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et demi de sa grossesse, on est vivement frappé par l’aspect de la malade ; faciès émacié, nez pincé, yeux enfoncés, subictère des conjonctives, coloration jaune pâle des téguments et des muqueuses. Etat de maigreur impressionnant, asthénie complète. :
Pas de vomissements depuis trois jours, mais la malade prend à peine quelques gorgées de liquide.
Elle avale difficilement.
OEdèmes des membres inférieurs : début d’escharres au niveau des deux genoux et dans la région sacrée.
Ventre légèrement météorisé, laissant cependant palper un utérus très tendu dont le fond affleure l’ombilic.
Au toucher on sent un utérus de six mois environ ; col ramolli, orifice externe largement béant.
Température 8°7.
Pouls petit 140. Tension 90/60.
Urines rares contenant des pigments biliaires.
Constipation marquée.
Dans le sérum sanguin 4 grammes d'’urée par litre.
Devant l’état général si grave, on décide d'interrompre la grossesse, malgré les bruits perçus du cœur du fœtus.
Le 16 mars on place un ballon de Champetier de Ribes qui rompt la poche des eaux ; il s’écoule une grande quantité de liquide, le ballon est expulsé le soir même, et dans la nuit accouchement d’un enfant qui respire quelques minutes.
La femme est morte le troisième jour après l’accouchement.
OBSERVATION XV (Extrait de la thèse de Powilewicz. L'épreuve de l’hémoclasie digestive chez la femme gravide. Paris 1921.)
O... Lucienne, 18 ans. Ipare.
Rien de bien intéressant dans les antécédents.
Dernières règles, 29 juillet 1920 Durant sa gestation, l’examen des urines pratiqué une fois par un pharmacien, révéla un gramme d’albumine par litre. Ne suit aucun régime.
Le 26 mars 1921 ressent des troubles visuels et le lendemain oédèmes des membres inférieurs.
Le 28 mars 1921 entre à la Maternité ; au point de vue obstétrical grossesse de 8 mois.
Les urines sont très albumineuses.
Oédeme considérable des membres inférieurs, bouffissure du visage ; la femme distingue les objets comme dans un brouillard.
Les bruits du cœur sont bien frappés. T. A.—24/13.
Rien aux poumons.
Saignée de 400 grammes. Dosage des chlorures : 7,92.
urée 030)
Purgation à l’eau de vie allemande.
On laisse la malade à l’eau lactosée.
Le soir même la tension est de : 21/11.
La malade passe une meilleure nuit que la veille.
5 grammes d’albumine au tube d’Esbach.
Le 30 mars légère amélioration de la vue.
T. A.—20/10. 1 gr. d’albumine à l’Esbach.
Le 2 avril. Urine entre 1.000 et 1.500 gr. Albuminurie entre 0,50 et 2 gr.
L’oédème a disparu progressivement. L'état général est satisfaisant. Néanmoins on note des vomissements quotidiens : Il à 2 par jour.
7 avril, épistaxis durant un quart d’heure avec légère teinte des téguments de la face.
& avril. Nouvelle épistaxis abondante, nausées, vomissements.
On découvre un ictère généralisé avec aspect cireux de la face, les sclérotiques, les muqueuses sublinguales sont jaunes.
On examine la femme. Rien aux poumons et au cœur.
Le foie et la rate song normaux.
L'examen ophtalmoscopique montre :
à droite aspect foncé de la rétine autour de la papille ;
à gauche tâches noirâtres sur le fond de l’œil ; sur la moitié supérieure du fond rétinien, tâches blanchôtres de rétinite albuminurique.
Examen des urines :
Albumine : 0,50.
Chlorures : 17,50.
2 TRS
Urée : 112 gr.
Urobiline : 0.
Pigments biliaires : présence.
Examen du sang :
Urée : 1 gr. 57 par litre. Pigments biliaires : présence.
Urobiline : présence.
Le soir même, le sommet s'engage, une petite métrorragie permanente s’installe, la femme est très fatiguée.
