PLANCHE III

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bulles, plus rares à la partie moyenne. Le poumon droit paraît indemne.

Au cœur : rythme normal, pas de soufile.

La palpation abdominale est négative. Constipation. La recherche du bacille de Koch dans les crachats est négative.

24 mars (Docteur ROUBIER). Actuellement on constate des signes physiques prédominants à la base gaucke, en arrière. À ce niveau on trouve de nombreux râles sous-crépitants, mais pas de matité, pas de souffle. Au sommet, le murmure est un peu rude, mais l’oreille ne perçoit aucun râle. En avant : respiration emphysémateuse. Le thorax est bombé et il existe une forte saillie de la région sterno-costale gauche. Pas de scoliose.

25 mars. EXAMEN RADIOSCOPIQUE. Côtes très obliques, espacées. Emphysème. Le champ pulmonaire gauche est un peu plus gris que le droit sur toute la hauteur. A noter la présence de trois taches opaques à la base du poumon gauche. Le diaphragme est peu mobile de ce côté, mais le sinus: costo-diaphragmatique est libre.

5 avril. On fait une INJECTION INTRATRACHÉALE DE LIPIODOL par voie transglottique sous le contrôle du miroir laryngien. La radiographie, pratiquée aussitôt après l’injection, a montré des dilatations bronchiques nettes sous forme de taches isolées, dont quelques-unes sont localisées à l’extrême base du poumon gauche. L’une de ces plages sombres présente un niveau horizontal (contenu hydro-aérique). Planche III. À la suite de l'injection, la malade a fait une poussée fébrile à 39°. Il persiste un peu de fièvre aujourd’hui. L’examen clinique donne les mêmes résultats qu'antérieurement : râles sous-crépitants localisés à la base gauche, pas de signes cavitaires. L’expectoration est muco-purulente, abondante, sans fétidité.

10 avril. La recherche du bacille tuberculeux après homogénéisation s’est montrée négative. .

14 avril. Réaction de BORDET-WASSERMANN négative.

2 mai. On a commencé un traitement spécifique par une série d’injections intramusculaires de bi-iodure de Hg. Les

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signes physiques sont peu modifiés; il semble pourtant que les râles soient moins nombreux.

16 mai. L'état général n’est pas sensiblement amélioré. La fièvre atteint 38° le soir. L’expectoration a les mêmes caracières qu'auparavant. Les râles fins sont toujôurs perçus à la base gauche, mais ils sont moins nombreux.

7 juin. Bien que l’examen ne fasse pas constater une amé-. lioration nette des signes physiques, la malade déclare se trouver beaucoup mieux. La température persiste et l’expectoration demeure abondante.

5 juillet. On a fait une deuxième série d’injections de bi-iodure. La malade tousse moins. L’expectoration est purulente, parfois rosée. A l’auscultation, on trouve des râles humides mêlés de sibilances à la base gauche.

12 juillet. A la suite du traitement spécifique on assiste à une amélioration très sensible. A l’auscultation de la base gauche, en arrière et en avant, on constate que les râles humides sont à peine perceptibles en ce moment. La malade tousse beaucoup moins, cependant l’expectoration est toujours abondante, purulente, non fétide.

26 juillet. L’amélioration est très nette. La malade a pris du poids, sa toux et son expectoration ont diminué. A l’auscultation on entend toujours quelques râles humides à la base gauche, en arrière comme en avant.

Au niveau des doigts et des seins est apparue une dermatose qualifiée de mycosique par le Professeur Nicolas. Un traitement par l'alcool iodé n’amenant pas une amélioration

sensible, on fait passer la malade dans le service de dermatologie.

Réflexions.

La malade qui fait l’objet de cette observation présentait un syndrome de bronchite chronique, avec emphysème. Pourtant, en raison de son aspect amaigri, en raison aussi de l’existence d’un foyer fixe de râles bulleux à la base gauche, on l’avait, à diverses reprises, considérée comme tuberculeuse, malgré

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l'absence de bacilles de Koch dans ses crachats et c'est pour cette raison qu’on l'avait adressée dans notre service. Elle affirmait d’ailleurs avoir eu plusieurs hémoptysies. |

À l’examen, on était frappé de la localisation prédominante des signes physiques à la base gauche. On ne trouvait à ce niveau aucun signe cavitaire, mais un foyer de râles sous-crépitants. Le sommet gauche paraissait sain, de même que le poumon droit. L’examen radioscopique confirma l’examen clinique en montrant des champs pulmonaires à peu près clairs ; on nota cependant, à la base gauche, la présence de petites taches obscures, isolées, dont il était difficile de préciser la signification.

La méthode lipiodo-radiologique a permis de constater l'existence de bronchectasies multiples, sous forme de taches isolées dont beaucoup étaient très bas situées dans le lobe inférieur du poumon gauche.

On pouvait dès lors instituer un traitement spécifique, bien que la réaction de BoRDET-WASSERMANN fût négative. En fait, cette thérapeutique a considérablement amélioré la malade qui, à son départ, ne présentait plus que des signes d’auscultations discrets. L’état subfébrile avait disparu, en même temps que la toux et l’expectoration s'étaient amendées.

OBSERVATION VII (Service de M. le Professeur agrégé ROUBIER)

Diagnostic et résumé.

Syndrome de bronchite et emphysème. Foyer de râles humides à la base gauche. Radioscopie négative. Expectoration muco-purulente, non fétide, sans bacilles de Koch. Poussées répétées de broncho-alvéolite. Etat général floride.

