grammes d'urine

Temp. matin, 3702 ; soir, 380.

15: — L'amélioration continue, il n'y a plus que le trajet du tube à cicatriser ; toutefois, 1l reste assez longtemps fistuleux.

24. — Une nouvelle analyse d'urine est faite par M. L. Brouant :

L’urine est acide, peu colorée et: trouble, elle laisse déposer un sédiment blanc formé exclusivement de globules de pus.

La densité est de 1019; elle contient 21 gr. 36 d’urée et 0 gr. 06 d'acide urique par litre. Il n'y a ni sucre, ni albumine, malgré la présence de pus, ce qui est au moins étrange.

La quantité d'urine éliminée en 24 heures est de 12 à 1.500 grammes, c’est à-dire normale.

Les crises nerveuses, qui s'étaient calmées pendant quelque temps, reprennent de nouveau et se produisent jusqu'à deux fois par jour, surtout dans le mois de mai

Quand la malade s'est levée, c'est-à-dire environ un mois après son opération, elle présenta des troubles singuliers du côté des membres inférieurs ; il lui semblait ne plus savoir marcher et les jambes ne pouvaient fonctionner normalement malgré tous les efforts de la malade.

C'est dans ces conditions que je l'endormis très vite, par l'occlusion des paupières et une légère friction sur les globes oculaires. Puis je lui ordonnai de marcher, ce qu'elle fit tout de suite assez facilement.

Plusieurs séances analogues permirent à la malade de mieux marcher, et elle quitta la maison de santé où elle avait été opérée le 3 juin 1859.

Le 2 juillet, Mme D.. m'écrivait qu'elle marchait encore difficilement, surtout pour monter ou descendre les escaliers ; toutefois, son état s'était notamment amélioré. Sur le conseil du D' Féréol, elle se décida à entrer, à la maison de santé municipale pour y suivre un traitement hydrothérapique.

J'ai revu Mme D... à la fin de l'année dernière, en novembre, son état

s’est fort peu amélioré, elle marche courbée en deux et prétend souffrir du côté opposé au rein enlevé. Les phénomènes nerveux persistent encore très accusés, et la malade a encore d’assez fréquentes crises hystériques. Cet état a été constaté aussi par mon collègue des hôpitaux, M. le Dr Féréol.

Les nouvelles récentes de Mme D... et qui datent du 10 février, indiquent que son état nerveux persiste et qu'elle ne peut marcher que courbée en deux.

L'examen de la tumeur rénale fut fait par le Dr Poupinet, dont voiei la note anatomique :

Rein du côté gauche pesant 105 grammes, mesurant 12 centimètres de longueur sur 5 centimètres de largeur et 3 centimètres 5 ou 4 centimètres d'épaisseur, présentant à sa partie moyenne une cavité kystique du volume et de la forme d'un œuf de poule, vidée pendant l'opération, à surface interne lisse, sauf vers le hile du rein où elle est plissée longitudinalement. A chaque extrémité, le kyste adhère entièrement à du tissu rénal sain. A la périphérie, dans le point où le kyste correspond au milieu du bord convexe du rein, il ne semble plus exister du tissu rénal, et la paroi du kyste est mince, fibreuse, épaisse seulement de 1 nullimètre environ. Vers le hile du rein, la paroi est également très mince et présente un orifice régulièrement arrondi, de 15 millimètres environ de diamètre, vraisemblablement dû au pincement et à la section de la paroi du kyste pendant la confection du pédicule rénal. Le bassinet ne fait pas partie de la pièce, il est resté en place adhérent à l’uretère. Sur le rein on ne trouve que quelques calices non dilatés, normaux coiffant les pyramides correspondantes. Le kyste ne présentait pas de communication avec le bassinet, il était tendu et plein de liquide eitrin. A Pœil nu, ce qui reste de tissu rénal (environ 100 grammes) présente l'aspect le plus normal.

La pièce est immédiatement plongée dans l'alcool fort jusqu’à dureissement suffisant. Notre examen a porté principalement sur la paroi kystique au voisinage du tissu rénal ; il nous à conduit aux conclusions suivantes : la paroi du kyste est constituée de tissu fibreux, elle est dépourvue de tout revètement épithélial même au fond des plis qu'on observe à la surface et où les frottements subis pendant les diverses manipulations auxquelles à été soumise la pièce ont pu produirele moins d'effet. Nous n'avons rien observé qui nous permit de conclure à l’existence d'un endothélium ; l'immersion de la pièce dans l'alcool fort immé-

diatement après l'opération à d'ailleursren du im possible toute impré-

gnation au nitrate d'argent? Dans les portions les plus externes de la coque fibreuse du kyste, on observe des canaux aplatis de divers diamètres : ce sont des capillaires pleins de globules sanguins, des artères atteintes d’endartérite, des tubes glandulaires du rein. Au voisinage immédiat du kyste, le tissu rénal présente sur une petite profondeur les

lésions de la néphrite interstitielle ; au-delà, 11 parait absolument sain.

Observation XXXE. - Citée par Turrrer, dans les Arch. génér. de médecine, Paris, 1891, juillet, p. 10. — Corn..., Eug., 64 ans, emplové de commerce, entre le 7 février 1891, hôpital Beaujon, service de M. Th. Anger, salle Gosselin, n° 22.

C'est un homme vigoureux qui m'est adressé pour des hématuries répétées. Rien dans son passé n’explique les accidents dont il se plaint. C’est brusquement et sans cause, il y a 11 mois (11 mars 1890), qu'il est pris, en se levant, d’une miction sanguine très abondante. Elle ne s'accompagne ni de douleurs, ni de besoins fréquents ou impérieux, il n'y à dans ses antécédents aucun symptôme de eystite ou de blenorrhagie ancienne, on ne trouve même pas chez lui cette fréquence nocturne de besoin d’uriner si habituelle à cet âge, et marquant, longtemps d'avance, le début d’une hypertrophie prostatique. Il n'y a jamais eu ni douleurs rénales, ni colique néphrétique. Le seul incident qui puisse nous intéresser, est une fièvre intermittente prise en Amérique il y a 20 ans. Cette fièvre n'a provoqué aucun accident depuis cette époque, et ses délerminations rénales sont trop rares dans notre pays pour être invoquées dans ce cas. Cette hématurie est formée de sang pur, elle se reproduit à chaque miction, quelques caillots sont expulsés, elle persiste toute la journée, mais le lendemain les urines sont moins rouges, et dans la soirée elles reprennent leur coloration normale, et tout rentre dans l’ordre.

15 jours après ce premier accident, nouvelles émissions sanguines présentant les mêmes caractères, mais se continuant pendant 15 jours. La coloration de l'urine était variable, mais elle indiquait toujours la présence du sang.

Depuis cette époque, le malade n'a jamais été plus de 15 à 20 jours sans avoir une hématurie, et cet accident à toujours été spontané, indolent, survenant et disparaissant sans cause. Il s'est accompagné de l'expulsion de petits caillots. Les fonctions urinaires n'ont pas été troublées jusqu'en novembre, époque à laquelle un sondage fut fait dans un hôpital. Depuis lors, mictions un peu impérieuses toutes les 2 heures.

Ces hématuries sont également devenues plus fréquentes, et depuis 2 mois le malade rend des urines constamment teintées de sang,

Aujourd'hui, le liquide émis est rouge noir, le fond du vase contient quelques caillots, la quantité des urines est de 1.500 grammes en 24 heures.

Le toucher rectal montre une prostate peu volumineuse, assez souple, la base de la vessie présente sa consistance normale, le palper hypogastrique, combiné au toucher, révèle une vessie vide et sans trace d'épaississement ou d'induration. Le canal est libre, l'exploration par le cathéter est négative, mais la distension du réservoir vésical avec l’eau boriquée, suivie d'évacuation, montre que la vessie saigne. L’exploration rénale révèle une augmentation de volume du rein droit, qui est abaissé dans la direction ombilicale.

L'examen endoscopique ne donne aucun résultat à cause du trouble apporté dans le liquide vésical par l'hémorragie. Les viscères sont sains, pas d’artério-sclérose.

En présence de ces accidents, je pose le diagnostic de néoplasme vésical avec complication du côté du rein droit, tumeur ou hydronéphrose par envahissement urétéral. Sachant, par expérience, la gravité des interventions sur la vessie cancéreuse, quand les reins sont insuffisants, je résolus d'agir d’abord sur la glande rénale.

Le 9 février, avec l'aide de M. Théophile Anger, et le concours de MM Dudefoy et Taurin, interne du service (antisepsie rigoureuse), le malade est couché sur le flanc gauche, et je pratique l'opération suivante :

A 4 travers de doigt des apophyses épineuses, incision lombaire, de la 11e côte à la crète iliaque, légèrement oblique en bas et en dehors, section des divers plans musculaires et du grand nerf abdomino-génital. Dénudation facile du rein, qui est maintenu par un aide, enfonçant le poing dans le flanc correspondant.

Exploration de l'extrémité inférieure de l'organe queje fais saillir dans la plaie; à la vue et au palper elle est normale, et comme couleur et comme consistance. Le hile est également sain. Exploration du bord convexe et de l'extrémité supérieure de l'organe. Le doigt dénude un peu plus difficilement cette extrémité. Il s'enfonce progressivement sous les fausses côtes et le diaphragme, suivant toujours le bord convexe el sans pouvoir atteindre l'extrémité du rein qui semble former là une longue et volumineuse corne. Peu à peu cette dénudation se parfait, le rein s’abaisse, mais le volume considérable de la glande ne permet pas de la

faire sortir de la plaie. Je la fais alors basculer, de façon à présenter entre les lèvres de la plaie l'extrémité supérieure du rein, que je puis alors attirer au dehors complètement, jusqu'au dessous du hile, et explorer facilement. Cette extrémité supérieure est occupée par une tumeur liquide, parfaitement transparente, du volume d’un petit citron. faisant, par ses trois quarts supérieurs, saillie en dehors de l'organe, mais limitée par la capsule propre

Son quart inférieur s'enfonce dans le rein jusqu'au dessus du hile Je fais alors comprimer, par un aide, le pédicule rénal, et j'attaque au bistouri le parenchyme du rein en dehors de la tumeur, que je dissèque ainsi complètement.

I ne se fait aucun suintement sanguin.

J’obtiens ainsi un angle dièdre cruenté, ouvert en haut. Je passe alors immédiatement au-dessous de la surface cruentée dans l'épaisseur du parenchyme rénal, et le traversant de part en part, 4 fils de catgut n°3 que je serre modérément et qui accolent directement les deux lèvres de la plaie rénale. Je passe ensuite # autres fils de catgut n° 2 dans la capsule propre pour parfaire exactement la coaptation, puis je fais cesser la compression du pédicule rénal, il ne se fait pas la moindre hémorragie par ma suture. J'abandonne alors le rein dans sa loge. Je suture les 3 plaies musculaires et aponévrotiques au catgut en trois étages, puis la plaie au crin de Florence, sans aueun drainage.

Pansement : Gaze iodoformée et ouate.

L'opération faite, je n'eus aucun doute sur la coexistence d’une autre lésion dans la vessie, persuadé que ce kyste ne pouvait déterminer des hématuries aussi graves. Les suites ont confirmé cette opinion. Je dirai de suite qu'au point de vue opératoire, tout fut parfait. La température ne s’éleva pas au-dessus de 3705, et au 7° jour on enlevait les fils, la plaie était cicatrisée.

lændant toute cette période, et malgré l'intervention sur le rein, les urines ne furent modifiées ni comme quantité, ni comme aspect.

L'hématurie persista sans aucun changement, malgré les lavages boriqués chauds et les injections répétées 3 fois par jour avec le pyoctanin.

