OBSERVATION I

(Observation inédite du D Fiolle)

Appendicite suppurée dans une hernie étranglée. — Double perforation de l’appendice. — Péritonite. — Opération. — Guérison.

Le 14 mat 1911 entrait d'urgence à l'Hôtel-Dieu, salle Cauvière, A... P..., employé de commerce âgé ‘de 38 ans, présentant les symptômes d'étranglement herniaire.

Nous avons obtenu du malade les renseignements suivants |

Pas d’antécédents héréditaires.

Comme antécédents personnels nous trouvons à signaler une urétrite blennorragique en 1897 compliquée d’orchite. En 1898 une petite pointe de hernie commence à inquiéter le malade, mais jusqu'en 1899 cette hernie est négligée et ce n’est qu'en cette année que le malade

commence à porter le bandage.

Jusqu'en 1901 aucun accident ne survient ; au coufs ‘de cette année, le malade, élant appelé à accomplir une période de 23 jours, effectue des manœuvres militaires au cours desquelles le bandage ayant été momentanément enlevé la hernie sort beaucoup plus volumineuse et devient douloureuse ; elle est cependant très réductible. Durant les quatre années suivantes, à part quelques douleurs légères aucun symptôme inquiétant n'attire l'attention du malade. En 1905, à la suite d’une course en bicyclette pénible et longue, le malade souffre durant 3 semaines de coliques ; il présente de la fièvre et quelques vomissements.

I ne se couche pas, mais est obligé d'interrompre tout travail. Îl attribue cette indisposition à un refroidissement pris au cours de sa promenade en bicylette. Puis tout se calme. Mais depuis cette époque, à intervalles encore assez éloignés, tous les 4 mois environ, lé malade ressent de petites crises de coliques dans la fosse iliaque droite. Sa hernie rentre bien, nous dit-il, aucun symptôme d’étranglement ne nous est rapporté. Durant ces deux dernières années les crises paraissent s’espacer et diminuer d'intensité : deux crises dans l’année. En 1910 le malade se livre à la représentation pour une maison de commerce , son métier l’oblige à des courses plus longues, à une vie plus active, il commence à souffrir davantage de sa hernie ; le bandage ne la maintient plus, elle glisse fréquemment sous la pelote ; mais elle reste encore réductible. Cependant le malade en souf- ‘fre, est gèné dans son travail par cette infirmité. Pas de symptômes ne d'étranglement, mais quelques symptômes d'engouement herniaire.

Brusquement, dans la nuit du 13 au 14, sans aucun prodrome, le malade est réveillé däns la nuit par de

violentes coliques ; il essaie d'aller au cabinet, rejette quelques matières fécales et se recouche. Mais la douleur augmente d'intensité, il prend un bain de siège froid dans l'espoir de calmer son mal, essaie de prendre un lavement qu'il rejette de suite après. Il s’aperçoil à ce moment que la hernie n'est plus réductible ; à la suite d'ingestion de tisanes le malade est pris de vomissements mais aucune trace de vomissement porracé. Enfin devant la persistance de la douleur il fait appeler un docteur qui porte le diagnostic d'étranglement herniaire.

= OPÉRATION par M. le docteur Fiolle, professeur suppléant à l'Ecole de Marseille, chirurgien des hôpitaux.

Le 14 au soir le malade rentre à lPhôpital : l'état général est parfait, le pouls et la respiration sont très calmes, pas de faciès grippé, aucun signe d'infection péritonéale mais signes très nets d’étranglementherniaire. L'opération est décidée.

‘Après avoir pratiqué l’incision habituelle de la kélotomie on arrive sur le sac que l’on incise : un flot de pus fétide en jaillit ; voulant agrandir lincision du sac avec le doigt, le chirurgien sent brusquement le contenu du sac fuir devant lui dans le ventre. L'anneau de la hernie était très peu serré.

Pensant être en présence d'une anse inteslinale gangrence, le D' Fiolle prolonge son incision vers la paroi abdominale et pratique une véritable hernio-laparotomie alin de se donner plus de jour et de rechercher le siège de la lésion. Les anses gréles sont amenées sur une grande longueur, elles paraissent absolument saines ; le cæcum est attiré à son tour ; il est congestionné et, pendant qu'on l'attire, un flot de pus abondant jaillit de nouveau. Appendu au cæeum l'appendice sè montre ; il

est gris, sphacélé et présente deux perforations. L'une de ces perforations siège à un centimètre environ de la base de l'organe, la seconde à son extrémité ; entre Îles deux perforations un sillon très net est imprimé sur tout le pourtour de l'appendiee , c'est probablement le sillon d'étranglement. Reconstituant par la disposition du sillon la position de lappendice, nous constatons qu'une des perforations s’est produite dans le sac, Pautre débouchait dans le péritoine. Du côté de la cavité abdominale nous ne trouvons aucune trace de limitation, les anses grêles y sont libres et toute la portion de la cavité que l’on peut explorer est envahie par le pus.

Rapidement l’on procède à l'excision de l’appendice, le moignon est enfoui.

On éponge du mieux que lon peut le pus qui se trouve dans la région et déux énormes drains sortent par la partie moyenne de la plaie. La brèche est rapidement refermée à l’aide de trois fils d'argent, simplement pour éviter l'éviscération.

Puis dans la partie la plus externe du flanc droit une grande incision est pratiquée ; incision de drainage où deux gros drains sont introduits pour assurer le drainage au point le plus déclive. Fermeture au fil d'argent el aux agrales.

: L'opération à duré 1 heure 05 environ ; le malade est ramené dans son lit el on lui administre des injections de sérum caféiné et des bouillottes sont mises à ses pieds : en résumé toutes les précautions d'usage après une grande intervention sont prises.

Les jours suivants, absolument aucun shock ni phénomènes de réaction; la température rectale ne dépasse pas 38 ; le pouls reste entre 70 et 80, réguler el plein. Le malade très lucide répond “parfaitement aux

questions, n'accuse aucune douleur abdominale et ne présente aucun signe d’abaltement. A noter cépendant de la constipation et un léger subictère, qui s’efface au bout de deux jours.

Rapidement tous ces phénomènes disparaissent ; le malade, qui a présenté quelques jours après son opéraion un peu de constipation el de parésie intestinale, va régulèrement du corps ; l’état général est excellent et environ 20» jours après l'intervention le malade demande à rentrer chez lui. Un seul point de suppuration superficielle persiste au niveau d’un des fils d’argent. Le malade à été revu quelque temps après par le docteur Fiolle dans son cabinet et la guérison est complète. |