ANNE

l’astragale. Deux choses peuvent alors arriver : ou bien la petite apophyse articulaire interne se fracturera, ou bien l’astragale se luxera plus ou moins en dedans.

« Dans ces deux cas, l’astragale descend en avant sur le calcanéum ; l’extrémité externe de sa grande facette articulaire, représentant le sommet très solide d’une pyramide triangulaire, vient s’enfoncer dans la dépression située immédiatement au-dessous de la grande facette articulaire du calcanéum. »

2° La fracture de la grande apophyse est également une fracture d’écrasement, et plus particulièrement d’éclatement. Elle peut être produite par plusieurs mécanismes, mais le plus commun est réalisé par une chute en flexion du pied. Legouest l’avait bien montré. « Les fractures du calcanéum, écrit-il, dues à la flexion forcée du pied avec abduction, sont déterminées par un mécanisme à peu près analogue à celui des fractures résultant de chutes. Comprimé contre le scaphoïde d’une part, le tibia et le calcanéum de l’autre, la tête de l’astragale, formant la clef de li voûte plantaire, est chassée en bas, en arrière, et en dedans ; elle appuie énergiquement sur le ligament calcanéoscaphoïdien, qui résiste, sur la facette supérointerne de la grande apophyse, et sur la facette articulaire de la petite apophyse du calcanéum, et tend à en faire éclater la portion la plus externe. »

Récemment, Destot s’est exprimé d’une facon analogue, mais plus précise au point de vue des désordres consécutifs. Pour lui aussi cette fracture se produit dans la flexion du pied, par l’action directe de

la pression astragalienne dont la tête s’enfonce dans la grande apophyse sous-jacente. « Quand par l’incidence du pilon sur l’astragale, le traumatisme est transmis en avant, l’appareil astragalocalcanéen antérieur entre en jeu, la grande apophyse s'écrase et Ja tête de l’astragale, qui n’est plus soutenue, plonge dans la plante du pied. Alors on observe des lésions de degrés variables suivant l’intensité du choc et dont le terme ultime est la dislocation de l’articulation de Chopart. L’astragale intact abandonne le scaphoïde et la grande apophyse en éclats abandonne le cuboïde. Le pilier postérieur de la voûte du pied est effondré. » (Traumatismes du pied et rayons X, 1911.)

Ce mécanisme n’est pas le seul. Plus rarement, il est vrai, on rencontre cette fracture dans une chute, le pied étant étendu sur la jambe, à l’inverse de l’autre cas. Morel en a rapporté un cas expérimental «Une seule fois le pied, étant fortement étendu sur la jambe, nous avons obtenu une fracture typique de la grande apophyse : la partie antérieure du thalamus était relativement peu lésée, mais la grande apophyse était coupée à sa base par un trait oblique en dehors et en arrière. le mécanisme est le suivant : L’astragale recevant le choc d’arrière en avant glisse sur la surface thalamique dont l’obliquité est plus accentuée du fait de l’inclinaison du pied et déchire le ligament interosseux. Dans un deuxième temps, les deux crochets externe et interne de l’astragale, venant peser sur le sinus du tarse, font éclater la grande apophyse. »

Que deviendra l’astragale dans une telle lésion ?

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Tout à l’heure il s'était luxé en bas, maintenant il se juxera en haut, il relèvera la tête en enfonçant de plus en plus son bord postérieur dans le calcanéum. Ce sont Binet et Trénel qui, dans une ingénieuse explication (Archives générales de Chirurgie, décembre 1909), nous ont appris comment l’astragale se comportait dans les lésions de la grande apophyse : «Ces fractures sont caractérisées par le déplacement en haut de la grande apophyse soumise à la traction du

long péronier latéral en même temps que par la subluxation en haut également du corps calcanéen entraîné par la traction du tendon d’Achille. L’astrasale peut, suivant le cas, se subluxer en haut ou en bas. Cette subluxation de l’astragale est régie par la position du pied pendant la chute. Si le pied se trouvait en extension ou à angle droit sur la jambe, le choc a porté sur l’articulation astragalocalcanéenne ; mais le corps de l’astragale par l’obliquité très grande de sa surface articulaire a abandonné son