Aussi, le 20 février, j'attaque le néoplasme vésical par la taille suspubienne. Malade placé la tête fortement inclinée en bas, comme nous le faisons toujours pour nos laparotomies. Ballon de Pétersen, chargé de 390 cent. cubes d'air. Incision des divers plans. Ouverture de la vessie,

passage des fils suspenseurs. Large écarteur manié très facilement, grâce

à la précaution de mettre le malade la tête basse (Irendelenbourg) ; nous avons eu les plus grandes facilités à voir le néoplasme ulcéré, du volume d'un gros œuf, implanté près du col, sur la partie latérale droite, dans une étendue de 5 à 6 centimètres ; sa base est indurte, elle a dépassé la couche muqueuse.

Essai infructueux de dissection. Râclage, cautérisation au fer rouge. Drainage au moyen de 2 tubes, Fermeture partielle de la vessie et des divers plans abdominaux. Pansement iodoformé et ouaté. Les suites opératoires sont très simples ; aucune réaction fébrile, urines normales.

Au bout de 48 heures. on enlève les tubes. Au 7 jour, on place une sonde à demeure, à travers laquelle on fait chaque jour des injections de pyoctanin. Fermeture complète de la plaie hypogastrique 20 jours après. Urines normales bleuies par le pyoctanin. L'examen hystologique du kyste, fait par M. Toupet, préparateur de M. Cornil, a montré une paroi fibrineuse, sans épithélium.

La couche de substance rénale, enlevée avec le kyste, est légèrement sclérosée autour des conduits uriniféres ; leur épithélium n’est pas modifié, les vaisseaux sont normaux; elle reprend, en s'éloignant, sa structure normale.

La tumeur vésicale est un épithélioma

Observation XXXEE — lBanozxneuer, Verhandlungen der deutschen Gesellschaft für chirurque, 891, S. 112 (Résection partielle transversale des reins) — Femme, 30 ans, il y a 11 ans, s'est aperçue, dans l’hypocondre gauche, d'une forte tumeur qui à été prise par le médecin traitant pour une rate qui aurait augmenté de volume. Depuis, la tumeur augmente d'une année à l'autre.

Au moment de l'entrée à l'hôpital, on constate une tumeur du volume d’une tête, en forme d'une sphère, très tendue, d'une fluctuation peu prononcée, bosselée, très mobile.

Opération. — Incision pour explorer le rein, dégagement du rein.

Extirpation du kyste au moyen d'uneinceision transversale du rein audessus de la tumeur, quoi faisant on produit une blessure du bassinet et de la partie initiale de l’uretère.

Hémorragie modérée à la surface de la plaie rénale. La plaie du bassinet fut fermée par quelques points de suture.

Les suites opératoires sont bonnes pendant les 2 premiers jours : mais le 3, des manifestations septiques à la suite de la décomposition de

l'urine en stagnation autour du rein, d’où, obligation, au 3° jour, d'extirper le rein gauche.

A partir de ce moment les suites sont bonnes.

LÉ XXXEFE. — Kyste séreux du rein. — Extirpation de la portion libre de la poche. — Guérison. — Récauier, Annales des maladies génito-urinaires, 1893, p. 185. — Mme M..., journalière, âgée de 50 ans, entre le 30 août 1891 au petit hôpital St-Michel pour de violentes douleurs siégeant dans la région lombaire droite, s’irradiant même dans la cuisse droite et l’épaule. :

Ces douleurs sont exaspérées par la pression et la marche, tandis que le repos les atténue.

La malade à été réglée à 17 ans ; les règles, d'abord irrégulières, se sont régularisées ensuite, mais en restant douloureuses et très abondantes. Elle à en onze couches, sans accidents sérieux ; la ménopanse s’est produite à 49 ans et, depuis, les pertes blanches et rouges qui fatiguaient la malade ont cessé complètement. Les douleurs qui se produisent surtout au moment des règles ont cependant persisté, s'étendant à tout le ventre, siégeant parfois dans les reins sans localisation fixe.

La malade est d'ailleurs une nerveuse, et au moment de la ménopanse elle avait eu plusieurs attaques hystériques.

Il y à 2 mois, après une purgation, surviennent des douleurs très vives localisées à la région lombaire, avec des envies fréquentes d'aller à la selle et d'uriner sans y réussir.

Ces douleurs durent toute la nuit ; au matin elle rend une certaine quantité d'urine colorée et les douleurs aiguës cessent immédiatement, mais la sensibilité sourde de la région persiste, s’exaspérant par moments et s’irradiant le long du trajet de l’uretère et dans tout le ventre.

Cette femme n'est pas amaigrie, son état général parait bon, aucun gonflement extérieur n'est visible dans la région douloureuse, elle n’a souvenir d'aucun traumatisme.

A la palpation bimanuelle, on trouve facilement, à droite, un rein très augmenté de volume et très douloureux, il semble avoir sa consistance normale, rien n'indique de fluctuation. :

Dans l'impossibilité de faire par l'exploration médiate seule, un diagnostic précis, nous proposons à la malade une incision exploratrice qu'elle accepte.

Le 5 septembre 1891, une incision exploratrice faite au lieu d'élection dans la région lombaire, parallèle au bord du carré, fait arriver, sans

incident, sur la face postérieure du rein qui est lisse et violacée ; le doigt constate facilement de la fluctuation à ce niveau. Avec l’aide de notre collègue et ami, le D' Arnould, nous dégageons peu à peu le rein de sa loge et pouvons constater ainsi que sa face postérieure est recouverte dans sa moitié supérieure, par une tumeur liquide, qui se prolonge en haut autour de l'extrémité supérieure de l'organe,

Cette poche, incisée, laisse s’écouler environ 200 grammes d'un liquide séreux, coloré par du sang. Les parois du kyste sont peu épaisses, sa surface interne est lisse. Le rein en avant lui parait sain et reprend facilement, sous les fausses côtes, la place dont le kyste le chassait.

Rien n’indiquant une lésion rénale, la palpation, poussée jusqu’au niveau du hile, restant négative, nous nous décidons à réséquer simplement le plus possible des parois kystiques, à cautériser ce qui persiste de la face interne avec du chlorure de zine à 1/10 et nous fermons la plaie après avoir placé une mèche de gaze iodoformée pour le drainage. Suture des parties supérieures et inférieures de la plaie, en étages. Pansement à la gaze iodoformée.

Le 8, premier pansement ; on enlève le drain de gaze iodoformée, mais comme il s’écoule une certaine quantité de sérosité, je place un drain de caoutchouc, La malade n'a et n’a eu depuis l’opération aucune élévation de température.

Le 10, pansement, il n’y a presque pas d'écoulement séro-sanguinolent. On supprime le drain, Pansement à la gaze iodoformée,

La plaie se réunit sans rien présenter de spécial: au bout de 15 jours le trajet du drain est comblé ; après 3 semaines la réunion est complète.

La malade ne souffre plus, même en faisant des mouvements, et quitte l'hôpital le 8 octobre paraissant guérie.

Vai revu cette malade à la fin de l'été de 1892 ; elle me dit n'avoir res: senti, depuis l'opération, que parfois de légères douleurs dans le ventre, sans prédominance dans la région lombaire droite.

Ala palpation, le rein de ce côté paraît de volume normal et en place.

La guérison s’est donc maintenue.

Observation XX XEV. — Kuivrez et Leras, Société analomique, 1897. — Le malade qui fait le sujet de cette observation est un homme âgé de 71 ans, atteint depuis longtemps de phénomènes parétiques atteignant les 4 membres; il n'existait pas de contracture, mais la parésie semblait prédominer du côté gauche. Aussi ces phénomènes avaient-ils fait penser à l’existence d’une ancienne hémiplégie sans que

l'on ait pu porter un diagnostic précis, le malade étant atteint de démence complète et de gâtisme.

Autopsie. — On trouva des lésions de méningite chronique occupant là pie mère rachidienne et les lobes antérieurs du cerveau. Les circonvolutions étaient atrophiées et il existait de l’athérome des artères de la base. L'examen histologique montre dans les diverses régions de la moëlle un épaississement des travées conjonctives périvasculaire et un certain degré de sclérose du faisceau pyramidal du côté gauche.

Les poumons présentaient d’épaisses travées pigmentaires noirâtres ; ils étaient congestionnés et emphysémateux ; la dissection méthodique des artères pulmonaires et de leurs ramifications ne montre en aucuns points de lésions athéromateuses. Le microscope révéla outre des lésions d'emphysème, une sclérose marquée du parenchyme.

Les valvules sygmoïdes de l'artère pulmonaire et de l'aorte étaient épaissies ; de même la valvule mitrale qui présentait des nodules légèrement saillants et de consistance ligneuse.

Le foie de dimensions normales, ne paraissait présenter à la coupe rien de spécial.

Rate. — Elle pesait 235 grammes. Sa forme n'était pas modifiée; sur son bord antérieur la palpation montra une zone fluctuante, non saillante, correspondant à l'existence d’une poche liquide du volume d’une grosse noix, renfermant un liquide clair et citrin. La paroi interne du kyste est blanchätre, ecchymotique par places; en certains points elle revêt un aspect aréolaire assez semblable à celui des cavités ventriculaires du cœur. À la coupe on découvrit en plein parenchyme un second kyste du volume d’une noisette, facilement énucléable du tissu de l’organe auquel il n'adhérait que par des tractus conjonctifs minces. La paroi est mince, lisse et unie, grisätre, avec plusieurs taches ecchymotiques ; le liquide contenu est transparent et légèrement rosé.

L'examen histologique montre que la paroi de ces kystes est constituée par une lame con onctive épaisse de un millimètre environ : en certains points cette paroi contient de petites cellules arrondies. Il n'existe pas de revêtement endothélial. Le parenchyme splénique est sain.

Reins. -— Leur volume est normal ; leur surface externe montre un certain degré de lobulation, elle est lisse. La capsule se laisse facilement décortiquer.

On constate dans chaque rein l'existence de deux ou trois kystes de dimensions variant de celles d’un pois à celle d’une noix, uniloculaires,

les uns superficiels et visibles à la simple inspection, les autres profonds et décelés seulement à la coupe de l'organe. Leur paroi est mince et transparente ; le liquide contenu est clair, citrin ou rosé.

L'examen histologique montre que le parenchyme réuni est sclérosé pour former la paroi du kyste ; il existe de la congestion au voisinage du kyste. Pas de revètement endothélial de sa paroi mais par place légère couche de détritus granuleux.

Les glomérules sont entourés d'une capsule selérosée. En certains endroits l'espace semi-lunaire de cette capsule est séparé du paquet vasculaire par un liquide coagulé, dans l'intérieur duquel on voit quelques éléments cellulaires arrondis : les glomérules ainsi altérés représentent

peut-être un début de formation kystique.

Observation XXX VW. — Rexou, Annales de Gynécologie, 1898, p- 159. — Gros kyste du rein droit. Néphrectomietranspéritonéale. Guérison. — Anna S..., 18 ans, entrée le # décembre 1855 à l'hôpital St-Jean. Aucun antécédent héréditaire : père, mère, frères et sœurs, tous bien portants.

Grande, brune, bonne santé habituelle. Réglée à 16 ans et depuis normalement # à 5 jours Elle n'accuse aucune douleur, mais remarque que son ventre qui toujours, dit-elle, à été plus gros qu'il ne devrait ètre, va toujours en grossissant, A l’âge de deux ans elle avait déjà un plus gros ventre que les enfants de son âge.

Actuellement ventre volumineux, manifestement volumineux partout, avec une tension presque nulle, si bien que lorsque la malade se couche sur le dos, le ventre s’affaisse sur les côtés, ressemblant à celui des batraciens.

