TABLEAU CLINIQUE
Diagnostic différentiel
Dans notre chapitre ayant trait à l'anatomie pathologique, nous avons déjà laissé entrevoir’ diverses variétés cliniques. dans l’évolution de lappendicite herniaire.
s'est d’abord la FORME PHLEGMONEUSE, stéréotypée dans l'observation III de Morestin, où le processus inflammatoire, après avoir détruit le sac, s'étend à tout
le scrotum.
À côté de cette forme grave nous pouvons placer LA
FORME SIMULANT L'ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE, celle que
l’on trouve le plus fréquemment et que nous reproduisons dans les observations inédites des docteurs
Fiolle et Masini.
Enfin LA FORME BÉNIGNE qui ne se manifeste guère
que par des phénonmènes douloureux, forme à alluré lorpide et à réaction fibro-adhésive plutôt qu ’inflammatoire ; c’est la forme relatée par nous chez: un enfant
de 14 mois (Obs. I).
Symptomatologie
Dans la forme bénigne (Ob$. 11} nous n'avons que des phénomènes douloureux : on se trouve en présence
d'une hernie qui supporte mal la pression du bandage, la douleur produite par cet instrument est une cause permanente de eris et de pleurs pour l'enfant.
L'état général peut consécutivement s’altérer, mais ce n’est point ici le tableau d’une inflammation aiguë, les troubles digestifs consécutifs à la hernie sont cause de cette altération de l’état général plutôt que linfection produite par l’appendicite.
La fièvre fait défaut durant toute l'évolution de la maladie, el, si lon voit la température s'élever chez cet enfant au lendemain de lintervention, c'est un phénomène de réaction qui ne saurait étonner chez un enfant si Jeune.
Nous sommes persuadé que nombre de hernies qui, par intervalles irréguliers, S'accompagnent de douleurs et de quelques phénomènes généraux, ont pour cause : l'introduction dans leur sac de l’appendice qui devient le siège d'une poussée inflammatoire légère qui cède sitôt que l’appendice regagne la cavité abdominale.
La forme grave à tableau clinique, simulant l'étran-
NN
glement herniaire est pour retenir plus longtemps notre
attention (Obs. 1).
On se trouve en présence d'un malade qui au symptôme douleur associe des phénomènes plus alarmants.
Ce sont les vomissements : mais un fait à noter, c'est que nous nous trouvons en présence non pas de vomissements fécaloïdes, mais plutôt de régurgitalion des liquides ingérés ; aucune trace de vomissement porracé. ;
La tempéralure ne paraît pas atteindre un degré élevé; le facies est bon, le pouls et la respiration sont calmes, aucun symptôme péritonéal. En somme on n'a pas l'impression de se trouver en présence d’une infection péritonéale.
Le malade nous dit avoir évacué quelques matières une première fois, mais il n'a pu tolérer les lavements qu'il avait pris dans lP’espoir de calmer ses douleurs.
Nous n'avons qu'une ébauche du tableau de l'étranglément herniaire : c’est la hernie douloureuse, trréduclible, quelques vomissements. 1l ya indication opératoire, mais on pense se trouver en présence d’un étranglement
non encore sphacélé.
Dans l'observation IV, les symptômes sont plus alarmants, le tableau se rapproche davantage du lableau de l'étranglement grave. Depuis 4 jours la température est élevée, la constipation est absolue ; l’aine droite est le siège d’une tumeur douloureuse, le ventre est légèrement ballonné, la malade présente des vomissements, mais point abondants.
Dans la forme phlegmoneuse (Obs. HIT de Morestin),
l'état est des plus alarmants, le facies donne l'impres-
sion défavorable des grandes infections. Le serolum esl
sphacélé ; à la partie supérieure du côté droit un point fort douloureux. n/filtration énorme de pus et de gaz étendue au serotum. Cependant on ne retrouve point les symptômes de l'étranglement,
Diagnostic différentiel
De ces tableaux cliniques quel enseignement retirerons-nous-pour établir notre diagnostic ?
Quel que soit le siège de lappendicite herniaire, le seul diagnostic différentiel à faire est d'avec une hernie étranglée . |
Un fait sur lequel nous avons déjà attiré l attention est l'absence complète de vomissements fécaloïdes. À peine trouve-t-on quelques régurgitations liquides, mais nous tenons à bien mettre en lumière ce point dont l’importance nous paraît extrême. Même dans la forme la plus grave qui fait l’objet de l'observation de Morestin on ne trouve pas ce symptôme constant au contraire dans l’'étranglement herniaire.
Un second signe sur lequel nous attirons l'attention, c'est que dans tous ces cas les malades vont à la selle. Dans notre observation IV seule on n’a point ce signe, car la constipation est très prononcée, mais on trouve par contre un signe qui suppléait à son absence : c’est le passage du gaz par l'anus. Donc dans tous ces cas nous trouvons quelques symptômes qui peuvent faire penser à un étranglement, mais le symptôme capital manque au
SNS EL
tableau clinique, le malade va à la selle ou rejette des
gaz par l'anus.
Ge sont là les deux points qui permettent le diagnostic différentiel entre ces deux lésions. Nous rappellerons en faveur de l’appendicite herniaire :/a moindre gravité de l'élat général, sauf cependant dans la forme phlegmoneuse où l'inféction s’est généralisée au delà du sac herniaire. |
On cherchera à palper à travers les parois de la hernie l’appendice, car c'est là un signe d’une valeur capitale ; mais 1l faut encore se mettre en garde contre une double erreur qui consiste à prendre le cordon déférent pour l’'appendice, confusion facile à éviter ; ou au contraire prendre l’appendice pour le cordon, erreur que l’on peut commettre lorsque le testicule est relié à l’appendice par des adhérences dont P. Delbet signale un cas dans sa communication à la Société de chirurgie du 15 mai 1910. Malheureusement si ce signe est d’une grande valeur diagnostique, sa rareté ne permet pas de faire fond sur lui.
Le volume de la lumeur peut être un renseignement d’une certaine valeur, mais il faudra se souvenir qu’une hernie de l'intestin peut avoir un volume très réduit et causer des phénomènes cependant graves, ainsi qu'on le voit très souvent dans les hernies crurales, et d'autre part la suppuration de l'appendicite pourra faire prendre au sac un volume qui ne correspondra plus au” volume de l'organe hernié. |
Un point important est létude des antécédents du malade : nous retrouvons chez presque tous de petits accidents longtemps négligés: ce sont des coliques attribuées à un refroidissement ; des périodes pendant lesquelles la hernie devient douloureuse. Mais
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le chnicien avisé saura dépister derrière ces symptômes si légers en apparence la cause première : ce sont là des poussées d’appendicite méconnues. Ce signe a pour nous une valeur capitale, car il pourra faire songer 4 à la vraie nature de Ja lésion. | Fe
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