On rompt artificiellement les membranes, il s’en écoule un liquide chocolat ; une heure après accouchement spontané d'un garçon pesant 2.200 gr. Après l'accouchement la femme est pâle ; pouls à 120.
Délivrance naturelle et complète ; le placenta de 400 gr. présente des traces d’hémorragie ancienne.
Quelques minutes après la délivrance, la paleur de la face s’accentue, les lèvres se décolorent, pourtant pas d’hémorragie, l’utérus est contracté. Le pouls devient progressivement filant et incomptable. La malade calme et livide, sans délire, présente deux heures après une courte période d'’exaltation et meurt.
L'accouchement a eu lieu le 10 avril.
On a fait l’épreuve de l’hémoclasie digestive le 28 mars.
Chûte leucopénique de 3.700, résultat qui est intéressant à noter au point de vue pronostic, cette femme étant morte d’ictère grave le jour de son accouchement.
Anatomie pathologique
Les cinq femmes qui sont mortes ont succombé aux suites d’un ictère grave. Trois par ictère toxi-infectieux. Deux par toxémie gravidique.
L'évolution habituelle de l’ictère bénin ne permet guère d'étudier les lésions anatomiques qui pourraient être observées en pareil cas.
D'ordinaire, l'affection guérit par un simple traitement médical, et si l’ictère bénin est suivi d’un ictère grave, nous retombons dans l’étude de cette dernière lésion.
Aussi nous n’aurons en vue que l'étude anatomopathologique de l’ictère grave.
Que les lésions soient dues à un agent infectieux ou à un poison ovulaire, on ne constate guère de différence ; elles sont d’ailleurs presque identiques à celles constatées dans l’éclampsie.
MAGROSCOPIQUEMENT le foie est diminué de volume, de couleur jaunâtre, c'est l’atrophie jaune aiguë des âuteurs.
L'organe est mou, se laissant déprimer par le doigt; l’atrophie ayant été rapide, la capsule est trop grande et au lieu d’être tendue, lisse et brillante, est au contraire terne et ridée.
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HisTOLOGIQUEMENT on rencontre deux sortes de lésions.
Les unes hémorragiques ; parfois hémorragies intersticielles ; parfois foyers de nécrose hémorragique.
Les autres : cellulaires ; constituées par une destruction des cellules ou nappes cellulaires informes, débris protoplasmiques granuleux ; les travées de Remak ont disparu. Parfois, on voit des cellules hépatiques envahies par des pigments biliaires. Le tissu conjonctif présente, infiltré dans son épaisseur, une grande quantité de cellules rondes. Les vaisseaux sont altérés, on retrouve quelquefois des tromboses, des lésions d’endartérite ou de périartérite.
Tarnier a insisté longtemps sur la dégénérescence graisseuse du foie. Bouffe de Saint-Blaise en examinant le foie de 52 femmes enceintes n’en a jamais trouvé trace.
On ne retrouverait cette lésion que dans les cas d’éclampsie.
AUX REINS on trouve des lésions de néphrite ; lésions de l’épithélium avec nécrose des tubuli.
Comme lésion relevant de l'insuffisance hépatique : hémorragies dans les viscères, taches ecchymotiques sur les organes.
Pronostic
Pour évaluer les éléments du pronostic, nous ne nous rapporterons qu'à nos observations.
D'abord des chiffres
Sur 15 grossesses nous avons :
2 femmes mortes avec œuf mort in utéro,
1 femme vivante avec avortement ovulaire,
1 femme vivante avec fœtus mort in utéro,
3 femmes mortes avec trois enfants vivants,
8 femmes vivantes avec neuf enfants vivants.
ou sur 15 grossesses : 5 femmes mortes, 10 vivautes avec 11 enfants nés vivants, dont deux morts peu après la naissance.
Pour la mère le pronostic est sombre dans les cas d’ictère grave ; en effet les 5 femmes qui en ont été atteintes en sont mortes. Les éléments du pronostic reposent uniquement sur l'aspect clinique de l’affection et son étiologie.