Néanmoins on reconnait vite qu'il s’agit d’une collection liquide et non d'une ascite. Debout ou couchée on trouve dans l'hypocondre gauche, une sonorité très nette qui se continue en bas, sur une largeur de deux travers de doigt, longeant le pli de laine, le pubis et le pli inguinal du côté opposé, circonscrivant ainsi le segment inférieur de la poche kystique presque jusqu'à l’épine iliaque antéro-supérieure droite. Lorsqu'on renverse la malade sur le lit de Trendelenburg, on voit le kyste remonter ou plutôt cédant à la pesanteur, descendre vers l'ombilie, et la petite zone sonore hypogastrique augmente de largeur. C’en est assez déjà pour éliminer un kyste de la région génitale. Matité absolue dans tout le reste deJ'abdomen : à peine distingue-t-on derrière l'appendice xiphoïde un peu

de sonorité stomacale. Cette matité s'étend aussi à Fhypocondre droit,

Circonférence ombilicale (debout) . . 94 centimètres.

Circonférence sous ombilicale (debout). 2:

Dans la station couchée, ces dimensions sont les mêmes.

Hauteur de la matité — 34 centimètres, dont 14 au-dessus de lombilic.

Rien de particulier au toucher vaginal.

Ni sucre ni albumine dans les urines.

Nous sommes bien évidemment en présence d'un kyste dont le point de départ est probablement dans le foie ou dans le rein droit, mais aucun signe ne nous permet de trancher la question.

Opération le 12 décembre avec l'assistance de mes deux aides habituels : le D' Piante et M. Demioz. Anesthésie à l’éther.

Incision médiane remontant à 6 ou 7 centimètres au-dessus de l'ombibi. J'arrive d'emblée sur un kyste rouge, comme le sont les kystes du ligament large, c'est-à-dire doublé d’un péritoine vascularisé. Ce kyste distend trop l'abdomen pour que je puisse introduire la main et reconnaitre-son origine. Poncetion au gros trocart de Spencer Wells ; issue de 10 litres 1/4 du liquide jaune trouble un peu foncé. Le cæcum et l’appendice qui se présentent d'abord, l'absence de pédicule, la paroi du kyste se dirigeant au-dessus du foie, jusqu'à la colonne vertébrale, ete., tout me fait vite voir qu'il s'agit d'un rein kystique. Rien au foie, le rein gauche parait normal.

Je commence immédiatement la décortication qui est très laborieuse, la difficulté principale consistant à rester en dehors du kyste sans léser le péritoine. Deux fortes ligatures de soie sont placées sur le paquet vasculaire du rein qui est enlevé de la sorte en totalité, mais les chefs de ces ligatures sont respectés pour servir ultérieurement de guide dans le cas où une collection du pus se formerait dans la profondeur. Le vaste manchon péritonéal qui doublait le kyste et dont la moitié au moins aurait pu être réséquée est conservée à dessein presque dans son entier, afin de prévenir soit un étranglement intestinal, soit dans la suite une trop grande rétraction de la paroi au niveau de la cicatrice. Ce manchon est rempli d’une énorme mèche de gaze iodoformée qui sort au dehors ainsi que les fils de soie dont il a été parlé. Les bords froncés comme ceux d’une bourse, sont suturés au niveau de l’ombilic au péritoine pariétal, tandis que le haut et le bas de la suture abdominale sont refermés par une suture à trois plans.

Suites opéraloires. — Elles ont été simples et la malade est actuellement parfaitement guérie.

Examen des pièces pathologiques. — La pièce enlevée qui forme une

vaste poche uniloculaire, déchirée en plusieurs points, est en réalité le

rein droit. Elle est formée de parois blanc rosé, résistantes, d'apparence

fibrineuse et semble uniquement constituée par l'enveloppe et la capsule

du rein. Celui-ci a totalement disparu, sauf en un point où on en retrouve

à peu près le volume d'une grosse amande. Le liquide contenu est

aqueux, jaune trouble, un peu foncé, Voici le résultat de l'analyse qu’a

fait M. Bourcet, ex-pharmacien adjoint des hôpitaux :

Volume .

Réaction.

Densité Urée Chlore

Acide phosphorique total.

Albumine

10 litres 100.

peu acide.

10 gr. 43 0/00.

2 gr. 76 0/00 correspondant à

4 gr. 52 de N a CI.

O gr. 68 0/00.

1 gr. 20 0/00.

Au microscope on voit des leucocytes et des globules rouges. La

moyenne de la température de notre opérée à oscillé pendant 12 à 15 jours entre 38°,2 et 38,5 pour descendre ensuite autour de 37,6 à 37,7.

Quant à la physionomie du jeu de la fonction urinaire, elle ne manque

pas d'intérêt. Voici les quantités d'urine émises par 24 heures.

le

le 13 —

le 14 = 600 gr.

le 45 — 7190 »

le 16 — 100 »

le 17 — 900 »

le 18 930 »

le 19 — (NÉ 050 le 20 — 1 k. 030 »

le 21 — 4 k. 140»

le 22 — 1MALUURSS le 23 — 1 k13075 le 24 — 1 K. 140 »

le 25 — 550 le 26 — À k. 250

12 décembre (opération le matin) 30 grammes.

la malade a uriné dans son lit ; chiffre nul,

le 27 décembre 2 k. 400 er. le 28 — 2 k. 400 »

1896, le 1er janvier 2 Kk. 400 »

le 6 — 2 k.530 »

lost — AE

On voit par ces chiffres, comment, après l'anurie réflexe post opératoire, qui a cessé dès le lendemain, le rein gauche, à qui était dévolue exclusivement la sécrétion urinaire, s’est acquitté de ses fonctions. De 600 grammes le surlendemain, la sécrétion urinaire est rapidement montée à 1.000, 1.500, 2.000 et même 2.530 par 24 heures, dépassant

ainsi de: près d'un litre la quantité physiologique habituelle.

Observation XX X VE. — Bar, Sociélé d'obstétrique, 189, p. 126. — Kyste du rein gauche. — Les pièces anatomiques que j'ai l'honneur de présenter à la Société d'obstétrique proviennent d'une femme âgée de 19 ans qui entra à la maternité de l'hôpital Saint-Antoine le 23 avril dernier.

Elle était arrivée au 6° mois de sa grossesse. Les personnes qui la conduisirent dans le service racontèrent qu'elle avait toujours été bien portante; la seule maladie sérieuse qu'elle ait eu était une scarlatine qui l’'atteignit à l’âge de 5 ans. Cette affection n'avait laissé aucune trace. Les premiers mois de sa grossesse s'étaient passés sans incidents. La veille de son entrée à l’hôpital, la malade s'était plainte d’une céphalée intense, de vives douleurs dans la région épigastrique. Cependant elle n'avait pas cessé son travail de domestique. Le soir, elle eut des vomissements et au milieu de la nuit elle eut des accès d’éclampsie. On nous l’amena à l'hôpital le 23 avril à 9 heures du matin. Le travail se déclara, et elle expulsa le soir même de son arrivée, un enfant macéré du poids de 870 grammes. Le placenta était farci de vieux foyers caséeux. Cette malade fut saignée et soumise à la diète hydrique. Cependant elle eut de nombreux accès, etelle succomba 4 jours après son entrée, avec une température élevée et de nouveaux accès d'éclampsie. |

Nous avons pu recueillir la rate, un fragment du foie et les deux reins.

La rate pesait 100 grammes. |

Lejfoie présentait de nombreux foyers avec thrombose vasculaire et dégénérescence cellulaire.

Le rein droit pesait 195 grammes. Son diamètre vertical mesurait 14 centimètres. Le calice et le bassinet étaient énormes. L’uretère ctait

ÉTUDE DES GRANDS KYSTES SÉREUX DU REIN 97 dilaté, sans qu'il yeut à proprement parler d'hydronéphrose. L'aspect de ce rein était celui du gros rein blanc. L'examen histologique nous a montré qu'un grand nombre de canalicules urinifères étaient remplis de cylindres ; beaucoup de glomérules étaient profondément altérés.

Le rein gauche très petit pesait 38 grammes. Il se trouvait réduit à 3 masses, l'une moyenne contenant du liquide citrin albumineux (2gr. 80 d'albumine par litre) ; au-dessus et au-dessous de ce kyste, se trouvaient 2 masses également kystiques, mais remplies de magma caséeux. L’examen histologique a montré que le contenu de ces derniers kystes était forméde débris cellulaires dégénérés ; la paroi était constituée par du tissu fibreux ; dans ses couches les plus externes on voyait quelques débris de tubes urinifères.

Gbservation XXXVEE. — SExoLer, Annales génito-urinaires, 1899. — Femme 30 ans. Depuis 8 ans fréquence de la miction surtout marquée depuis 6 mois. Parfois sang dans les urines qui, à plusieurs reprises, furent troubles, fétides, puis rédevinrent claires. Dans les urines : bacilles tuberculeux. Peu à peu formation d'une tumeur dans le côté droit. Entre à l’hôpital le 22 novembre 1892.

Induration du sommet du poumon droit. Au-dessous du foie, tumeur mobile, lisse, peu douloureuse. Rein gauche palpable, non augmenté de volume, non douloureux ; situation normale. Urine abondante (3.200 gr. en 24 h.), mictions fréquentes, un peu de pus dans les urines.

Diagnostic. — Tuberculose du rein droit.

Le 24 février 1893, néphrectomie extrapéritonéale (35 minutes). Le rein extirpé est très augmenté de volume. Surface lisse ; substance corticale et médullaire très épaissie, vasculaire, rouge. Abcès caséeux nombreux. Tubercules de grosseurs variables, Diagnostic microscopique : Tuberculose rénale. La malade n'eut que des urines rares à la suite de l'intervention (120 ce.) et mourut d’urémie au bout de 5 jours.

L’autopsie ne fut pas permise ; aussi ne put-on prendre que le rein gauche, qui était un peu augmenté de volume, de consistance molle. A la coupe, on vit qu'il était transformé, dans sa plus grande partie, en un kyste à paroi mince, rempli de bouillie athéromateuse, jaunâtre, avec deux autres kystes moins volumineux, à contenu aqueux. Un kystesemblable se trouvait dans le bassinet.

Observation XXXVEHE — Kyste solitaire du rein, A. von Brackez, Sammlung klinischer Vorträge de Ricnanb VON VOLKMANN,

Simon [

no 250, 1899. — Cette observation est prise dans la clinique de M. Faure, et concerne un malade opéré par M. Manteuftel.

Le cas se rapporte à un jeune homme de 18 ans, qui, il y a 4 ans, s’est aperçu qu'il était affligé d'une tumeur au niveau du rebord costal gauche ; cette tumeur avait alors le volume d'un œuf d’oie

Pendant les 3 premières années, elle n’a pas augmenté beaucoup et ne l’incommodait pas. Mais depuis le printemps dernier, la tumeur a progressé assez rapidement et a occasionné au sujet des douleurs.

Le patient a remarqué aussi que, depuis longtemps, il était sujet aux constipalions. F

Dans les derniers temps, il se produisait assez souvent des vomissements inattendus, brusques, ordinairement aussitôt après lés repas, sans ètre précédés de nausées.

Il était toujours bien portant. Dans son enfance il a eu une varicelle et une rougeole. Dans le cours de cette dernière maladie il n’a pas eu de fièvre.

Le père de ce jeune homme est mort, il y a 2 ans, d'une tuberculose pulmonaire ; la mère et un frère vivent encore et sont bien portants

Etat actuel. — Le malade est de haute taille, élancé, fort, bien musclé et d’un embonpoint normal. La peau et les muqueuses visibles n'ont rien. Le teint de son visage est frais et sein.

