OBSERVATION X

Présentée en juillet 1932 par Albert H. Aldridge (New-York).

Mme S..., d'origine irlandaise, 25 ans, Il-geste, a eu un accouchement à terme (enfant de 8 livres) après 6 heures de travail, à 22 ans ; et un ayortement spontané de deux mois un an plus tard.

Depuis son premier accouchement, elle a une déchirure du périnée et une déchirure bilatérale du col. Sa mère est jumelle.

Examen physique négatif. Les règles étaient normales : elles duraient cinq Jours.

Quand elle vint consulter, l'utérus semblait trop volumineux pour l’âge de sa grossesse (19 semaines au plus, en se basant sur la date de ses dernières règles).

L'utérus avait au moins le volume d’une grossesse de 24 semaines,

Les bruils du cœur n'étaient pas perceptibles, et la

femme n'avait pas senti bouger.

La possibilité d’une grossesse multiple, d’un mole hydaiforme où d'un Aydramnios était envisagée.

A l'époque où elle aurait dû avoir ses règles, elle avait eu de légères douleurs pelviennes et de légères pertes pendant 2 jours. Cela suffisait pour redouter un avortement. Elle fut surveillée très soigneusement. Bientôt elle sentit bouger, et on put entendre un cœur fœtal. La grossesse s’annonçait normale, à part le volume excessif de l'utérus, des aigreurs avec nausée et constipation.

Comme la grossesse avançait et que l’abdomen devenait tellement volumineux qu'elle en était impotente, elle fut admise à l'hôpital : sa grossesse paraissait à terme, elle était au plus enceinte de 37 semaines ; le col était dilaté de 2 cm. ; un siège se présentait, et on entendait des bruits du cœur très faibles dans chaque quadrant supérieur, mais sans que l'on puisse trouver un rythm® différent. Z’abdomen était énorme, et la palpation difticile à cause d’un excès de liquide amniotique.

Une radiographie montra que cet excès de volume utérin était dùû à une grossesse triple : rois fœtus se présenaient par le siège.

Deux jours après son hospitalisation, elle accouchait de trois jumeaux. Elle eut alors un accès de fachycardie : pendant 25 minutes, son pouls monta subitement à 200 ; puis il descendit à 80.

L’'hémorragie fut modérée, les tissus étaient très solides, les suites de couches furent normales.

Les 3 jumeaux étaient du sexe masculin. il y avait 8 placentas distincts et 3 sacs fœtaux : chacun avec son

chorion et son amnios... Malheureusement, le plus gros

at: : 90e

et le plus âgé mourut à 4 mois des suites d'une sévère

gastro-entérite. Les deux autres vinrent bien.

OBsERvATION XI

Présentée en avril 1933 par Laffont et Viallet et Mile Clausse.

La malade, indigène, se plaignait de dyspnée et d’un œdème marqué des membres inférieurs ; elle affirmait une grossesse de 6 mois. L'examen ne montrait, outre les signes de grossesse, qu’un abdomen d’un volume énorme, distendu par une quantité considérable de liquide. La palpation et le toucher ne permettaient pas de reconnaître des parties fœtales. Aucun mouvement n’était perçu. L’auscultation ne révélait pas les bruits du cœur. En présence d’un tel hydramnios, on envisageait le diagnoslic de grossesse multiple ou de monstruosité fœtale.

Une radiographie fut faite, qui montra les cränes et les colonnes vertébrales de trois fœtus, ainsi que quelques petits membres. Les squelettes fœteaux étaient juxtaposés, les #rois têtes occupant le bassin et les membres inférieurs le fond de l'utérus.

La malade sortit de l'hôpital aussitôt après la prise du cliché. Des renseignements que nous avons pu avoir, il résulte qu’un mois environ après sa sorlie de l'hôpital, elle accoucha spontanément de trois enfants (deux garçons, une fille) morts, macérés, se présentant tous les

trois par le sommet.

SSP te

OgservarTIon XII

Par P. Brault, C. Rochard, A. Tizon de Rennes (1935).