Quand, chez une femme enceinte, on constate, quelle que soit l’époque de la grossesse, les signes d’une insuffisance hépatique grave, le pronostic sera très réservé. Il le sera d'autant plus chez une femme présentant en outre des signes de toxémie-gravidique et
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on se rappellera que dans ce cas l’ictère bénin associé peut dégénérer très vite en ictère grave.
Pour l'enfant le pronostic est beaucoup plus favorable ; il semble bien qu'il ne souffre pas de la déchéance si profonde de l'organisme maternel qui, avant de sombrer définitivement, trouve l'énergie nécessaire pour l’expulser vivant au dehors. Si le fœtus est viable il naît vivant, mais s'il est trop prématuré il ne survit pas longtemps.
Nous n'avons que l'observation de l’ictère hémolytique qui nous contredise ; comme elle est unique, nous ne pouvons en faire une vue d'ensemble. Le pro- . nostic étant donc très réservé dans le cas d'’ictère grave, il nous faut le dépister dans l'intérêt de la mère et de l’enfant. On doit rechercher par les diverses épreuves l’état fonctionnel du foie, et sachant l'influence de la grossesse sur l’ictère et la gravité toute spéciale de l’ictère grave, ne pas en attendre l'installation.
Pour les ictères bénins la surveillance doit être éta-
blie d'assez près, un simple traitement médical suffit et on surveille l’état du foie pour parer à toute éventualité.
Dans les cas d'obstruction on peut laisser évoluer la grossesse, à moins d’une trop grande rétention qui pourrait nécessiter une intervention chirurgicale en vue de rétablir le libre cours de la bile.
Traitement
Devrait surtout être prophylactique, uniquement en s’assurant de l’état du foie, mais en raison de la rareté des ictères, cet examen paraît bien accessoire.
Pourtant nous avons vu que 80 % des femmes enceintes présentent des signes de rétention biliaire. On prend soin à toutes, de rechercher l’albumine dans les urines en vue d’une néphrite ou d’accidents toxigravidiques possibles, il est aussi simple de rechercher également l’urobiline et les sels biliaires et surtout près du terme.
D'ailleurs, les troubles du foie (tous ne se traduisent pas par de l’ictère) sont plus fréquents que ceux du rein. Cette atteinte du foie reste dans l’immense majorité des cas, latente et disparaît au moment de l’accouchement, mais il faut se rappeler que dans . le cas où une lésion toxique ou infectieuse vient se surajouter et donner un ictère pouvant aller du bénin au grave, on aurait pu l’éviter en ayant eu la notion d’une lésion hépatique latente.
Le traitement médical
s'adresse surtout aux ictère bénins.
Il sera :
A. — PRÉvVENTIF : consiste à surveiller la femme
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dès le début de sa grossesse, à lutter contre les troubles digestifs, dyspepsie, constipation; corriger une déviation utérine ; prescrire un régime ou faire une opothérapie mixte dans les cas éventuels et simultanés d'insuffisance hépatique et rénale. Ù
B. — CuratTir : lutter contre les fermentations digestives, désinfecter les voies biliaires, et faciliter le retour de leur perméabilité, veiller à une bonne diurèse. Ceci suppose un régime alimentaire bien compris et quelques prescriptions médicamenteuses
Régime lacté au début, seul ou coupé avec de l’eau de Vichy, dans l'intervalle des prises, infusion de boldo, puis on associera au régime lacté, des potages, des compotes, et progressivement des purées, des pâtes, des légumes verts, des fruits pour revenir au régime normal. à
On a prescrit la viande qui est généralement bien supportée.
Dans tous les cas le régime lacté strict ne doit pas être longtemps prolongé, pour éviter l’amaigrissement.
On prescrit des lavements froids quotidiens, qui shmulent la contractilité intestinale, celle des voies biliaires, excitent la sécrétion biliaire et favorisent la diurèse.
Comme médicaments, on peut ordonner pour désinfecter les voies biliaires
L'urotropine 1 gramme à 2 grammes par jour.
Comme chologogue :
Le salicylate de soude, sulfate de soude benzoate de
soude, aa 0 gr. 50.