EXAMEN LIPIODOLÉ : belle image de dilatations bronchiques en grappe à la base gauche.

Observation clinique.

Monsieur B.…. Louis, 35 ans, commerçant, entre à l’hôpital Saint-Pothin le 11 février 1925 pour dyspnée.

On ne relève rien de pathologique dans les antécédents familiaux. Le malade a eu la coqueluche dans l’enfance, puis il a joui d’une excellente santé jusqu’à son service militaire. Au régiment il contracte une bronchite, puis la rougeole et une pleurésie sèche. Envoyé en convalescence et réformé temporairement, il recouvre bientôt sa santé habituelle. En 1914 il est mobilisé dans le service armé et envoyé sur le front. Au bout d’un mois et demi, il est blessé à la jambre droite par un éclat d’obus. En octobre 1914, il est réformé définitivement pour bronchite. — Le patient rentre dans ses foyers, se marie en 1916 et se porte très bien jusqu’en 1918. Au mois de juillet 1918, il fait une congestion à la base gauche, avec hémoptysie durant trois ou quatre jours. Amaigrissement de plus de vingt kilos.

Après un séjour de deux mois et demi à la campagne, le malade reprend du poids et se retrouve bientôt en aussi bonne santé qu'auparavant. Pourtant il se fatigue plus facilement et présente de la dyspnée d’effort. Il vient s’installer à Lyon en 1919 et se porte bien jusqu’en 1922, époque à laquelle il consulte le Docteur Roubier pour une nouvelle poussée. À ce moment, l'examen avait montré des signes de broncho-alvéolite avec emphysème, fièvre modérée et affaiblissement de l’état général. Bientôt amélioré, le malade va

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se fixer à la campagne. Il a toujours conservé de la toux et” un peu d’essoufflement. En 1924, il fait une nouvelle poussée de broncho-alvéolite. Une inoculation des crachats au cobaye, pratiquée à ce moment à La Rochelle, s’est montrée négative.

A l'entrée. On se trouve en présence d’un sujet de bonne apparence ayant eu dans son adolescence une pleurésie sèche et présentant, depuis la guerre, de longues périodes de parfaite santé entrecoupées de poussées aiguës de broncho-alvéolite.

Depuis un mois, il a un essoufflement assez marqué, une toux fréquente, quinteuse au début, puis grasse. L’expectoration est muco-purulente, abondante, parfois très fétide au dire du malade. Les crachats sont surtout abondants le matin au réveil. Pas de point de côté, pas d’hémoptysie, pas d’amaigrissement. Température légèrement sub-fébrile.

L'examen de l’appareil respiratoire permet de constater une submatité des deux bases, plus marquée du côté gauche. L’auscultation fait entendre en avant, dans les deux poumons, de nombreux râles de bronchite. En arrière on ne trouve rien de net aux sommets. La base gauche est le siège de râles cavernuleux; mais il n’y a ni souffle, ni retentissement de la toux. La base droite présente des râles fins superficiels dans toute l’étendue du lobe inférieur. L’expectoration muco-purulente à été soumise à plusieurs examens successifs qui ont révélé la présence de fibres élastiques, mais pas de bacilles tuberculeux.

Le cœur n’offre aucune particularité. Les organes abdominaux paraissent sains, Il n’y a ni sucre, ni albumine dans l'urine. Tension 11,5/6,5.

12 février (Docteur RoUBIER). Effectivement, on entend actuellement à la base gauche le maximum des signes. Dans tout le lobe inférieur, ce sont de nombreux râles humides, confluents aux deux temps de la respiration, mais surtout inspiratoires. En certains points, ils donnent par leur confluence l’impression d’un gargouillement; mais il n’y a pas de signe cavitaire associé. À la partie inférieure de l’aisselle gauche on entend les mêmes râles, dont quelques-uns

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ont un timbre cavernuleux. -— À la base droite, on ne trouve: que des râles sous-crépitants de type banal, beaucoup moins confluents qu’à gauche. — Les sommets respirent bien et n’offrent que quelques sibilances. — La respiration est un peu emphysémateuse.

Expectoration muco-purulente, très abondante, non fétide. 13 février. EXAMEN RADIOSCOPIQUE négatif. Sommets clairs. __ On envoie des crachats au Laboratoire pour faire pratiquer la recherche du bacille de Koch après homogénéisation et préparer un auto-vaccin. L’examen de l’expectoration a été négatif au point de vue tuberculose. On n’a trouvé que de nombreux streptocoques, quelques pneumocoques, du micrococcus catarrhalis, du staphylocoque et des tétragènes (cultures). Le vaccin renferme quatre milliards de ces microbes mélangés par centimètre cube (12 ampoules de 2 cc). 18 février. On a fait au malade, le 16, une INJECTION DE LIPIODOL en suivant la technique habituelle. Les clichés radiographiques montrent de belles dilatations bronchiques de la base gauche, avec image en grappe de raisins tout à fait caractéristique. A droite, les images bronchiques paraissent normales. (Planche IV.) Le malade est revu à l’écran le lendemain. Il ne persiste aucune trace de lipiodol dans le poumon droit considéré comme indemne de lésions bronchiques. Par contre, du côté gauche, où existe la dilatation, l’image en grappe est toujours aussi nette. Les contractions cardiaques animent cette image de mouvements qui s’opposent à la prise d’un bon cliché radiographique.