Mme R..., 22 ans. Bien portante, sans antécédents pathologiques. Mari bien portant.

D. R. le 13 juin. T. P. fin mars 1935.

Petites hémorragies peu importantes le 143 août et le 13 septembre à l’époque des 2e et 32 règles.

Habitant le chef-lieu d'un département voisiv, vient consulter à Rennes l’un de nous le 14 décembre 1934 dans le courant de son 6€ mois, accusant de la fatigue générale et de l’amaigrissement. À ce moment, l'utérus atteint déjà 34 cm. et nous croyons pouvoir affirmer une grossesse gémellaire : toutefois nous proposons une radiographie, qui est acceptée immédiatement. Celle-ci pratiquée par le Dr Tizon montre nettement trois fœtus.

Nous avertissons le père de la gestante (son mari étant en mer) mais non elle-même, nous réservant de lui apprendre progressivement sa situation avant la fin de la gestation.

Sur notre conseil, elle vient à Rennes au début de février (début du 8° mois) et elle restera au repos complet jusqu’à la fin. Le ventre est énorme, l’utérus dépasse 50 cm. quand la femme est couchée sur le côté (elle ne peut d’ailleurs rester sur le dos), on dirait qu’elle a un sac de farine posé à côté d’elle. Elle est fatiguée, asthénique, se bouge difficilement ; aussi est-elle toute la journée au lit ou sur une chaise longue.

Le palper est difficile, l'utérus étant très tendu par un

A. Richard 5

LENRatE.

hydramnios assez prononcé. On sent cependant qu’il y a au moins # pôles fœtaux, mais on n’arrive pas à différencier trois foyers d’auscultation.

Les premiers jours de mars, la jeune femme contracte une grippe avec température entre 380 et 399 et toux assez marquée. Cette grippe évolue sans complications, n’est pas tout à fait guérie quand elle entre en travail à 8 mois 1/2 (8 jours avant l'anniversaire de ses règles) le 7 mars 1935 dans la soirée.

Le travail marche régulièrement et assez rapidement ; et le 8 mars 1935, à 8 h. 30, la dilatation est complète et nous rompons artificiellement la {re P.E. ; la femme ne pouvant faire aucun effort d'expulsion, à 8 h. 50, extraction, au forceps Tarnier appliqué sur un sommet en O.I G.A. et après épisiotomie, d'un fœtus féminin de 2 kgr. 850.

La 2e P. E. est intacte et contient un siège complet ; à 9 h., expulsion spontanée grâce à une très légère expression d'un fœtus féminin de 2 kgr. 630 beaucoup plus rose que le précédent.

Dans la 3e P. E. on sent un membre qui est le membre supérieur droit ; le 3e fœtus se présente par l'épaule droite, dos en avant ; à 9 h. 15, rupture artificielle de la P.E., version et extraction facile d’un fœtus féminin de 2 kgr. 750 bien vivant.

On injecte / emc. de post-hypophyse aussitôt la version faite, pendant l'extraction, pour faciliter la rétraction utérine et éviter une hémorragie de la délivrance : l’utérus se rétracte bien et, un quart d'heure après une expres-

sion très modérée, la femme expulse un premier délivre

1 orqdeSorpey — "3 OL ‘([orqduiSorpey) ojdrn ossossoir) —"T'DIA

unique correspondant au cordon du dernier enfant, Le reste de la délivrance ne venant pas, nous jugeons inutile d'attendre, toujours par crainte de l’hémorragie, et nous pratiquons une délivrance artificielle, très facile d’ailleurs, le placenta étant décollé. Badigeonnage utérin à la férébenthine. Injection immédiate de gynergène, suture de l’épisiotomie. Perte de sang minime.

Nous n'avons pas fait d’anesthésie générale en raison de l'état grippal de la parturiente ; les manœuvres ont été faciles et relativement peu douloureuses. Le tout n'a pas duré une heure. La femme est un peu fatiguée et on lui fait 10 cmce. de camphre.

