumon. Pour que le liquide pénètre dans les bronches d’un côté, il suffit que le malade soit incliné ou couché sur ce côté ; en outre, pour ne remplir qu’un lobe, on fait varier la déclivité du tronc : position assise et inclinaison latérale pour le lobe inférieur, décubitus latéral et relèvement du

siège pour le lobe moyen ou supérieur.

Technique de l’injection On peut, suivant la voie d’accès adoptée. distinguer trois méthodes :

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1° METHODE SUS-GLOTTIQUE. — On se sert d’une canule courte, courbée à angle droit, dont l’extrémité mousse est portée derrière la base de la langue. Le sujet, respirant largement, est assis en face de l’opérateur. Celui-ci exerce une traction sur la langue et profite d’une large inspiration pour instiller le liquide tiédi dans le vestibule laryngé. Une quinte de toux marque en général la descente du lipiodol dans la trachée.

Cètte méthode a l’avantage d’être très simple, mais elle est insuffisante : une partie seulement du liquide pénètre dans la trachée, d’autre part l'injection ne peut être faite qu’en position assise. Elle est souvent utilisée dans un but thérapeutique, à peu près abandonnée pour l'exploration lipiodolée (Lran, DARBoIs et NAVARRE).

2° METHODE TRANSGLOTTIQUE. — Elle consiste à pousser le liquide par les voies naturelles, directement dans la trachée, sous le contrôle du miroir laryngien, grêce à une longue canule recourbée, dont le bec mousse franchit la glotte, après anesthésie du larynx. Elle nécessite le matériel laryngoscopique habituel et une seringue de ROSENTHAL d’une capacité de 20 centimètres cubes. La technique de l'injection peut se résumer ainsi, d’après FORESTIER et LEROUX :

a) Anesthésie du pharynx au moyen d’un tampon imbibé d’une solution forte de novocaïne (1/10).

b) Cinq minutes après, anesthésie du vestibule laryngé avec la même solution.

c) Injection avec la seringue de Rosenthal, au contact de

la glotte, de 2 à 4 centimètres cubes d’une solution faible de novocaine (1/100) préalablement tiédie.

d) Cinq minutes après, l'injection se fait en portant la canule, sous le contrôle du miroir, à travers la glotte. Le lipiodol, tiédi, est injecté lentement, en une seule fois.

Cette méthode nous a paru combler tous les desiderata. Elle ne nécessite qu’un peu d’habitude de la part de l’opérateur.

3° METHODE INTER-CRICO-THYROIDIENNE. — Elle consiste à perforer la membrane crico-thyroi dienne sur la partie médiane du cou. La pointe de l'aiguille courbe de RosENTHAL se trouve d’emblée dans la lumière de la trachée, au-dessous de la glotte. On peut employr une aiguille ‘droite ordinaire, mais on risque de perforer la paroi postérieure du conduit trachéal. L’injection se fait avec une seringue en verre à piston métallique de 20 centimètres cubes. Un tuyau de caoutchouc pourra relier la seringue à l’aiguille en laissant à celle-ci toute sa mobilité.

Après asepsie de la peau, le cou étant en légère extension, l’opérateur repère l’espace inter-crico-thyroïdien, fixe le cartilage thyroïde de la main gauche, tandis que l’aiguille est poussée perpendiculairement, sur la ligne médiane, jusqu’à ce que la mobilité de la pointe indique qu’on est bien dans la trachée. On injecte alors deux à quatre centimètres cubes d’une solution faible de novocaine tiédie, puis le lipiodol.

Cette méthode est certainement la plus simple qui soit offerte au praticien ; elle ne nécessite que de la prudence et offre une grande certitude.Mais, lorsqu'on

doit multiplier les injections, la perforation répétée de la membrane crico-thyroïdienne peut présenter des inconvénients. Dans les services hospitaliers, la voie transglottique doit être préférée (SicarDp et Fo- RESTIER).

Incidents et accidents

Les injections intratrachéales de lipiodol ne donnent lieu à aucun accident grave. On observe parfois des phénomènes passagers d’iodisme à la suite d’injections trop copieuses ou chez des sujets particulièrement sensibles. Les incidents de l’injection sont dus à des fautes de technique (anesthésie insuffisante) ou à une irritation préexistante des voies respiratoires supérieures. Il faut toujours rassurer les malades et procéder avec douceur.

Résultats

SICARD et FORESTIER ont pratiqué l'injection sous l’écran radioscopique. Dans ces conditions, la trachée apparaît comme un canal opaque analogue à un œsophage injecté au bismuth. La bifurcation et les bronches pulmonaires forment une ombre du même ordre, tandis que les ramifications secondaires s’injectent successivement à chaque inspiration. Dès la deuxième minute, tout le territoire bronchique injecté devient parfaitement visible. On peut alors prendre une série de clichés radiographiques en plaçant le sujet dans la position la plus favorable. Au bout d’une demiheure, la toux commence à fragmenter les ombres. En général, trois ou quatre jours après le premier exa-

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men, on n’observe plus qu’un piqueté de taches sombres ; toute image bronchique a disparu. Chez certains malades, le résidu reste visible pendant six mois.

Aïnsi, le lipiodol permet d’étudier sur le vivant, qu'il soit sain ou malade, la forme et le trajet des bronches et d’en suivre les arborescences jusqu'aux plus fines ramifications.

Les résultats obtenus par les auteurs de la méthode sont aujourd’hui trop connus pour qu’il soit utile d'y revenir ici.

Etude clinique