L'examen des poumons et du cœur ne présentent rien d'anormal.

L'urine est claire et limpide, et ne contient ni albumine, ni sucre.

La palpation fait découvrir, dansla région rénale gauche, une tumeur de la grosseur d'une tête d’adulte, ronde, lisse, et qui n’est pas mobile, dont les limites sont : en haut le rebord costal, en bas le ligament de Pouppart, et en dedans elle dépasse la ligne médiane.

La percussion est mate.

La peau et les muscles abdominaux ne se plissent pas et sont mobilisables au niveau de la tumeur.

La tumeur elle-même parait profondément bien fixée sur son point d'implantation. On constate qu'elle est tendue, élastique et fluctuante.

La dilatation du gros intestin par des gaz, ne fait pas disparaitre complètement la tumeur, seulement, sur la ligne médiane, on arrive à constater, par la percussion, une diminution de la zôre de matité d'un travers de main. Cette dilatation occasionne au malade des douleurs et des nausées.

Les limites de l'estomac sont déplacées à droite et en haut, mais son volume est normal.

Le diagnostic resta en suspens entre un kyste du rein et un kyste du pancréas.

On à proposé au malade une intervention chirurgicale ; il s’est déclaré prêt à la subir, et l'opération, après 2 jours de préparation, fut pratiquée, sous chloroforme, le 31 août.

Pendant la narcose, l'exploration à donné le même résultat, mais la tumeur se laisse plus mouvoir, ne parait pas aussi bien fixée comme avant l'administration du chloroforme, se laisse légèrement comprimer en hautet à gauche ; en même temps un petit segment de la tumeur disparait sous les côtes gauches.

Le ballottement dans la région du rein n’est pas appréciable.

Après une désinfection préalable de la région avec de l’eau bouillie, du savon, alcool et sublimé, et après avoir essuyé avec une com: presse stérilisée, la laparotomie exploratrice fut pratiquée sur la ligne blanche.

La tumeur est rétropéritonéale ; elle parait être un gros kyste solitaire, largement implanté sur l'extrémité inférieure du rein gauche,

Dans l’abdomen tout est normal ; le rein droit est sain et à sa place normale.

On a achevé l'opération par des sutures à plans superposés.

Alors fut entreprise l'opération du kyste du rein par la voie extrapéritonéale. Le malade étant couché sur Le côté droit, on fit l’incision à gauche en demi-cercle par couches successives de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et des muscles.

Libération du rein et du kyste. — Le rein, sauf le pôle inférieur sur lequel siège la tumeur kystique, est complètement sain. Le kyste se laisse facilement énucléer des tissus environnants, et, libéré de partout, est attiré aussi loin que possible en dehors de la plaie.

Avec un trocart on vide le contenu du kyste. Sous une pression assez forte il s’est écoulé à peu près 2 litres 1/2 d’un liquide brunâtre et hémorragique, mais tout de même clair. On nettoya la poche kystique, on ferme la solution de continuité avec une suture et ensuite on sépare le sac kystique, devenu lâche, des tissus environnants au niveau de son point d'implantation. Aussitôt le rein fut libéré et attiré en dehors dant qu'on fait la compression digitale des vaisseaux rénaux, on pratiqhe une incision cunéiforme dans la portion intrarénale du kyste. Le kyste

est tout à fait séparé, il ne communique pas avec les calices du rein, et l'incision n’atteint pas le hile.

Il n’y a pas eu du tout d'hémorragie pendant l'incision. On ferme Ja

plaie rénale avec 3 sutures profondes et on met 4 sutures superficielles avec de la soie.

I n'y à pas d'hémorragie secondaire. On fixe le rein avec # sutures latérales au carré des lombes. On ferme la plaie cutanée par plans superposés. On met un drain dans la partie inférieure et on applique un pansement sec.

Les suites de l'opération et de la chloroformisation sont bonnes. Pas d'accidents.

Pendant le premier jour le patient a souffert beaucoup, et le lendemain soir la température a monté à 37°8, mais elle est descendue le jour suivant et depuis est restée stationnaire.

On a cru remarquer les premiers jours une légère réaction du côté du péritoine (lourdeur, éructation, quelques vomissements, léger ictère). Le 4e jour ces symptômes disparurent. On retire le drain de la plaie rénale le 5° jour. Comme il s’est formé un petit hématome sous-cutané dans la partie inférieure, on enlève quelques fils, et l’extravasation du sang a cessé. Le 14€ jour on a enlevé les sutures. Le 22° jour le malade a quitté le Lit et le 276 il quitte l'hôpital.

Etat, le jour de sortie. — Les plaies sont cicatrisées ; 11 n'y à pas de diastase musculaire. Le rein gauche est resté fixé dans la position donnée, Aucune inflammation, ni douleurs à constater. L’urine est claire et va et a une composition normale.

S/ Observation XXXEIX, — Kyste séreux du rein. — SERRES, externe des hôpitaux, £cho méd. Toulouse, 9 mars 1901, p. 112. — Celui que je vous présente n'a été découvert qu'à l’autopsie, chez une femme morte à 66 ans de phtisie fibreuse, dans le service de M. le professeur Caubet.

Voici dans quelles circonstances :

Je venais d'enlever le rein droit qui paraissait complètement normal. En cherchant le gauche, ma main tombe sur une tumeur fluctuante, remplie d’un liquide séreux et que son aspect transparent me faisait prendre d’abord pour une bosselure du colon. Elle était réunie à ee dernier par des tractus fibreux assez résistants, restes du péritoine interposé. Je l'isole avec précaution, c’est un gros kyste rénal. Du volume d’un gros citron, il occupe la partie supérieure du rein, face antérieure et envahit le bord interne. En bas, il recouvre une grande partie du hile. IL est régulièrement arrondi, lisse sans aucune bosselure. La membrane kystique, fibreuse, mince, souple, présente des stries nacrées et par

endroits des incrustations calcaires. Elle est intimement unie au parenchyme rénal qui finit sur elle en bec de flûte. Le kyste semble s'être creusé une place comme une bille chaude dans un gâteau de cire. Sur le bord supéro-externe empiétant sur la face postérieure, se trouve un autre kyste du volume d’une petite noix.

Du reste, il présente les mêmes caractères que le gros. Les deux kystes se touchent par leur partie profonde cachée au sein du parenchyme rénal. Entre eux, sur la face antérieure du rein, toujours à la partie supérieure, on aperçoit 5 ou 6 petits kystes de volume variable, allant de celui d'une petite lentille à celui d’un noyau de cerise. Les organes du hile ne présentent rien d’anormal ; le bassinet est petit et l’uretère complètement perméable. La partie inférieure du rein parait saine, pas de cicatrices, pas de granulations, consistance normale, mais elle est ronde au lieu d’être aplatie. Le rein, par suite sans doute du développement du gros kyste sur son bord interne, avait basculé sur son bord externe et s'était orienté dans le plan sagittal.

M. le professeur agrégé Gérard, a eu l'obligeance d'analyser le contenu du gros kyste.

Voici ce qu'il en dit :

« Propriétés générales : liquide blanchâtre, visqueux et trouble. Le « filtre retient difficilement un sédiment minéral. Abandonnée au repos, « cette sérosité s'éclaireit, et elle est alors d’une couleur jaune citron. Le « sédiment déposé est absolument blanc. Réaction alcaline.

Composition :

arm esoes IUIMEEMSREEERTEeS 64 gr. 90 ÉTURS CE RCE ANR REP REC RS IREE V1 Albumine totale, sérum albumine et

BCLU oi DUUNe us es RS 46 20 Chlorure eme MR RO GP? (1) (ORNE TN RER RP RE NS DS GiTéose re. APRES NES NS 2.02 Phosphate de chaux (précipité) . . . 0 52

« Pas de fibrine, ni d'acide urique, ni de eréatinine.

€ Ge liquide a la composition d'un transsudat provoqué par une aug- « mentation anormale de la pression sanguine dans les capillaires, peut- « être par suite d’une stase veineuse. Il ne présente aucun des caractères « des liquides inflammatoires.

« Les kystes urinaires (kystes par rétention), contiennent de l'urine,

« et ces principes venus du sang par transsudation. Peu à peu, les prin- € cipes urinaires les plus diffusibles sont résorbés et finalement le liquide « se rapproche par sa composition des transsudats ordinaires.

€ Oerum donne la composition d’un liquide semblable ; il ne trouve € que 7,68 pour 1.000 d'albumine et pas d’urée. Notre liquide, au con- « traire, contient une proportion de substances protéiques, durée, de « sels se rapprochant de la composition du sérum sanguin, Car s'il y « avait eu diffusion des principes les plus solubles de l'urine, on n'y aurait « pas trouvé d’urée.

« À notre avis, cette sérosité provient exclusivement du sérum san- « guin sans mélange de produits urinaires. Si le phosphate de chaux « s’est précipité, c’est parce que l'acide carbonique qui le maintient en « dissolution dans le sang disparut ».

Observation XL, — Bervarn ENGLaNDER, Arch. f. klin. Chir., 1901. Bd 65, heft 1, p. 112. — A l'hôpital « Lazarus », dans le service de chirurgie, on a admis une journalière, Mme Salomea S..., qui s’est aperçue qu’elle portait dans l'abdomen une tumeur. D’après les dires de la patiente, cette tumeur ne l’'incommodait pas, à part une sensation désagréable de pesanteur. Depuis cinq mois aménorrhée ; avantelle était réglée régulièrement

A l'examen on constate que la patiente est bien constiluée, a un embonpoint nôrmal; ses seins sont normaux; le ventre est sullant à droite, le point le plus proéminent se trouve sur la ligne mammilaire.

La palpation fait découvrir dans la partie droite du ventre une tumeur lisse, insensible, fluctuante, de la grosseur d’une tête d'enfant, qui se laisse facilement déplacer dans toutes les directions, aussi bien en haut jusqu’au rebord costal, qu'en bas dans le petit bassin. Dans la région de la tumeur, la percussion est mate. Le foie et la rate n’ont pas augmenté de volume et ils sont séparés de la fumeur par une zône de sonorité tympanique. L'auscultation de la tumeur est négative. A l'exploration vaginale on trouve un utérus mobile et en rétroversion ; dans le cul-de-sac droit oh sent une tumeur mobile et fluctuante, Sans qu'il soit possible de trouver de lien quelconque entre cette dernière et la matrice. L'’annexe gauche est normale ; on n'arrive pas à sentir l'ovaire droit.

Se basant sur le déplacement facile de cette tumeur, sur sa matité et sur l'impossibilité de découvrir l'ovaire droit, on pouvait admettre qu’on à devant soi une tumeur ovarienne ou intrapéritonéale, mais par contre le manque de lien entre la tumeur et la matrice rendait notre diagnostic

incertain, toutefois l'hypothèse de kyste du rein n'était pas évidente. Comme d'un côté on ne remarquait aucun trouble urinaire et comme de l'autre côté l'examen n’a donné aucun signe important d’une tumeur extrapéritonéale, nous nous sommes décidés de poser le diagnostic d’un kyste de l'ovaire. Comme le diagnostic n’était pas très précis, M. le professeur Trzebicky a décidé d'ouvrir le ventre au devant de la tumeur.