Les suites sont sub-fébriles la première semaine (entre 3705 et 3805), mais la température retombe à la normale et la femme se lève le 16€ jour et rentre chez elle, à 100 km. de Rennes, à la fin de la 3° semaine, en parfait état.

Examen des radiographies : Les 2 radiographies faites à 6 mois à peine ont été prises de profil, position qui nous paraît la meilleure pour les radiographies de grossesse.

Sur la 4re (fig. 1) les 3 fœtus sont en bouquet : les 3 sièges dans le bassin de la mère, les 3 têtes côte à côte. Cependant, comme on ne voit nettement que 2 colonnes vertébrales, le D' Tizon, pour plus de sécurité, a préféré prendre une seconde radiographie 3/4 d’heure après la première : la position des fœtus s’est considérablement modifiée (fig. 2). |

L'un d’eux, celui du milieu, est remonté sous le dia-

phragme de la mère, son siège masque la tête du plus

TD

antérieur que l’on retrouve cependant nettement ; les 3 colonnes vertébrales sont bien nettes. Il semblerait que les 3 fœtus dussent se présenter par le siège, mais la radiographie a été faite près de 3 mois avant l’accouchement, et l’un des enfants a fait demi-tour et s'est présenté par le sommet, le suivant par le siège, et le dernier par l'épaule.

Examen du délivre : Il existe deux œufs complètement distincts : l’œuf correspondant au fœtus de 2 kgr. 750 a été expuisé spontanément. Îl ne présente rien d'auormal.

L'autre œuf paraît uni-vitellin : il n’y a pas de communications vasculaires visibles à l'œil nu, mais la cloison inter-ovulaire est constituée uniquement par un amnios.

D'autre part, comme nous l’avons signalé, il y a nettement un fœtus transfusé et un fœtus transfuseur.

Les cordons sont insérés l’un au bord du placenta, l’autre à l'opposé sur les membranes,

Le poids total du délivre est de 1 kgr. 450. La quantité de liquide amniotique, très abondant, étant de 3 à 4 litreS au moins, la femme portait dans son utérus un poids supérieur à 12 kilos.

Examen des fœtus : Trois fillettes se ressemblant. L'une de coloration normale (2 kgr. 750), une autre un peu pâle (2 kgr.850) et la troisième très rose (2 kgr. 630) ; toutes trois bien vivantes et s’alimentant bien ; elles étaient en parfaite santé à la fin d'avril.

A ces observations, dont le diagnostic de trigémel-

ce AS AE

lité a pu être étayé par une radiographie, nous ajouterons deux cas de grossesse triple recueillis à la maternité des Hospices civils de Rennes, dans le service de M. le professeur Hardouin, et tous deux inédits. Malheureusement il ne fut pas possible de les

radiographier.

A. — Mme M..., 23 ans, n’a aucun antécédent pathologique : ses parents sont vivants, elle a été réglée à 13 ans et depuis régulièrement, Elle accuse seulement une bronchite banale.

IlI1-geste : elle a eu un avortement en 1931, à cinq mois de grossesse ; un accouchement dystocique, le 22 mai 1932, où un forceps fut nécessaire pour extraire un garçon vivant, bien portant, du poids de 4 kgr. 500.

Grossesse actuelle. — Elle a eu ses dernières règles du 1er au 5 janvier 1934.

Le terme probable est fin septembre. Le 15 mars, apparition des mouvements fœtaux. Elle présente dès troubles digestifs (nausées, vomissements, constipation), a une /ension élevée et de l'albuminurie.

Le 28 mai 1934 furent faites diverses réactions qui se montrèrent négatives :

Réaction de Wassermann : méthode de Hetch avec titrage de l’alexine — ———.

Réaction de flocalation : méthode de Vernes. Densité optique 0.

Réaction d’opacification : méthode de Meinicke, lecture photométrique 0.

Un dosage par le xanthydrol fut effectué le 28 mai

Hip

1934 pour déterminer /'urée sanquine ;

: le chiffre obtenu

par litre fut de 0 gr. 35.

