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et recouvrons d’un pansement sec iodoformé. Nous prescrivons un vin tonique à la coca et kola.

Nous continuons le même traitement pendant dix jours: les cloaques se détergent; les bourgeons charnus apparaissent rouges et de bonne nature ; les lèvres des plaies, qui ‘sont très vastes, s’avancent les unes vers les autres : la cicatrisation se fait.

L'état général s'améliore, la langue se nettoie, l'appétit renaît.

7 juin. — Nous commençons à faire exécuter nousmêmes des mouvements au genou et continuons ainsi jusqu’à la fin du mois. En même temps, la cicatrisation des plaies se fait; et bientôt nous aurons leur obturation complète.

La malade ne souffre plus, elle dort bien, mange parfaitement et reprend rapidement des forces.

Vers le 10 juillet, les plaies sont fermées, la malade demande à se lever, se sentant très robuste.

Nous exigeons encore quelques jours de repos, employés à faire du massage et des frictions.

La malade se lève vers la fin de juillet : elle a été près

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de trois mois au lit. A peine s’il y a un peu de roideur du genou.

Revue bien des fois depuis, la malade est guérie parfaitement et beaucoup mieux que nous n’osions espérer. Elle marche très bien; sa jambe est souple; le genou fléchit parfaitement. Mais il est un peu déformé; et on y voit deux dépressions profondes et adhérentes, vestiges indélébiles des ouvertures spontanées et des incisions qui les avaient agrandies.

Le même auteur a observé le fait suivant où le phlegmon fut guéri par résolution. Nous citons ce cas à titre de curiosité, et non comme un exemple à suivre au point de vaethérapeutique. Les conséquences d’une telle abstention auraient pu être des plus facheuses.

OBSERVATION V (DU MÊME) (1). — Phlegmon du genou guéri par résolution. — Melle X..., 24 ans, domestique d’auberge.

Antécédents personnels.— Réglée à 14 ans 1/2. Chétive, mais n’a jamais eu de maladie aiguë.

Antécédents héréditaires. — Père décédé à 62 ans, pneumonie. Mère, 65 ans, arthritique. Frères et sœurs bien portants.

Histoire. — A la suite de fatigues excessives, la malade a commencé à ressentir des douleurs lancinantes dans le genou droit vers le 10 septembre 1898. Elle s’est trainée pendant quelques jours, mais a été obligée de se coucher, les douleurs devenant aiguës et la tuméfaction apparaissant.

Le 15 septembre, sur le conseil d’une personne, elle

(1) DESHAYES, loc. cit., page 66.

se —

applique des compresses d'eau boriquée loco dolenti, Sur ces entrafaites, elle profite de notre passage pour nous fire demander de Ia voir,

L'état général est satisisant, et, bien que là malade prétende avoir eu, les jours pRoëdents, de IR fièvre et des Missons, nous ne lui trouvons auoure température, La langue est un peu eharge ; pas d'appêtit. Le genou dit est tuméèfiée dans sa totalité, tous les signes extérieurs de liafiammation existent ; la rougeuret la douleur remontent très haut. Nous proposons l'ineision, 18 malade S'y refuse piétextant que «ele n'es RAS QSSCS Mr ».

Nous examinons de nouveau le genou et fRisons exéeuter à la malade des mouvements de flexion et d'extension qui ne sont pas is douloureux, Nous ne veyons pas, dans ces conditions, de dèsavantage à remettre l'ineision, et nous fisons continuer les compresses horiquées rmoouvertes de taiRtas gommè.

Mois jours APS, ROUS voyons là malade qui à ganié un repos absolu. Nous trouvons que le genou est moins tumène et que l'intiammation diminue, Mème traitement.

22 septembre. — L'amélioration Sacventue et nous nous décidons à ne plus songer à l'inoision, tellement elle est peu utile au du maîns nous paraît telle désormais. Réaction génèrale toujours insignifiante. L'edème infiammatoire à beancoup diminué, plus de rougeur, douleur insignifiante, La malade se trouve beaucoup mieux. Nous plaçons un handage ouatè compressif qui rouvre une large apnlication de vaseline jodoformée, dont nous avons enduit le genou.

Ce pansement est IS en place jusqu'au NN; à ce moment, le genou à repris un aspect normal et nous permetions à la malade de marcher,

Elle à porte, par mecure de précaution, une genouillère quatée pendant quelques mais. En mars INK élle marche très Rien et Re se ressent plus de rien.

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M. Deshayes à fait, en très bons termes, la symptomatologie des foyers inflammatoires, 1] distingue les phlegmons antéro-latéraux et les ten pegene p:stérieurs ou poplités :

1° Phlegmons antéro-lotéraux, — «Cette 1) variété est de beaucoup la plus fréquente; et elle se révèle par les caractères suivants, quel que soit d’ailleurs son mode de début.

» Le malade ressent une douleur généralement assez vive, avec une sensation de chaleur et de tension au niveau du genou; cette douleur gêne ou empêche les mouvements de flexion complète et d'extension absolue; la pression, même le simple contact, l’exagérent.