Opération. — Le péritoine fut largement ouvert par l'opérateur M. le D' Juras, sur la ligne médiane à l'aide de l’anesthésie de Schleich, et aussitôt il est devenu elair que les annexes de l'utérus étaient normales et que la tumeur kvstique dépendait du rein droit. Pour faciliter l’arrivée sur la tumeur on a fait sur la {re incision verticale une 2* parallèle au rebord costal droit ; le péritoine qui recouvrait la tumeur fut écarté et l’'énucléation du kyste entreprise, en même temps on a commencé l’administration du chloroforme. L'extirpation de la tumeur était très difficile, en même temps se déclarait une abondante hémorragie ; la rupture de la paroi kystique à rendu l'opération encore plus difficile. Comme le sang jaillissait très fortement de la veine rénale béante, car on l’a coupée, le professeur Trzebicky, qui jusqu'alors assistait en simple spectateur à l'opération, intervint et l’acheva vite par l’extirpation du kyste et de la portion du parenchyme rénal normal au-dessus de celui-ci, s'étant préalablement assuré du bon état du 2° rein, <

Ligature de chaque vaisseau qui donne du sang, tamponnement de la plaie rétropéritonéale avec la gaze iodoformée, dont on laisse sortirle bout par la plaie transversale non fermée ; on ferme complètement fincision verticale, et l'opération est terminée.

A cause de l’anémie aiguë occasionnée par l'opération, on injecte dans

‘la veine du bras 500 cent. cubes de sérum artificiel, ce qui a été très bien

supporté par la patiente Les suiles opératoires étaient presque idéales. La patiente n’a jamais

eu de fièvre ; la plaie suturée a guéri par 1" intention, et la plaie extra-

péritonéale diminuait lentement, mais d'une façon appréciable, de sorte que la patiente guérie a pu quitter l'hôpital au bout de 2 mois avec une plaie complètement cicatrisée.

L'examen de l'urine qui à été pratiqué plusieurs fois dans le laboratoire de M. le Professeur Stopezanski n’a rien donné ni au point de vue quantitatif, ni au point de vue qualitatif.

Le rein extirpé, sauf la partie supérieure de celui-ci, était transformé entièrement en un kyste uniloculaire, à parois minces, de la grosseur d'une tête d'enfant, ce kyste étant rempli d’un liquide clair et jaunâtre.

Malheureusement, nous n'avons pas pu faire l'examen chimique de ce liquide, car la paroi kystique, comme nous l'avons vu. était déchirée pendant l'opération, et son contenu s’est écoulé.

La paroi interne du kyste lisse, brillante, présente dans différents endroits quelques saillies. Le kyste ne communique ni avec le bassinet ni avec l’uretère non dilaté, qui est inséré sur la portion saine du parenchyme rénal, portion qui se trouve elle-même sur le pôle supérieur du kyste; celui-ci est nettement limité du reste du parenchyme rénal. Sur le pôle supérieur du kyste se trouve une portion (1/3 à peu près) macroscopiquement non détériorée du parenchyme rénal.

L'examen histologique du kyste et du parenchyme rénal aux confins de ce dernier a donné le résultat suivant : la paroi kystique se compose d’un tissu conjonctif en différents états de développement ; ce tissu est formé par des bandes parallèles jeunes, à cellules petites, spécialement disposées autour des vaisseaux, et par des bandes fibrillaires. Entre ces bandes fibrillaires on peut voir par ci par là des restes du parenchyme rénal : des canaux urinifères entrecoupés en long et en large, des corpuscules de Malpighi normaux et en dégénérescence hyaline. Le parenchyme rénal au voisinage du kyste est plus dense, mais ne présente pas de transformations remarquables.

La paroi interne du kyste est revêtue d'un épithélium simple ; ce dermer est tout de même moins haut qu'un épithélium cylindrique ordinaire et plus haut qu’un épithélium pavimenteux ; on pourrait être tenté de le prendre plutôt pour un endothélium, qui mérite notre attention par ce fait, que la distance entre les cellules isolées est tellement effacée, que nous ne pouvons pas les voir exactement, malgré l'emploi d’un fort grossissement.

Observation XLE. -. Kyste isolé du rein, — Moyxinan, Brit. med. Journal. Xe février 1902, p. 263. — Une femme. âgée de 42 ans,

envoyée chez moi par le docteur Hogarth, de Morecambe, était admise à l'hôpital « Leeds », le {7 octobre 1898.

Elle se plaignait de fréquentes douleurs qui ressemblaient aux crises des coliques néphrétiques, d’une durée de 2 ou 3 heures, et qui étaient accompagnées de vomissements. Les émissions d’urine étaient fréquentes eb non douloureuses.

Examen. — On sent une tumeur de la grosseur d'une balle de «crie-

ket» dans le côté droit de l'abdomen. Cette tumeur est sphérique. lisse, fMuctuante, tendue et très mobile.

On peut la déplacer latéralement dans l'étendue de 15 centimètres au moins, et de haut en bas dans l'étendue de 10 centimètres seulement.

On peut sentir le rein dans la région lombaire, mais la dépendance de la tumeur du rein était douteuse.

Opération. — On ouvre le ventre, et la tumeur est découverte. On trouve un kyste sur le pôle inférieur du rein droit.

La difficulté du diagnostic s'expliquait alors par ce fait que, comme le rein était mobile, la tumeur étant pédiculée se déplacait facilement dans tous les sens : de haut en baset latéralement.

Le péritoine incisé, le rein fut attiré en dehors de la plaie. On a essayé d'énucléer le kyste du rein, mais c'était difficile, car le tissu rénal se déchirait et occasionnait une hémorrhagie On a décidé alors de réséquer la petite partie du rein sur laquelle était implanté le kyste.

Tandis qu’un aide faisait la compression manuelle des, vaisseaux rénaux, on pratique 2 incisions en forme de coin ; la partie du rein qui contenait le pédicule kystique fut enlevée. La plaie rénale était fermée par 6 sutures profondes au catgul : il n’y a pas eu d'hémorrhagie.

Comme le rein était très mobile, on a préféré l'enlever au lieu de faire la néphropexie. On a fermé le péritoine par une suture continue au catgut, et la plaie abdominale de la façon ordinaire.

Suites. — Le rétablissement de la malade s’est fait sans accidents. La plus haute température qui était enregistrée était de 39°2 et le pouls le plus rapide était de 10%. Le premier jour il y avait un peu de sang dans les urines

Au mois de septembre 1901, le D' Hogarth écrit qu’il a eu l’occasion * de voir la malade 1 an après l'opération ; elle était en bonne santé et n'éprouvait aucune douleur dans Fabdomen.

Examen microscopique par M. Cammmidge. — Sous le microscope, la substance rénale est tout à fait normale. Il n’y à pas de lésions de néphrite chronique. Les tubili sont dilatés, mais pas très nettement.

Les cellules qui les bordent paraissent saines.

La paroi du kyste est composée d’un tissu cellulo-conjonctif assez dense, lequel est très limité, bien que çà et là il y ait quelques tractus qui passent dans la substance rénale tour à tour, mais pas très loin de la paroi kystique.

Quelques tubili comprimés et déviés peuvent être distingués dans la paroi du kyste, mais ils ne sont pas nombreux.

La face interne de la paroi est couverte, dans certains endroits, d'une

simple rangée de cellules aplaties avec de larges noyaux, et, dans d’autres, on ne voit que le tissu fibreux, A la périphérie, la paroi du kyste plonge dans la capsule du rein,

mais là, encore, on peut distinguer les restes de quelques tubuli.

v4 Observation XILHE. — Tumeur kystique du rein. — Ricarp,

Archives provinciales de chirurgie, &. XI, 1° novembre 1902, p. 667.

— Malade opérée en 1896 dans le service de Desprès pour un rein

mobile.

La mobilité de ce rein était causée par deux tumeurs kystiques, du volume d'une mandarine chacune, situées au pôle inférieur de l'organe. Je réséquai les deux poches, fis une suture au surjet fixai le rein et drainai : il y eut écoulement d'urine pendant quelques jours seulement et tout guérit parfaitement.

\/ Observation XLEIE — Kyste solitaire d'un rein en forme de fer à cheval. — Moyxinax. Brit. méd. J., 1e février 1902, p. 263. — M. R..., homme, âgé de 36 ans, qui n'a été adressé par M. le D' Bailey de Horsforth, est atteint de vomissements fréquents, éprouve des douleurs après les repas et maigrit. La nourriture peut être prise seulement en petite quantité, toutefois, les solides sont rejetés.

Examen. — On sent au-dessus et à droite de l’ombilic une tumeur lisse, ronde et mobile. — Pendant les mouvements respiratoires la tumeur se déplace verticalement dans létendue de 2 1/2 centimètres environ. -

L’estomac est très dilaté. L'insufflation avec CO? le fait descendre à 5 centimètres au dessous de lombilie. Il ne se produisait pas de contractions. On afait le diagnostic d'une tumeur maligne du pylore.

Opération. — L'abdomen fut ouvert par une incision à droite de la ligne médiane, longue de 13 centimètres environ.

Exposant à nu la tumeur, on a trouvé qu’elle avait les caractères d'un kyste et qu'elle était rétro-péritonéale.

Au devant de ce kyste passait l’artère mésentérique supérieure, et derrière passaient l’aorte, la veine cave et la 3° portion transversale du duodénum, Ce kyste à une paroi mince, son volume est celui d’une mandarine ; il est tendu, bombé et uniloculaire. En dégageant doucement le kyste, on a trouvé que de chaque côté il était en contact avec une bande plate de 2 cent. 1/2 de largeur et de { cent. 3 d'épaisseur, qui se continuait jusqu’au pôle inférieur du rein ; cela transformait notre rein en une

sorte de fer à cheval avec un kyste solitaire développé dans le tissu conjonctif.

Le bassinet de chaque masse rénale latérale fut ouvert successivement pour apprécier la position et l’état exact des uretères. Ces derniers étaient symétriques et traversaient l'isthme où ils rejoignaient le tissu rénal.

En soulevant le péritoine au niveau du rein. les uretères se soulevaient avec lui. On fait une ponction dans le kyste. Du côté gauche, le kyste paraissait prendre naissance directement dans le tissu rénal, seulement entre ce dernier et le kyste se trouvait une petite portion de tissu conjonctif : du côté droit, le tissu rénal, dans lequel le kyste a pris naissance, de l'étendue de 2 cent., n'était pas altéré. De chaque côté du kyste on a enlevé une portion de tissu rénal en forme de coin, après quoi on a suturé les bords de ces plaies rénales au catgut De cette façon il s’est formé deux reins séparés, avec une suture sur le pôle inférieur de chacun d’eux.

La plaie péritonéale était fermée aussi au catgut et la plaie abdominale de la facon ordinaire.

Les symptômes de l'obstruction pylorique s'expliquaient alors par la pression de la tumeur sur le duodénum. Cette pression était encore augmentée par ce fait que l'artère mésentérique supérieure passait au devant du sac kystique.

Le malade s’est rétabli lentement à cause d’une pleurésie grave avec épanchement, de nature probablement tuberculeuse, qui s'est déclarée 15 jours après l’opération.

Examen microscopique. — La paroi du kyste est composée de tissu fibreux et on y voit des traces de tissu rénal. Les glomérules, en cer tains endroits, sont représentés par de petites masses de tissu conjonctif fin, dont les espaces sont remplis par une substance homogène.

Les vaisseaux droits afférents et efférents sont imperméables et ont subi une complète transformation fibreuse. Les noyaux des cellules qui limitent les tubes urinifères sont en place. La réaction du liquide est faiblement acide ; il est de couleur pâle ; l’albumine y est absente ; on y trouve de l’urée dans la proportion de 5 0/0, des chlorures, des sulfates et des phosphates : pas de sucre.

Au microscope le léger dépôt montre un peu de phosphate terreux et

és urates amorphes.

Le kyste est uniloculaire, de la grosseur d’une mandarine; il contient 30 centimètres cubes de liquide et prend naissance dans la substance du

rein.

