CHAPITRE VIII

Essentiellement chirurgical, le traitement dépendra de l’étendue et de l’adhérence de la tumeur, de son extension au parenchyme hépatique, de l’âge et de j’état général du malade.

| Nous allons d’abord étudier les méthodes de traitement avant d’en envisager les indications.

1. L’hépatectomie partielle est la méthode de choix, puisqu'elle élimine Ia formation tumorale d’une façon définitive.

Ses modalités sont diverses :

A. La tumeur est pédiculée. -— La section du pédicule libère la tumeur. Mais très souvent ce pédicule est lui-même le siège de formations angiomateuses qui vont sérieusement compliquer le problème de l’hémostase. Généralement sa ligature pure et simple s'avère insuf-

ER) ne

fisante, bien que pratiquée avec succès par Brown et NOSSEN.

RAZEMON el DEcOULx considèrent comme une obligalion de procéder à l’ablation du pédicule et de pratiquer l’hémostase en tissu sain.

B. La tumeur est intra-hépatique ou sessile. — Son énucléation est parfois possible (WAkELEY). FABRE a pu extirper eñ masse « sans grosses difficultés, une tumeur sessile, bien qu’il n’y eut pas un plan de clivage très nel entre la tumeur et le bord inférieur du foie sur lequel elle mordait, »

W.T. FOTHÉRINGHAM à incisé la capsule de Glisson £t a trouvé un espace décollable entre le foie et la tumeur.

Mais habituellement il n’y a pas de plan de clivage, pas d’encapsulement. Il faut couper en plein parenchyme hépatique. FÈVRE el Dassios ont étudié récemment

“en détail ce genre d'interventions. L’exérèse peut être élendue, comme SABRAZES l’a démontré physiologiquement ef comme certaines observations Font prouvé.

PiRiC pratique une ablation de 550 grammes chez un enfant de 8 mois.

BrocHoT, de 1 kilo chez un adulte.

KLOSE, CAPRIO ont pu resséquer le lobe gauche en totalité.

Cette méthode comporte évidemment une part de risques beaucoup plus importante que la précédente, car l’'hémostase ne pourra être réalisée qu’en issu sain. Le tissu angiomateux devra disparaître totalement de la tranche hépatique : « Une fois commencée, l’exérèse doit être conduite jusqu’au bout. On ne peut plus reculer. » (FÈVRE).

< Le point délicat est la question de l’hémostase: Celle-ci doit être absolue, car le tamponnement est à prohiber complètement. Nous croyons qu’il faut renoncer

aux points en U ou en chaine qui coupent le foie et le traumatisent gravement, Il est plus simple et aussi efficace de faire l’hémostase des tranches de section au fur et à mesure. Une pince à mors fins est placée sur le vaisseau el la coagulation est obtenue aussilôt par lélectrode à ondes courtes. L'usage du bistouri électrique a simplifié énormément cette chirurgie d’exérèse. Les affrontements el sulures sont d’ailleurs souvent facilités par la sclérose et la densification qui entourent les tumeurs : le parenchyme y est beaucoup plus résistant que dans les traumatismes. » (FÈVRE).

L’hépatectomie partielle est donc une intervention grave ; grave en elle-même par les risques d’hémorragie subite ou secondaire qu’elle comporte ; grave également dans ses suites par l’insuffisance hépatique aiguë qu’on a observée dans certains cas. Néanmoins, dès 1913, CALLEONI guérit un angiome par résection totale du lobe gauche du foie.

Depuis, les tentatives ont été plus fréquentes, puisque NossEx relève 14 cas d’ablation complète d’angiomes intrahépatiques.

Si l’hémorragie entraine le décès dans le cas de Mantle, par contre l’opérée de Von Eiselsberg guérit en 6 semaines ; celui de Schulte en 3 semaines. Ce sont là des succès encourageants.

II. La Marsupialisation. —— Cette intervention intéresse seulement un très pelit nombre d'angiomes hépatiques ; elle est pralticable dans le cas bien défini d'angiome caverneux ayant subi la transformation kystique.

Une partie de la tumeur se trouve séparée du Re par une inflammation adhésive suivie de thrombose ut en résulte un kyste à contenu sanguin ou séro-sanguin qui présente bientôt une augmentation considérable de

volume qui entraîne l'intervention.

Mais l’inflammation, qui à isolé une partie de l’ansiome, de la tumeur qu’on peut appeler « génératrice », l'a aussi rendue adhérente aux nombreux organes avec lesquels son volume lui permet d’être en rapports directs. Il serait alors vain de vouloir rompre toutes ses adhérences pour énucléer la formation kystique Cette énucléation serait impossible ou singulièrement dangereuse par le risque de blessure d’un organe important. |

La marsupialisation est moins élégante et plus lente; le comblement de la poche et la cicatrisation demandent des semaines et des mois ; une fistule peut se prolonger et n’être tarie que par une intervention secondaire. Mais elle est la méthode de prudence à laquelle il faut se tenir ; elle est souvent même le seul et unique moyen de porter secours à un malade comme le nôtre dont la {tumeur élait volumineuse et extrêmement adhérente.

Celte méthode ne saurait évidemment être appliquée en aucun cas aux autres formes d’angiome pour lesquelles au contraire la difficulté consiste à réaliser une hémostase parfaite.

RAZEMON et DECOULX ont fixé avec précision les indications opératoires.

. Dans le cas de volumineuse tumeur hépatique, connaissant d’une part le risque important que fait courir l’ablation, d'autre part la rareté relative des accidents dûs à la tumeur, doit-on se permettre de décider l’exérèse ? « Seule l'opinion personnelle et la hardiesse de l’opérateur guideront sa conduite, »

Si la tumeur n’est pas énorme, mais multiple avec des nodules disséminés dans le foie, elle est au-dessus des ressources de la Chirurgie.

Faut-il abandonner ou enlever un petit angiome, accessible, unique, découvert au cours d’une laparatomie ?

nu duo

La latence habituelle de ces tumeurs, leur indolence, leur développement lent pourraient conduire à l’abstention. Mais il semble que les risques de rupture et les dangers d’une intervention ultérieure sur une tumeur plus volumineuse doivent orienter plutôt vers la résection qui, dans ces cas, présenie en général des dangers minimes (RAZEMON et DECOUIX).

La marsupialisation est une intervention qui ne peut pas être prévue. Elle s'impose lorsqu’après ouverture du péritoine on se trouve en présence d’une tumeur adhérente, inextirpable, à contenu liquide. Ce liquide doit être reconnu, après ponction, comme n'étant pas du sang.

C’est une intervention peu choquante, réalisable même chez des sujels âgés et qui améliore singulièrement l’état du malade puisque celui-ci, la plupart du temps, n’est gêné que par le volume de sa tumeur el ses répercussions sur d’autres organes.

Le

FA

. os