» Si l’on regarde le genou, on le trouve considéra-

blement déformé. La tuméfaction est accentuée; elle

peut être générale, passer jusqu'à la région postérieure et effacer le creux poplité quand le phlegmon est superficiel ; s’ilest profond, au contraire, la tuméfaction reste limitée aux parties antéro-latérales, La rotule disparaît, ainsiqueles dépressions qui existentau-dessus d’elle et de chaque côté, Le gonflement s'étend même plus bas, masque le tendon rotulien et comble les dépressions qui, normalement, se trouvent de part et d'autre.

» En somme, le genou prend une forme cylindrique dans son ensemble, ou bien la forme d’un demi-cylindre en avant; la palpation donne la sensation de résistance générale, avec des points ramollis et fluctuants, qui occupent l’un ou l’autre côté de la rotule, Parfois, on

(1) Desxayes, loc. cit, page 22,

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peut sentir la fluctuation en plusieurs endroits, en avant et en arrière, lorsque le pus a envahi tout le pourtour du membre; c’est véritablement alors le phlegmon large, si bien décrit par M. le professeur Tillaux.

» L'état général est à ce moment très variable ; chez certains sujets il est accentué; on observe une élévation thermique assez grande, un pouls fréquent, une langue saburrale. L’appétit disparait et les malades ont des transpirations abondantes. Le délire peut même être observé ; chez les alcooliques, il peut alors revêtir la forme si spéciale du delirium lremens. Chez d'autres malades, les phénomènes généraux font presque complètement défaut, à part un certain degré d’anorexie qui s'explique facilement.

» D’autres enfin, déprimés, déjà malades et épuisés d'avance, loin deréagir violemmentcommeles premiers, : sont au contraire plongés dans une sorte de prostration et d’abattement général, qui témoignent de la facilité et de la rapidité, avec lesquelles ces sujets se laissent infecter par les toxines microbiennes ; chez eux les manifestations de lutte et de défense sont à peu près nulles.

» La marche vers la suppuration continue; le pus se collecte et produit des décollements plus ou moins étendus, comme on en juge par les observations de M. Deshayes. Enfin il tend à se faire jour au dehors : la peau s’amincit en un ou plusieurs points; et, si l’intervention active ne débride pas ces tissus, l'ouverture spontanée se fera; mais elle sera insuffisante pour assurer l'écoulement du pus.

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» 2° Adéno-plegmons postérieurs ou poplilés. — Ici ce sont les ganglions de la région poplitée qui sont primitivement infectés. On aura donc une première phase d’adénite. Le malade souffre dans la flexion ou l'extension, et la pression à ce niveau est très pénible au palper; on perçoit un empâtement profond, en rapport avec la situation même des ganglions qui accompagnent le paquet vasculo-nerveux.

» Bientôt la péri-adénite survient, l’empâtement s'accentue, le creux poplité s’efface et devient saillant, toute la région est dure et tendue; la peau est chaude; mais elle ne prend que tardivement la coloration rouge inflammatoire, car le pus de l’adéno-phlegmon qui s’est formé est fortement bridé par la résistante aponévrose d'enveloppe, qui ferme superficiellement l’excavation poplitée. Enfin la fluctuation apparait, mais elle est d’abord profonde et demande à être recherchée avec soin. Là encore, il importe d'intervenir au plus tôt, car le pus fusera au loin en suivant la gaîne des vaisseaux.

» L’aponévrose peut cependant se perforer, donnant naissance ainsi à un abcès en bouton de chemise, qui s'ouvrira à l'extérieur, mais qui n’est en tous cas qu’une issue très insuffisante pour la collection profonde. Il est donc indispensable, ici comme tout à l'heure, d'intervenir le plus tôt possible par une large incision ».

Il ne saurait entrer dans notre plan de suivre l’auteur breton dans sa description spéciale des adéno-phlegmons du creux poplité. C'est une question tellement différente d’avec notre sujet, que nous ne croyons pas

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pouvoir la considérer comme une difficulté pour discerner les hydarthroses aiguës.

Il vaut mieux tenir compte de cet autre passage de la thèse du même auteur :

« Un certain nombre (1) de complications graves peuvent survenir au cours des phlegmons péri-articulaires du genou. M. Deshayes signale d’abord la plus fréquente de toutes, la lymphangite suivie d’adénite inguinale et d’adéno-phlegmon consécutif. Il a plusieurs fois observé cette complication dès le premier jour où il a examiné ses malades ; mais il est vrai qu’à la campagne, ces sujets ne s'arrêtent et ne viennent consulter que tardivement, et après avoir tenté des traitements bizarres et irrationnels, qui n’ont pour effet que de favoriser l’infection à distance. Si donc cette complication d’adénite et d’adéno-phlegmon de laine n’est pas fréquemment observée en ville, dans les hôpitaux, elle est à la campagne assez commune au contraire.

» La participation des bourses séreuses du genou est aussi très fréquente, mais ne constitue pas, à proprement parler, une complication, puisque l'infection peut débuter par la bourse séreuse elle-même ; et, dans ces conditions, le phlegmon, véritablement secondaire, serait plutôt une complication d’un hygroma aigu ou chronique.