Accouchement. — Mise en observation à la salle Sainte- Monique pour albuminurie et hydramnios, elle ressentit les premières contractions utérines douloureuses le 11 juin 1934 à 18 heures,

Après rupture artificielle des membranes, à dilatation complète, et issue d’un liquide amniotique abondant, le 12 juin 1934, à 9 heures, se produisit l'expulsion spontanée, au terme de 6 mois, d'un fœtus féminin de 620 gr., vivant, mais non viable (dégagement pôle pelvien).

A 12 h. 35 s’expulsa spontanément un deuxième fœtus, masculin, du poids de 900 gr., vivant mais non viable (dégagement pôle céphalique).

A 13 h. 35, expulsion spontanée d'un 3° fœtus féminin, du poids de 530 gr., vivant, non viable (dégagement pôle pelvien).

Délivrance. — A 15 h. 55, extraction simple d’un placenta duplex (délivrance naturelle).

Le 2e placenta, restant adhérent, on dut faire une déli-

vrance artificielle ; le placenta était simple.

B. — Mme D.., 27 ans, fermière, entra à la salle de travail de la maternité des Hospices civils de Rennes le 13 juillet 1934.

Antécédents. — Son père est décédé des suites d'un accident. La mère est vivante, elle aurait une « maladie de cœur » etfcependant cest une grande muitipare, puisqu’elle a eu 8 enfants (4 sont morts en bas âge, 4 vivent et sont bien portants).

St ER

Grossesse actuelle, — Il-geste : Elle a eu ses dernières règles le 28 décembre 1933. Terme probable fin septembre, début octobre. Apparition des mouvements actifs vers la mi-mai,

Elle se plaint de vomissements et de vertiges ; il y a des traces d’a/bumine dans ses urines.

L'examen du squelette, de la peau, du cœur et des poumons ne décèle rien d’anormal ; elle n’a ni varices, ni œdème.

Ses seins sont granuleux, les aréoles sont très pigmentées. Au ventre, on note des vergetures anciennes et récentes, ainsi qu'une ligne brune. L’utérus, très tendu, est irrégulier ; la H. U. est de 35 em. ; l’âge de la grossesse est de 6 mois 1/2.

La tension des parois est bonne.

Une palpation minutieuse permet de déceler deux pôles céphaliques et un siège; et, malgré l’auscultation, qui ne donne que des foyers variables, on porte le diagnostic probable de grossesse triple.

Accouchement, — Le travail a débuté à 10 heures, le 14 juillet 14934. Les douleurs deviennent régulières Île 45 juillet 1934, à 1 heure.

A 8 heures, à dilatation complète, les membranes se rompent spontanément et donnent issue à un liquide amniotique abondant

A 8 h. 15 naît uu premier fœtus, du sexe masculin, du poids de 1 kgr. 160 (expulsion par le sommet), A 41 h. 30 naît un deuxième fœtus, du sexe masculin, du poids de 1 kg. 260 (présentation céphalique).

A 41 h. 45 vient au monde un troisième fœtus, du

ni (= sexe féminin, pesant 4 kgr. 190 (présentation décomplétée mode des fesses).

Les 3 jumeaux sont nés vivants, mais non viables : le premier ne vécut que 6 heures, le deuxième et le troisième succombent en quelques minutes.

Cet accouchement prématuré de 6 mois 1/2 fut suivi d’une délivrance naturelle complète ; l'hémorragie fut normale, Le travail avait duré 25 heures. L’expulsion du 1: fœtus se fit en 30 minutes, celle du 2° en 15 minutes et celle du 3° également en 15 minutes.

Suites de couche. — Les suites de couches furent normales : la température oscillait entre 36°6 et 3701.

Placenta. — Après la délivrance naturelle, survenue à 12 heures, l'examen montra l'existence d’un seul placenta trilobé. L'an des cordons a une insertion vélamenteuse, les deux autres sont centrales. On remarque un vais-

seau central qui va à la naissance des trois cordons.

Conclusion.