D un XLIV. — Descuaups. 7'hèse de Paris, 1902. — Kyste du rein, épreuve du bleu de méthylène décisive ; néphrectomie partielle ; guérison. — Le nommé Eugène C..., placier, âgé de 53 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis dans le service du Dr Bazy, salle Clocquet, le 28 juin 1898, parce qu'il a rendu des urines sanglantes. En 1888 il a eu une colique néphrétique à gauche, sans hématurie. De 1888 à 1894, il n'a pas eu de crises véritables, mais il souffre toujours un peu de son rein gauche. En 1894, à la suite d'un excès de table il est pris d'un pissement de sang qui à duré 2 jours. De 1894 à 1897, il a eu quelques légères hématuries. En 1897, après un excès de boisson et un voyage en chemin de fer, crise de coliques néphrétiques, accompagnée de pissements de sang pendant 2 jours. Depuis cette époque, les hématuries reviennent fréquemment après les fatigues. Les urines seraient plus sanglantes au cemmencement de la miction L’exploration métallique de la vessie est aisée, la vessie est tolérante, on ne sent pas de calculs, et Les urines rendues immédiatement après cet examen ne sont pas sanglantes. L’exploration de la région rénale provoque de la douleur dans l'angle costo-vertébral gauche. La palpation bi-manuelle fait sentir une tumeur rénitente mais peu volumineuse et un peu mobile par soulèvement. L'épreuve du bleu de méthylène, le {8 juin, est positive. Le 30 juin, opération par MM. Bazy et Estrabaut. L'incision lombaire amène sur une tumeur tendue, fluctuante et non adhérente : on l’inase, il en sort un liquide citrin ; on décortique cette poche qui est située dans la partie supérieure du rein. Le rein est de volume normal, mais congestionné. On ferme en deux plans, et la réunion se fait par première intention.

Suites opératoires normales ; le malade quitte l'hôpital guéri.

” Observation XLV (in Guinsbourg 1903). — Rein mobile à gauche. — Petit kyste. — Ablation du kyste — Néphropexie. — HarrMaNx. — La nommée Mme Venot, née Brionès, âgée de 35 ans,

entre le 27 juin 1901, dans le service de M. Hartmann, à l'hôpital Lariboisière, salle Lailler, lit n° 18.

La malade, qui s'est bien portée jusqu'à il y a 5 ans, ressent alors (mars 1896) une douleur assez vive en urinant, de plus, ses mictions deviennent fréquentes, mais celte fréquence dans les mictions, cette douleur en urinant ne durent qu'une journée, et le lendemain la malade évacue sans douleur un calcul du volume d’un grain de café, dur, jaune clair.

Pas de douleurs lombaires. Dès ce moment, la malade ne ressent plus

de douleurs en urinant, et ses mictions sont normales. Elle se porte très bien jusqu'à 14 mois.

I y à 1% mois (8 avril 1900), la malade, un matin, est prise brusque- ment par une douleur très vive, très intense, l'obligeant à se plier en deux, siégeant au niveau de la région lombaire gauche, se prolongeant vers la fosse iliaque du même côté, douleur continue, lancinante. Cette douleur persiste 18 jours, et pendant tout ce temps, vomissements nombreux d'abord alimentaires, puis muqueux, puis biliaires, amenant au moment des secousses l'exacerbation de la douleur. Pendant 18 jours, repos absolu au lit, régime lacté, potion au chloroforme, compresses imb:bées de liquides anesthésiques, eau de Vittel. Mais la douleur qui, dans les premiers jours siégeait dans le flanc gauche, s'irradiant obliquement en avant, en dedans et aussi en arrière vers les lombes, au 4e jour est apparue à droite, et le côté gauche devint alors moins douloureux : mais bientôt dans la fosse lombaire droite persista seulement une très légère sensibilité, tandis que du côté gauche, côté primitivement atteint, une nouvelle crise aiguë de 5 à 6 jours se déclara bientôt.

Pas d'émissions des calculs. La malade ébait enceinte alors de 6 mois.

Dans la suite et jusqu'au 27 juillet, date de son accouchement, la malade se plaint beaucoup des douleurs dans la vessie, douleurs surtout marquées dans la station debout, la marche, les promenades en voitures (surtout les omnibus), la position assise est elle-même très douloureuse, ce qui inquiète beaucoup la malade, car son métier de plumassière l'oblige à rester assise toute la journée, Ce n'est que dans le décubitus dorsal que la malade ne souffre plus. Les mictions sont peu fréquentes, mais assez douloureuses à la fin. Après son accouchement cet état persista jusqu'au lundi 24 juin. Ce jour, pendant que la malade était à son travail, elle ressent brusquement une douleur dans la fosse lombaire gauche, absolument identique à celle d'il y a 14 mois, mais beaucoup moins intense, pas de vomissements. La douleur persistant, la malade se décide à entrer à Lariboisière. Jamais d'hématurie Amaigrissement

peu marqué.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 42 ans ; mère bien portante Antécédents personnels. — Jamais malade.

Antécédents collatéraux -— Un frère et un cousin germain ont eu des

coliques néphrétiques à 23 ans.

Actuellement. — Va malade urine 5-6 fois par jour. parfois 2 ou 3 fois la nuit, mais rarement Les mictions sont douloureuses, surtout à la fin,

mais lorsque la malade urine tout de suite après être restée un certain

temps couchée, alors les douleurs en urinant disparaissent. Les urines sont troubles avec dépôt blanc assez abondant au fond du bocal. liein droit. — Nolume normal, pendant les grands mouvements respiratoires sort entièrement de sa loge et on peut accrocher son extrémité supérieure, Cette exploration ne détermine pas ou peu de sensibilité. Rein gauche. — Augmente de volume ; sort de sa loge en totalité, à une forme plus globuleuse que la forme normale d’un rein. L'explora-

tion est plus douloureuse que du côté droit.

Etant donné cette augmentation de volume du rein gauche, cette plus:

grande intensité des douleurs, M. Hartmann se décide à intervenir sur ce rein.

Quand ce dernier à été mis à nu, on découvre sur son pôle inférieur l'existence d’un kyste un peu plus petit qu'un œuf de pigeon. M le professeur Hartmann l'énuclée et ferme la solution de continuité du parenchyme rénal avec un point de suture, qui avec d'autres servent à la fixation de ce rein ectopié.

Examen de la paroi du kyste, par M. Lecène, interne des hôpitaux. — La paroi de ce kyste est très mince et composée de tissu conjonctif lamelleux. Elle est revêtue à sa face interne par un épithélium cubique fort net et continu, un peu aplati par refoulement excentrique. Il s’agit probablement d'un kyste par rétention dans un tube du rein fermé, ce kyste étant en tous points analogue à ceux que l’on rencontre souvent dans les reins de néphrite chronique.

Gbservation XLVE. — Kyste du rein droit. —Communiquée par MM. Bonxiau et HarrManx, in Guinsbourg, 1903. — M. C..., âgé de 52 ans, n'a jamais été malade. Il me prie de l’examiner au début de février 1901 pour une grippe contractée quelques jours avant.

Il tousse, présente quelques douleurs de côté, un léger mouvement

fébrile

De plus, depuis le milieu de décembre 1900, il se plaint de troubles gastriques se caractérisant par des spasmes, des nouures au creux de l'estomac survenant dans la seconde moitié de la nuit.

Examen au début de février AJ01. — Pas d’œdème des jambes. Her-

nie inguinale double contenue par un bandage. Ventre souple. L’esto-

mac parait clapoter jusqu'au niveau de l’ombilie. Pylore absolument souple.

Rein gauche. — Rien à la palpation.

Rein droil. — Ptosé, se rencontre dans l'abdomen en dedans et au

ÉTUDE DES GRANDS KYSTES SÉREUX DU REIN : ali

dessous de sa place normale ; son milieu répond à deux travers de doigt à droite de l'ombilic. ;

Du reste l'organe peut se réduire dans sa loge tout au moins partiellement. Le rein est augmenté de volume (un poing 1/2 environ), et cette augmentation de volume parait surtout faite aux dépens de l'extrémité supérieure qui semble comme coiffée d'un galet, d'une tête de brioche.

Pas de sensibilité à la pression de cette tumeur rénale.

Foie normal. Rate normale. Rien au cœur, ni aux poumons sauf quelques frottements pleurétiques disparus quelques jours plus tard.

Poids : 82 kilog.

Urines normales comme quantité (1 litre 1/2 environ) et comme aspect extérieur. Pas d’albumine ni de sucre. |

n'a pas été fait de dosage de l’urée ni des sels normaux.

Pas de symptôme fonetionnel rénal ; pas de douleurs à siège rénal, pas d'hématurie.

On porte le diagnostic de néoplasme du rein sur un rein mobile.

Opération (néphrectomie lombaire) le 6 mars 1901. — Incision habituelle. Le rein est facilement amené dans la plaie, car il ne présente pas d’adhérences avec l'atmosphère.

Il est alors facile de constater que tout le segment inférieur du rein est libre, sain, que l'extrémité supérieure est occupée par un volumineux kyste.

Dans ces conditions nous nous demandons si l’on ne pouvait pas faire une résection partielle du rein. û

Faisant comprimer le hile, nous incisons le tissu rénal au-dessous du kyste, nous ouvrons ainsi jusqu'au bassinet et constatons que le kyste se prolonge de celui-ci jusque dans l'ouverture de l'uretère.

Dans ces conditions nous faisons la néphrectomie en fixant l’uretère à la peau. — Drainage. Suites opératoires normales,

A noter seulement le lendemain de l'opération une crépitation amidonnée dans le scrotum du côté droit, vraisemblablement due à un épanchement de sang ayant suivi les vaisseaux spermatiques.

Un mois après l'opération M. C..., pèse 77 kilog , poids en décembre 1901 : 77 kil. 1/2. Poids actuel (janvier 1903) : 82 kilog. 5 mois après l'opération, à la suite de fatigue et de surmenage physique, brülures et déchirures assez vives au niveau de la cicatrice remontant peu à peu jusqu'à l'omoplate. "

A partir d'octobre 1901, apparait de la paresse d’intestin et se produisent fréquemment, surtout la nuit, des spasmes du pylore se traduisant

par l'apparition d'une boule au creux de l'estomac. Une demi-heure ou une heure après l’apparition de la boule, celle-ci disparait, en même temps que le malade à la sensation qu’un barrage est levé et qu'il percoit le bruit de gaz et de hquide franchissant un obstacle.

Amélioration notable des phénomènes digestifs (constipation et spasme du pylore) par des lavements électriques.

Examen microscopique. — Kyste uniloculaire du volume du poing développé dans le pôle inférieur du rein, à parois minces et transparentes, faisant saillie dans l’intérieur du bassinet et dans un des calices supérieurs. Le kyste se continue sans transition nette avec le parenchyme voisin. Le reste du rein semble absolument normal; pas d'autres kystes.

Le liquide est citrin, rappelant l'aspect de l'urine.

Examen histologique. — La paroi du kyste qui se continue sans ligne de démarcation nette avec le tissu rénal voisin est constituée par du tissu conjonctif assez dense, riche en fibres connectives, avec peu de cellules (Cette paroi est d'ailleurs très mince, environ 250 »).

L'intérieur du kyste est tapissée en certains points seulement par un épithélium très aplati, avee noyaux allongés, rappelant plus un endothélium qu'un épithélium proprement dit. En certains points il semble même qu'il s'agit plutôt de plaques protoplasmiques nuclées'que de cellules distinctes. D'ailleurs, ee revêtement est loin d’être continueten bien des points il manque complètement.

