OBSERVATION IX

(Alberti. — Deutsche Zeitschr. f. Chir., Leipzig, 1895, XL, 426.) Un cas de hernie du pectiné ; herniotomie.

A. IL..., âgée de quarante-neuf ans, ouvrière à Potsdam, a toujours joui d’une bonne santé jusqu’à ce jour. Elle a eu six accouchements ; le dernier, il y a neufans. Depuis le printemps de l’année 1893, elle se plaint d’un manque d’appétit et, très souvent, de douleurs abdominales. Elle n’a jamais eu beaucoup d’embonpoint et n’a jamais porté de bandage herniaire. Le 2 septembre 1893, elle est prise de forts Os cments et de violentes douleurs abdominales, suivis presque aussitôt d’une selle légère. Depuis, cessation complète des selles, et, sous l'influence des vomissements répétés, son corps gonfle graduellement.

Le 20 septembre, c'est-à-dire dix-huit jours après le début

de l'affection; elle se décide à aller consulter un médecin. Les médecins traitants trouvèrent alors une femme pâle, d’aspect misérable, ayant l'abdomen fortement ballonné et les contours des anses intestinales gonflées par les gaz, se dessinant très nettement. Ganglions inguinaux légèrement augmentés de volume des deux côtés. Dans la région crurale droite, on perçut nettement un bruit de gargouillement correspondant à celui d’une petite hernie crurale ; mais il n’y avait pas de gonflement de la région. L'examen rectal et l'examen vaginal ne démontrent ren d’anormal. Dans l’urine, albumine en légère quantité. Pouls très fort, oscillant entre 80 et 90. Pas de fièvre. Respiration accélérée. Le lavage de l’estomac donne une grande quantité de liquide très odorant et d'aspect féculent. Tous les jours, lavages de l'estomac etirrigations rectales. Le mercure vif pris par la bouche n'apporte aucun changement. Pas de selles ni gaz ; tendance aux vomissements.

Je vis la malade le 26 septembre. elle était d’une maigreur . extrême, pâle et déprimée. Pouls petit 90. Respiration accélérée. Ballonnement considérable du ventre qui est “très tendu : on sent très nettement les contours des anses intestinales gonflées de gaz. Je ne trouve pas de hernie aux différents points d'élection ; et, en particulier, à droite, il m'est impossible de découvrir la moindre hernie crurale; pas de gargouillement.

A l’ouverture de l'abdomen par une incision médiane sur la ligne blanche, longue de 8 centimètres et commençant audessous de l’ombilic, je sentis à ma grande surprise que la malade avait une hernie dans la région crurale droite,

Comme extérieurement il avaitété impossible de sentir cette.

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hernie, je croyais d’abord qu'il s'agissait d’une hernie obturatrice; mais je pouvais aussitôt constater que, des deux côtés, les anses intestinales voisines, très fortement tendues, se trouvaient au-dessus de la branche horizontale du pubis, tandis qu’au-dessous on pouvait palper aisément le canal obturateur. Il était fort douteux qu'il se fût agi là d’une hernie crurale étranglée parce qu’on ne sentait pas de tumeur extérieurement ; je ne pouvais alors penser qu’à un pincement de la paroi intestinale ; je fermai la plaie abdominale, jexaminai les vaisseaux cruraux et je ne fus pas peu étonné de trouver l’anneau crural libre et ne contenant pas de hernie. Pensant que j'avais pu m'être trompé et qu'il aurait pu s'agir d’une hernie obturatrice, je pénétrai avec le doigt dans le canal obturateur entre le muscle pectiné et les adducteurs (ce que je réussis très facilement grâce à la grande complaisance du fascia lata qui était fort mince) ; et je le trouvai aussi libre que les premiers, la pulpe du doigt y pénétrant aisément. Pendant que, en faisant cet examen, je saisissais le muscle pectiné, je sentis, dans ce muscle, une tumeur et un épaississement irrégulier. Je fendis aussitôt le fascia pectineæ et je réussissais, à travers une couche musculaire superficielle, à tomber sur un sac herniaire, très gras, ayant à peu près les dimensions d’un œuf de poule ; ce sac avait environ 6 centimètres de long et s’étendait vers le bas, en arrière et en dehors, en suivant la direction longitudinale du muscle : il se laissait facilement énucléer du muscle. Si l’on soulève le sac, on voit qu'à l'endroit où il reposait sur le muscle celui-ci était creusé en puits. À son extrémité la plus inférieure, le sac herniaire était fort aminci en