contact calcanéen ; il a glissé en avant et de proche en proche est arrivé dans le sinus du tarse. À ce moment, il a basculé, portant sa tête sur la face dorsale du pied, tandis que cette même surface astragalienne, prenant point d’appui sur le sinus calcanéen, après s’y être enfoncée à la façon d’un coin, a cherché à Pouvrir et l’a fait éclater. Si le pied se trouvait au moment de la chute en flexion très prononcée sur la jambe, le bord antérieur de la mortaise tibiotarsienne est venu presser sur le col et la tête de l’astragale ; cette dernière, brusquement abaissée, s’est luxée dans la voûte du pied, d’où écrasement de la grande apophyse du calcanéum et dislocation de la médiotarsienne. » L'opinion de Destot a, du reste, confirmé cette manière de voir : « Si le diastasis astragaloscaphoïdien est indirect à l’enfoncement thalamique, inversement le diastasis calcanéocuboïdien répond alors aussi à l’éclatement de la grande apophyse par appui direct du pilier antérieur... Mais ces deux lésions peuvent être aussi produites par des actions inverses. L’astragale quitte le seaphoïde dans une action directe antérieure, et le diastasis calcanéocuboïdien peut succéder à la fracture de la base de la grande apophyse. » Et il conclut : « En général, dans les fractures du calcanéum, il existe un diastasis de l’articulation de Chopart allant jusqu’à l’arrachement parcellaire des surfaces articulaires, et la dislocation, le diastasis siégeant dans les articulations scaphoïdoastragaliennes, a deux formes principales, suivant qu’il est direct ou indirect ; direet (chutes en flexion par action d’une force sur

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je pilier antérieur de l’astragale, déplacement en bas); indirect, fréquent (par enfoncement de la partie moyenne du thalamus, l’astragale alors lève la tête et la grande apophyse fait une saillie dorsale). » (Destot, in Traumatismes du pied, 1911.)

Nous ajouterons, pour être complet, qu’un troisième mécanisme, rare également, est susceptible de fracturer la grande apophyse, c’est l’arrachement. Mais il faut faire une réserve, car le trait de fracture ne détache qu’une très minime portion de l’os, ce n’est qu’une fracture parcellaire, et non pas une fracture de la grande apophyse proprement dite. Cependant, nous pouvons le remarquer en passant, nous touchons du doigt là encore, la diversité des traumatismes qui donnent lieu à la fracture du calcanéum.

3° En ce qui concerne les fractures de la petite apophyse, le mécanisme le plus habituel est aussi l’écrasement. Nous avons vu, et nous n’y reviendrons pas, que la pression devient plus grande sur la petite apophyse que sur le thalamus, lorsque le pied est en varus accentué. C’est dire qu’il existe toujours un balancement entre les lésions du thalamus et celles du sustentaculum. Si l’attitude du pied est en équilibre de pression sur les deux surfaces, c’est alors l’écrasement égal pour les deux versants. Nous ajouterons seulement iei qu’un petit fait permet souvent d’ineriminer la chute en varus, c’est la complication fréquente de la fracture malléolaire externe qui accompagne si souvent cette lésion. Cette dernière est, on le sait, toujours provoquée par le varus. M. Binet a signalé un autre mécanisme : la torsion, en valgus, du

pied par rapport à l’axe de la jambe. I y à alors arrachement de la petite apophyse du calcanéum par les trousseaux fibreux qui, partis de la malléole tibiale, viennent s’y insérer. Récemment, un interne du docteur Tuffier, Pétel (thèse de Paris, 1911) a confirmé cette façon d'expliquer la fracture de la petite apophyse. Nous n’avons jamais pu constater ce mécanisme, cependant il nous paraît intéressant et vraiment logique, car enfin la petite apophyse étant orientée suivant un plan vertical oblique, elle doit bien résister à des pressions verticales, tandis qu’une force agissant perpendiculairement à ce plan, rencontre l’os sous une faible épaisseur. C’est précisément en ce sens qu’agit la torsion.

Comment explique-t-on la fracture de la grosse

tjubérosité ? Autrefois on eût répondu sans hésiter par l’arrachement ; et l’arrachement était si en vogue

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qu’il expliquait toutes les fractures du calcanéum. Aujourd’hui il a perdu beaucoup de son terrain. Nous avons vu qu’on peut expliquer aussi bien cette fracture par un choc direct sur la grosse tubérosité, soit qu’il se passe une action de clivage, soit qu’il se passe an fléchissement qui rompe en deux le calcanéum.

5° La fracture des petites tubérosités relève de l’arrachement également. Ce sont les muscles et aponévroses de la plante du pied qui viennent s’y insérer, qui sont passibles d’exercer ces tractions. |

Mais elles s’expliquent encore et mieux peut-être par choc direct sur le sol et clivage, car les petites tubérosités sont les premières à toucher le sol dans une chute sur les talons.

6° Est-il besoin d’ajouter, pour clore la série, que la fracture de l’insertion du tendon d’Achille est due à l’arrachement, ainsi que celle qui enlève l’insertion osseuse du ligament péronéocalcanéen ? Cette dernière relevant d’une chute avec torsion du pied en varus.