Les vaisseaux sont peu nombreux dans la paroi conjonctive du kyste. Le tissu rénal juxtakystique est un peu enflammé chroniquement ; les cellules de certains tubes urinifères présentent un léger degré d’infiltration graisseuse.

Partout ailleurs, au contraire (morceau pris dans l'écorce du rein à distance du kyste), le tissu rénal est absolument sain.

Analyse du liquide du kyste, par M. G. Patein. — Le liquide avait une couleur jaune paille ; il était limpide, dépourvu d'odeur et ne contenait aucun dépôt.

Volume. du liquide, mere 435 cent. cubes.

RéacHON ns CR MEME alcaline.

Densité ae METRE AE 1.011.

Point eryoscopique. . … A:=— 0,65.

Matières fixes à 100° . . . . . . 22 gr. 60 par litre. Selsanhydrest "RENE 9. —

Chlorure). CORRE 8,16 =

ÉTUDE DES GRANDS KYSTES8 SÉREUX DU REIN te

Phosphates CAT ON NT Rue Lee 10n néant.

TN OMS ORREN NE SOE ENTREE 1 gr. 20 par litre. ADM TUTIQUENMERE 15e Lien 7 néant.

RICO et LM NA UE MES 18 gr. 20 par litre.

Clobne ee PONT te traces.

MTS MOMEATRRETEe Ne néant.

ATDHMINOSES STAR, MEET E +. traces.

(OTCOSCS RM OR EE LA traces sensibles Graisse et cholestérine. . . . traces sensibles.

L'urine rendue par le malade avait la composition suivante :

Volume de 24 heures. , . . 1.250 cent. cubes. HÉTÉRO à 0) D MS OR ER T RRE acide.

HÉNS ILE REIN re RTE Tente 1.025.

Point cryoscopique. . . /\ — 1068.

LTÉE d'art. m'iete 22 gr. 10’ par litre.

OS UTAIUS 6 DUREE LA cl 0,59.

Acide phosphorique . . . . 1,86.

A DOTE REP CU live traces.

LR CDR CES Dit tee présence notable.

Dépôt rougeâtre abondant, formé d'acide urique, d’urate de soude, de phosphate bicalcique.

Le liquide du kyste diffère donc absolument non seulement de l'urine du malade, mais encore de l’urine en général, dont il ne contient pas les éléments caractéristiques (acide urique, urée, phosphates). Il est intéressant, toutefois, de remarquer la présence simultanée de matière réductrice (glucose) dans l’urine du malade et dans le liquide du kyste.

J'avais déjà publié en 189M (Journal de Pharmacie et de Chimie) l'analyse d’une tumeur du rein, dont l'observation a été communiquée à la Société de Chirurgie. Voici ce que j'avais trouvé :

Volume du-liquide. . . . . 1.100 cent. cubes. RÉACTIONS MR ET ES neutre.

Matières fixes... . . . . . 118 gr. 80 par litre. Sels anlipdresermuts ee" ROUES

CMOLUTRES MR EME EAN »,45.

Présence de mucine et albuminoses, Pas d'acide urique, pas d'urée, pas d'acide hippurique, pas de graisse ni de cholestérine. Après élimi- Situon 8

nation de la mucine et des albuminoses, les matières albuminoïdes ne sont pas coagulées à l’ébullition en présence d'acide acétique. J’ajoutais :

« On voit que ces tumeurs ne renferment aucun élément de l'urine : « de plus, la réaction n’est pas acide, les matières albuminoïdes ne sont « pas coagulables à l’ébullition en présence d'acide acétique et la pro- « portion des matières fixes est considérable comme dans beaucoup de « liquides kystiques. On peut done conclure à l'absence d'urine et con- « sidérer le rein malade comme un corps étranger ne fonctionnant pas «et dont l’ablation est justifiée chimiquement ».

Malgré les différences notables existant entre la composition du liquide de ce dernier kyste et celle du quide du kyste enlevé par M. Hartmann, la conclusion reste la même, à savoir que dans l'un et l’autre cas le liquide kystique n’est pas urinaire.

\/ Observation XEVEE. — Seirz, München med. Wchnschr. 1, 505, 1903. — Kyste du rein gauche. Néphrectomie totale ; guérison.

— Une femme âgée de 55 ans, très amaigrie, 7 accouchements antérieurs, remarquait, depuis un an, une augmentation de volume du ventre, sans ressentir de douleurs.

Examen. — Abdomen déformé par une tumeur s'étendant jusqu’au dessus de l’ombilie, surtout du côté gauche. La plus grande périphérie : 100 centimètres ; hauteur de la tumeur au-dessus de la symphyse : 0,28 cm. La palpation montre une tumeur grosse comme une tête d'homme, composée de parties solides et de parties fluctuantes, insensible à la pression, et peu mobile. La percussion de la tumeur, sur une étendue de deux travers de main, donne un son mat. La tumeur était limitée par la masse intestinale qui résonnait comme un tympan et laissait la tumeur libre seulement à gauche et en avant. Pas d’ascite. L'auscultation de la tumeur ne révèle aucun bruit sauf celui de l'intestin. Les ganglions inguinaux des deux côtés étaient légèrement gonflés et indolents. L'utérus sénile est atrophié, rétroversé de deux degrés, ayant l'air d’avoir des connexions par sa corne gauche avec la tumeur, et déplacé par celle-ci vers la droite. L'ouverture de la matrice est dans la ligne spinale.

Le pôle inférieur de la tumeur n’atteint pas le cul-de-sac de Douglas. L'urine émise en 24 heures, est normale quant à la qualité et à la quanté. Diagnostic: Kyste multiloculaire de l'ovaire gauche. Le # octobre je lis la laparotomie. Après l'ouverture de l'abdomen sur 16 centimètres, se présenta la tumeur multiloculaire citée, mais complètement rétropéritonéale./La capsule, traversée par beaucoup de vaisseaux, notam-

ÉTUDE DES GRANDS KYSTES SÉREUX DU REIN 4 Lis

ment par des veines, fut fendue avec des ciseaux dans sa longueur et disséquée prudemment. La tumeur arrivait, par sa partie inférieure, dans le petit bassin, mais ne touchait pas directement aux organes génito urinaires. Ces derniers étaient normaux et séniles. Pour réduire la tumeur, le plus gros kyste fut ponctionné au moyen d’un trocart. Il en sortit quelques litres d'un liquide hémorragique, limpide, riche en cholestérine. Quand la tumeur fut réduite à une tête d'enfant, on réussit à la décortiquer complètement, On vit alors qu'un uretère, non dilaté et court, débouchait dans la tumeur, en dessous et par derrière, à la hauteur du promontoire. La tumeur fut enlevée totalement sans qu'une goutte de son contenu n'eut coulé dans l'abdomen. Le moignon de l’uretère fut pansé et abandonné dans la cavité occupée précédemment par la tumeur. Les parois de cette cavité furent suturées à la paroi abdominale Et la plaie abdominale fut suturée en 3 étages. On sentait le rein droit dans sa position normale ; au côté gauche correspondant, le rein manquait. La rate n’était pas augmentée de volume. La durée de l’opération fut de 1 h. 35. La marche de la guérison fut troublée dans les premiers jours par une faiblesse passagère du cœur, et dans les 3 ou 4 semaines par de la cystite; mais elle fut satisfaisante, étant donné l’âge de la malade : 55 ans. Au 33° jour après l'opération, la plaie abdominale était cicatrisée. 42 jours après l'opération, pas de suppuration, pas de sensibilité du ventre à la pression, et la malade fut renvoyée. Etat général satisfaisant. L'opérée à l'entrée pesait 65 kilos, à la sortie 54 kilos 200. La différence laisse à penser la grosseur de la tumeur.

La tumeur enlevée, maintenant fortement ratatinée, se compose pour la plus grande partie de graisse et de nombreux kystes grands et petits. Leur position rappelait la forme de haricot du rein. Beaucoup de petits kystes sont remplis de calculs, quelques-uns d’une masse gélatineuse, la plupart d’un liquide séreux hémorragique. Le rein depuis longtemps ne fonctionnait plus : ce qui est démontré par ce fait, que la quantité d'urine après l’opération était la même qu'avant. L'examen microscopique des débris de la tumeur montre une néphrite interstitielle raréfiante ; pas de dégénérescence maligne.

Observation XL VIEE. — Cramenr, 1896, in Ann. des mal. des org. gén. urin. p. 1903, 1903. - Kyste du rein. Néphrectomie partielle; guérison — Je connais un cas d’Antona qui coupa transvérsalement la partie supérieure d’un rein à cause d’un kyste volumineux; la guérison fut parfaite.

Observation XILEX. — Derkeskaup. — Beitrage zur klin. Char. Tübingen, 1904. Helt I, p. 121. — Néphrectomie partielle ; guérison. — Jean H...,52 ans. Depuis 6 semaines, douleurs aiguës dans le côté droit. A la palpation on trouve, touchant le bord inférieur du foie, dans la ligne mamillaire, une tuméfaction en forme de boudin, de surface lisse, de consistance élastique et ferme, facile à saisir, mobile, avec son extrémité dirigée vers la ligne médiane.

Opération le À janvier 1903. — Incision de 5 centimètres de long dans la ligne mamillaire. On traverse le muscle droit.

La tumeur est reconnue comme étant un kyste pédiculé, ayant son siège sur le pôle supérieur du rein droit. Ouverture du feuillet postérieur du péritoine. Extirpation du kyste, duquel sort un liquide clair. Suture de la plaie rénale sur laquelle est mis un fin tampon. Suture du péritoine et fermeture de la plaie abdominale.

Examen microscopique. — Dans la paroi du kyste on remarque du parenchyme rénal : glomérules en parties conservés et en pertie détruits.

La face interne de la paroi est tapissée d’épithélium cubique.

Le malade sort guéri le 28 janvier 1903.

Observation E. — /dem. — Néphrectomie partielle; guérison. — Auguste M..., 54 ans, éprouve depuis 6 ans des accès de coliques survenant la nuit pendant plusieurs heures et siègeant dans le côté droit du corps. Jamais de jaunisse ; jamais de calculs biliaires dans les selles. Par moment encore, sensation de compression dans la région du foie. Dans la ligne mamillaire droite, on sent une tumeur dure de la grosseur d’un œuf d’oie, qui monte et descend avec la respiration, et correspond à la région de la vésicule biliaire. Par le palper bimanuel, la tumeur ne se

laisse pas saisir entre les mains. Par le palper en avant la tumeur se laisse

bien saisir et mouvoir des deux côtés.

Opération le 6 mars 1903. — Incision de 15 centimètres dans la ligne mamillaire. La vésiculaire biliaire est mise à découvert, avec sa partie inférieure remplie de calculs qui sont enlevés par la cholécystotomie.

Le rein droit est attiré en bas et repose par son pôle inférieur dans la fosse iléo-cæcale. Ouverture du feuillet postérieur du péritoine. On trouve un kyste gros comme le poing, siégeant sur le pôle supérieur du rein droit, et “ontenant un liquide jaune clair. La paroi du kyste est extraordinairement mince, transparente. La tumeur a creusé le pôle supérieur du rein en forme de coupe. A la périphérie du kyste, le tissu rénal est aplati et déborde sur la parot, On enlève le kyste en disséquant

au plus près de la paroi. Suture au catgut de la plaie rénale ; fin tampon sur la suture. Fermeture du péritoine et de la paroi abdominale.

La paroi du kyste montre des parties du bassinet, des artères détruites, des nerfs et des fibres musculaires lisses. Le parenchyme rénal dans le voisinage du kyste présente un épaississement interstitiel. Le malade sort guéri le fer juin 1903.