» Le phlegmon péri-articulaire du genou peut se propager plus profondément et se compliquer d’ar-

(1) DESHAYES, loc. cit., p. 31.

Ni

thrite purulente. Cette complication, dont la gravité n'échappe à personne, est heureusement fort rare, En effet, l'articulation est assez bien protégée sur les parties latérales et antérieure par la rotule et ses ailerons, et en arrière par l’épais ligament postérieur de l'articulation du genou. Lorsque l’infection se propage à la synoviale articulaire, c'est d'ordinaire après avoir passé sous le ligament rotulien, en remontant sous la rotule. Ou bien le pus envahit la bourse séreuse sousquadricipitale ; et celle-ci, comme on le sait, communique fréquemment avec la synoviale articulaire : l’arthrite suppurée sera la conséquence immédiate et grave.

» Les phlegmons postérieurs se compliquent aussi d'accidents très sérieux, en particulier du côté du paquet vasculo-nerveux du creux poplité.

» Enfin, et surtout lorsque des incisions libératrices ne sont pas venues à temps donner issue au pus, celui-ci fuse dans toutes les directions, envahit la jambe très souvent, atteint quelquefois le pied, remonte même le long de la cuisse, et occasionne ainsi un phlegmon général de tout le membre : les suites de cette infection, qui peut devenir générale, sont terribles et mettent alors la vie du malade en danger. »

Indépendamment des complications immédiates, il en est une autre tardive, non moins importante; M. Deshayes la précise : ce sont les raideurs péri-articulaires; elles peuvent persister plus ou moins longtemps après la cicatrisation du foyer incisé. Cette raideur, due aux reliquats de l’inflammation péri-articulaire, M. Des-

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hayes la retrouve dans sept cas sur vingt et une observations.

Nous citerons les deux suivantes :

OBSERVATION VI (DESHAYES) (1). — Phlegmon antérolatéral interne du genou ; incision. — Guérison. — Raideur longtemps persistante. — Mlle X..., 26 ans, journalière, souffre du genou droit depuis trois semaines, ce qu’elle attribue à la position à genoux qu’elle prend chaque matin pour frotter les parquets ; c’est le 6 janvier qu’elle se fait transporter chez nous. Le genou est tuméfié, douloureux ; on sent parfaitement la fluctuation sur toute la face antérieure du genou. La malade prétend peu souffrir : elle peut même faire quelques pas. Ni œædème malléolaire, ni ganglions inguinaux. État général satisfaisant, la malade souffrant beaucoup moins depuis que le pus s’est collecté. Elle s'était couchée dans les derniers jours de décembre et avait appliqué largement de grands cataplasmes. Nous cherchons la place la plus fluctuante, qui, ainsi du reste que la tuméfaction, occupe la face interne du genou : la rotule nous paraissant proéminente, craignant de trouver de l’arthrite, nous ponctionnons sur son bord interne, puis fendons de bas en haut sur la sonde cannelée. Le pus évacué, le sac inflammatoire bien nettoyé, nous cherchons, avec le doigt appliqué directement sur la rotule, s’il y a épanchement intraarticulaire. Nous ne trouvons rien ; cependant, le fond est rugueux et l’aponévrose très altérée. Drain, pansement humide.

Le 7, nous enlevons le drain et appliquons un pansement sec.

Les 9, 11, 13, même traitement, mais nous prescrivons

(1) DESHAYES, loc. cit., page 67.

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quelques mouvements légers de flexion et d'extension. Nous revoyons la malade le 20 janvier : plaie cicatrisée, aspect normal du genou, un peu de gêne dans les mouvements. Massage et douches. La malade se lève le 25 et marche ; mais, pendant plus de trois mois, la raideur du genou a persisté.

En janvier 1899, la malade va parfaitement.

OBSERVATION VII (bu MÊME) (1). — Phlegmon antérolatéral du genou, incision. — Hydarthrose. — Guérison avec raideur et douleurs persistantes.— Mie X...,19 ans, domestique de ferme.

On nous amène la malade le 17 août 1896; sans autre cause connue que le surmenage, au moment de la moisson, elle à été prise vers le 8 août d’une douleur au genou droit. Les premiers jours elle a boîté et s’est traînée : la douleur augmentant, la tuméfaction apparaissant, elle s’est couchée le 10 août. En même temps surviennent quelques frissons, des nausées, de l'anorexie, de l’insomnie. Ces symptômes s’aggravent jusqu’au dix-septième jour, où on nousl’amène : elle n’a fait d'autre traitement que d’appliquer des cataplasmes répétés Zoco dolenti.

Nous trouvons un genou tuméfié dans son ensemble : toute saïllie, toute dépression est disparue. La peau est blanche et mamelonnée, cuite par les cataplasmes ; audessous on sent une masse fluctuante, qui, enveloppant le genou, recouvre la rotule etenvahit surtout la face externe. Pouls 96, température 37°7 : faiblesse extrême, la malade ne dormant pas et ne se nourrissant pas.

Malgré une opposition énergique, nous fendons largement sur la face externe ; le pus est liquide, bien lié, la poche se vide. Nettoyage minutieux, drain. Pansement

(1) DesxAyes, loc. cit., page 7%