deux endroits et en point de la dimension d'une fève, il pré«

‘sentait de la dégénérescence kystique. En ouvrant l’un de ces petits kystes on donnait issue à une cuillerée à thé environ d’un liquide herniaire, jaunâtre, limpide. Dans le sac, on trouvait aussi une anse d'’intestin grêle, longue de 10 centimètres, légèrement gonflée, présentant une teinte violacée très accentuée et étant fortement injectée. En plusieurs endroits. cette anse était étroitement adhérente avec le sac herniaire. Une de ces adhérences, située dans les parties les ‘plus profondes du sac, était particulièrement large et épaisse; elle saignait beaucoup après sa section, au point que je fus obligé de lier le petit moignon qui restait fixé à l'intestin.

Le collet du sac reposait directement sur la branche horizontale du pubis ; le doigt pouvait en dilater facilement l’orifice ; et à travers cet orifice on voyait une anse intestinale ayant une teinte violacée, mais qui présentait, encore ‘un aspect satisfaisant, permettant de faire un pronostic favorable. Toutefois, si l'aspect de l’anse herniée était satisfaisant il existait aussi des phénomènes graves d’étranglement.

Cependant il ne semblait pas que cet étranglement relativement léger püût être la cause des phénomènes graves que j'avais observés. Voulant faire la cure radicale, je dénudai le sac ; mais en letirant fortement en haut, je vis jaillir subitement une grande quantité de liquide intestinal. Comme à l'examen de l’anse étranglée une plaie ou une rupture de cette anse me paraissait impossible, je pensai alors à un étranglement interne et j'étais décidé à le rechercher en ‘ouvrant à nouveau la cavité abdominale. Mais je ne pus terminer l'opération parce que la malade tomba dans un état de faiblesse extrême ; son pouls devint imperceptible et l'on

courait grand risque de la voir mourir pendant l'opération.

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Je me bornai donc à rapprocher les deux bords du sac que je laissai ouvert. La malade mourut trois heures plus tard.

L’autopsie montra qu’il y avait une anse intestinale étranglée ainsi que je l'ai indiqué plus haut. A la partie centrale de l’anse qui se trouvait en dehors de l'anneau d’étranglement. je vis une plaque de gangrène ayant les dimensions d’une pièce de 5 pfennigs; et au centre de cette plaque il y avait une ulcération de la muqueuse, ayant les dimen-

sions d’une pièce de 2 pfennigs. Cette plaque de gan-

grène reposait directemeut sur le bord saiïllant du ligament

de Gimbernat et elle était recouverte par le péritoine pariétal. Du foyer gangréneux part un cordon de tissu conjonctif, solide, résistant, long de 2 centimètres, qui pénètre dans le sac herniaire où il se fixe. Si l’on attire en haut le sac herniaire, on voit ce cordon se tendre beaucoup et attirer vers le bas la partie gangrénée de l'intestin. Ceci explique, à n’en plus douter, la rupture intestinale qui s’est produite au cours de l'opération. L’orifice herniaire se trouve ainsi que l’autopsie l’a démontré dans l’anneau crural, et le collet du sac

immédiatement sur la branche horizontale du pubis. Le sac

pénétrait ensuite directement dans le muscle pectiné où il

était recouvert par une mince couche musculaire et par le fascia. Le muscle était creusé d'un trou qui mesurait 4 cen timètres de profondeur et quai aboutissait encore à une poche située dans le muscleet par l'intermédiaire de laquelle la

hernie s’étendait bien plus profondément.

Remarque. — L'auteur fait ensuite un aperçu historique des cas de hernies pectinéales publiés dans la littérature médicale.

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