Observation LE. — Mazzoxr, in Ain. Chèr. Tübingen, 1904. — Néphrectomie partielle ; guérison. — Mazzoni pratiqua une incision en forme coin dans le parenchyme rénal pour extirper un kyste solitaire du pôle inférieur du rein. Le cas réussit heureusement,

PMORserraitién LEX. — Due à l'obligeance de M. Buix d'Angers, — Kyste du rein droit ; néphrectomie totale ; guérison (Inédite), — Mile X... Célibataire, 67 ans, Angers.

Les antécédents héréditaires ne présentent rien d'intéressant ni comme cancer, ni comme tuberculose.

Les antécédents personnels sont peu chargés. Jamais de maladie grave, sauf une fièvre typhoïde à l’âge de 22 ans. Cette maladie à duré 2 mois, mais n'a pas laissé de traces. Réglée à 14 ans, régulièrement et sans douleur, elle a cessé de l'être à 46 ans. Depuis l’âge de 50 ans, elle ressent fréquemment des douleurs dans le ventre, qui l'obligent à s’aliter pendant 2% ou 48 heures. Ces douleurs sont beaucoup plus prononcées à droite, s’'accompagnent parfois de vomissements alimentaires et bilieux. A plusieurs reprises elles ont été suivies d’un ictère passager durant quelques jours.

D'une façon générale d’ailleurs, son entourage remarque que son teint devient jaunâtre au moment des crises.

Il s’agit évidemment de coliques hépatiques vraisemblablement vésieulaires 4

Depuis le commencement de 1902, les douleurs deviennent presque continues. Il n'v a pas à proprement parler de crises, mais une souffrance constante qui ne permet de supporter aucun vêtement serré, tel que corset, qui empêche également les mouvements de flexion et d'extension du tronc.

La malade a beaucoup maigri, d’une vingtaine de livres, dit-elle : son teint est jaunâtre mais non ictérique, les conjonctives sont blanches, les urines sont un peu chargées, mais ne sont pas bilieuses.

À l'examen le 20 mai 1902 je constate sur la malade qui est maigre et

présente une paroi abdominale flasque, une tuméfaction siégeant au niveau du bord inférieur du foie Cette tumtfaction qui semble grosse comme le poing environ est située manifestement dans la région vésiculaire. Elle ballotte assez nettement, et ce ballottement me fait penser à une néphroptose. Mais d'une part l’absence de signes urinaires, d'autre part l’existence de troubles gastrohépatiques me font conclure à une Hthiase vésiculaire. La douleur assez vive au palper ne me permet pas d’ailleurs de rechercher si la tumeur peut être repoussée en haut et quel est son degré de réductibilité. Je ne fais pas de division des urines.

Opération le 25 mai. — Laparotomie verticale sur le bord externe du muscle droit.

On tombe immédiatement sur le foie légèrement abaissé et sur la vésicule grosse et distendue dépassant de trois travers de doigt le bord antérieur du foie. Des compresses étant placées sur les anses intestinales et le foie ramené fortement en haut, la vésicule est ponctionnée et vidée. La cholécystectomie se termine sans difficulté.

La vésicule contient un gros calcul au niveau de son bassinet et une dizaine de plus petits à l'intérieur même de la cavité vésiculaire.

Au momentde refermer le ventre, après avoirretiréles compresses, je constate uneautre tumeur sous-péritonéale qu'il est facile dereconnaître comme étant le rein droit très déformé. A son extrémité inférieur il présente une bosselure grosse comme une orange, très fluctuante. Effondrant alors le péritoine, j'attire le rein et je constate qu'il existe un autre kyste gros comme une noix sur la face antérieure près du hile, plusieurs autres gros comme des noisettes disséminés un peu partout, et enfin un grand nombre de tout petits kystes creusés dans toute l’étendue de la substance corticale.

Je pratique alors sans aucune difficulté lanéphrectomie. Le rein étant enlevé et l'hémostase bien assurée avec des fils de soie, le péritoine pariétal postérieur est relermé par un surjet au catgut; la loge rénale est ainsi fermée en avant. La plaie de la laparotomie est fermée en trois plans sans drainage.

La guérison s'est effectuée sans la moindre complication et la malade est sortie guérie au bout de 20 jours.

Je note seulement que la malade a uriné très peu le 1tr jour, 300 grammes à peine.

Le 2° jour la quantité monta à 800 grammes et aussitôt que la malade . put boire suffisamment elle urina jusqu’à 1.300 et 1 400 grammes par

jour. à

Elle a été revue en juin 1905. Elle est toujours en excellent état.

Examen microscopique par M. Papin .

Les lésions sont surtout marquées dans la zone corticale.

Les tubes contournés ont leur épithélium abrasé. Dilatation de la plupart de ces tubes.

Sous la capsule on trouve beaucoup de petites cavités kystiques de volume variable : ces cavités sont tapissées d'un épithélium plat ou eubique. Elles semblent provenir des tubes contournés : on voit en plusieurs points un certain nombre de tubes dilatés, séparés par leurs cloisons. Dans un point on voit 3 de ces dilatations s'ouvrir l’une dans l’autre.

Les glomérules sous la capsule présentent presque tous un léger degré de glomérulité limitée au pôle opposé à l’arrivée de Partère. Cette glomérulité est ancienne et marquée par un dépôt de substance amorphe colorée en rose par éosine. Sousla capsule on trouve aussi des amas embryonnaires en forme de triangle à sommet tourné vers le hile ; du sommet partent des travées lymphatiquess'enfonçant entre les éléments du rein. Entre ces amas. les tubes sont dilatés. Pas de sclérose des vaisseaux. Pas de lésions des tubes excréteurs. Pas de congestion.

Les éléments du rein paraissent sains quand on s'éloigne de la capsule.

Les cellules embryonnairesne se trouvent pas loin dans la profondeur.

LEEL. — Due à l’obligeance de M. Brin d'Angers

(Inédite). — Kyste du rein droit; néphrectomie totale; guérison. — Mme G.... 61 ans, fermière à la Boutouchère, Maine-et-Loire, entre à L]

ma maison de santé le 23 novembre 190%, y subit la néphrectomie pour un kyste du rein le 25 novembre, sort guérie le 14 décembre suivant.

Comme antécédents héréditaires je ne relève rien d'intéressant. Sa mère est morte de vieillesse : son frère est mort à 50 ans d’une maladie d'estomac ? Elle a eu deux frères, dont un est mort alcoolique.

Elle n'a jamais eu de maladies sérieuses jusqu'ici. Réglée à 17 ans, elle a eu sa ménopause à 36 ans. Règles toujours normales. Mariée à 22 ans. 5 grossesses normales terminées par des accouchements simples, sans suites ; santé générale bonne.

Le début constaté de la maladie actuelle remonte à fin juin 1904. Mme X éprouve une douleur dans l’hypocondre, le flanc et la fosse lombaire droite.

Le D' Gaborit de Varades fait ie diagnostic d’ectopie du rein droit et fait porter une ceinture. Depuis lors la malade souffre de plus en plus, avec des intervalles de bon temps au début et sans cesse à la fin.

La malade qui semble avoir été frappée moralement, a eu des crises de nerfs causées par la douleur.

Son attention ayant été appelée sur l'émission des urines, elle dit avoir observé des variations dans la quantité et la qualité des urines rendues chaque jour. Depuis la visite du D' Gaborit tantôt les urines auraient été claires abondantes, rendues en un grand nombre de fois surtout pendant la nuit, d’autres fois elles auraient été foncées et rares. La malade ne peut préciser si les évacuations abondantes coïncidaient avec un état de bien-être ou non. Il n'y à jamais eu ni sang, ni dépôt graveleux ou purulent dans les urines. La malade est très constipée, mais elle l'était avant le début des douleurs actuelles.

Celles-ci, devenant plus intenses, décident la malade à se faire opérer.

L'examen local montre une tumeur grosse comme une tête de fœtus à terme siégeant dans le flane droit, remontant sous les côtes et descendant un peu dans la fosse iliaque.

A la palpation bimanuelle on constate un ballottement très net et une possibilité de réduire un peu la tumeur sous le rebord costal., On peut la faire descendre assez vers la fosse iliaque pour attemdre son pôle supérieur, Il y a très peu de mobilité transversale.

La tumeur est rénitente, mais non fluctuante nettement. La palpation est d’ailleurs difficile à cause de la contracture de la paroi chez une femme nerveuse,

La pression est sensible et provoque une douleur qui s'irradie vers les lombes. La percussion donne de la submatité. Le diagnostic ne souffre évidemment pas de difficulté sur le siège rénal du mal. Sa nature est plus difficile à préciser. Cependant la marche et les symptômes sont en grande partie ceux d’une hydronéphrose et notre idée est celle d’une poche hydronéphrotique secondairement fermée. Pour fortifier notre diagnostic et pour connaitre la valeur respective dés deux reins, nous pratiquons avec le diviseur de Cathelin la séparation des nrines. Résultat de la séparation peu satisfaisant.

Le rein gauche donne 17 eme. d'urine claire en 10 minutes. Le rein droit pendant le même laps de temps donne 6 eme : résultat en apparence concordant avec l'examen clinique. Malheureusement l'analyse chimique donne 22 gr. d’urée par litre pour l’un et l’autre coté. Il me semble bien probable que la division n’a pas du être étanche.

Comme état général, là malade à maigri de 5 ou 6 livres depuis juin

dernier ; l'appétit est nul. Il y à de violents maux de tête. Pas d'œdème des jambes, pas de petits signes de sclérose rénale, cœur régulier.

Opération le 25 novembre. - Mon intention est d'arriver par la voie lombaire sur le rein dilaté et de pratiquer une opération conservatrice avec abouchement de l'uretère à la partie déclive de la poche, si c'est possible. Incision oblique de Guyon se prolongeant vers la fosse iliaque de facon à permettre le décollement du péritoine. Abord facile du rein, très nettement kystique Comme il est impossible de l’amener dans la plaie à cause de son volume, qu'on ne peut reconnaitre les connexions de la poche liquide tendue et transparente, avec la substance rénale et avec l’uretère, je pratique une ponction qui ramène 3/4 de litre d’un liquide pâle, aqueux. La poche devient flasque et une pince l’attire facilement dans la plaie avecla totalité du en peut constater alors qu’elle occupe le pôle inférieur de l'organe, s'étendant surtout sur la face antérieure et vers le bord externe. Elle est séparée, par une région de tissu rénal normal, du hile où vient déboucher un uretère paraissant sain.

S'agit-il d'un gros kyste ou d’une hydronéphrose partielle ? l'incision de la poche montre qu’elle est totalement indépendante du bassinet. En face de ce kyste vrai devons-nous tenter une néphrectomie totale ou partielle ? Nous nous décidons pour la première de ces solutions : 1° parce qu'il y a quelques autres kystes, moins gros il est vrai, mais qui pourraient se développer assez vite. En effet la marche de la maladie à été rapide ; 2° parce qu'un essai prudent de décortication nous montre son impossibilité. Nous serions donc obligé de réséquer la poche au bas du rein, en laissant ainsi une partie intrarénale assez creuse.

La néphrectomie totale s'achève rapidement. Suture sans drainage. Les suites en furent des plus normales ; sans aucune élévation de température ni aucun trouble.

Les urines sont assez rares pendant 2 jours (350 gr. et 480 gr.) — la malade ne prenant qu’un peu de liquide et ne recevant pas de sérum.

Les urines deviennent ensuite plus abondantes et remontent à 800, 1.100 et 1.400 gr. dès le 8° jour.

La malade quitte ma clinique le 14 décembre 1904 en excellent état. Au 20 décembre 1905, le D° Gaborit m'annonce que cet état s'est main-

tenu.