Et calomel 5 centigrammes, lactose 0 gr. 500.
1 cachet tous les deux ou trois jours.
ou l’opothérapie hépatique.
Contre le prurit on emploie des lotions vinaigrées suivies de poudrage de talc additionnées de menthol.
Le traitement de l’ictère par obstruction des voies biliaires est identique à celui de l’ictère catarrhal. Toutefois les indication thérapeutiques spéciales sont :
pour l'ictère lithiasique, l'intervention en cas de rétention trop considérable, et autant que possible après interruption de la grossesse.
Pour l’ictère néoplasique l'intervention est toujours grave.
Pour l'ictère hémolytique on lutte contre l’anémie par des préparations à base de fer.
Pour L’ICTÈRE GRAYE, le traitement est fonction du pronostic ; l’ictère grave étant déclaré,
si l’origine est infectieuse, il est indiqué, la grossesse étant un facteur d’aggravation, d'interrompre cette grossesse pour agir au maximum sans attendre les manifestations de l’ictère grave.
On dépiste le début par les examens spéciaux que nous avons étudiés. Si le produit est viable à plus de sept mois on peut espérer que l'enfant vivra après l’accouchement provoqué.
À toute autre époque antérieure, vider l'utérus sans attendre les formes graves. Si l’ictère grave est déclaré on emploie un traitement médical, goutte à goutte rectal, adrénaline, mais sans grand espoir pour la mère ; l’enfant peut-être sauvé, car l'accouchement se produit le plus souvent avant la mort de la mère.
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DANS LES TOXÉMIES GRAVIDIQUES il faut toujours être renseigné sur l’état fonctionnel du foie.
Dans les formes à vomissements incoercibles et chez les éclamptiques ne pas attendre l'apparition de l’ictère.
L'état fonctionnel du foie doit seul guider la conduite à tenir en dehors de la gravité des vomissements et de l’éclampsie qui peuvent être la première indication pour interrompre la grossesse.
En admettant que les phénomènes toxi-gravidiques ne soient pas alarmants pour la mère, l'apparition de l’ictère doit être une indication immédiate et peut-être même tardive pour interrompre la grossesse, car nous avons vu dans nos observations que le pronostic de l’ictère survenant à la suite d’une complication gravidique était toujours fatal, malgré l'évacuation de l'utérus.
Donc, il faut uniquement se baser sur l’état fonctionnel du foie, et si au cours d’une toxémie gravidique on constate son insuffisance ne plus attendre afin de sauver la mère.
En résumé
Ictère catarrhal, ictère par rétention : traitement médical, surveiller le foie.
Ictère grave, si toxémique ou infectieux : interrompre la grossesse.
Conclusions
[. — On constate chez un grand nombre de femmes enceintes normales, des modifications fonctionnelles du côté du foie.
des sels biliaires dans 80 % des cas,
IT. —— Les examens d’urines, pratiqués en série chez les femmes enceintes normales montrent qu'il existe chez elles :
des sels biliaires dans 80 % des cas,
de l’urobiline dans 50 % des cas au cours des huit premiers mois et dans 70 % des cas au voisinage du terme.
Ces constatations ne peuvent avoir aucune valeur p'onostique, quant à la valeur fonctionnelle du foie. Il convient d’opposer la fréquence de ces examens pcsitifs à la rareté des troubles hépatiques cliniquement manifestés au cours de la grossesse.
IT. — On ne trouve pas chez les femmes enceintes nomales de pigments biliaires dans les urines.
IV. —— Le syndrome ictère s’observe à toutes les époçues de la gestation. Il peut revêtir les caractères
FRrS
d'un ictère bénin ou grave, hémolytique ou par rétention.
V. — Dans l’ictère bénin qui est le plus souvent un ictère par rétention, l’accouchement est généralement spontané et prématuré.
VI. — L'ictère d'origine infectieuse ou toxique est très souvent aggravé par la grossesse d’où la fréquence relative de l’ictère grave au cours de celle-ci.
VII. — Les ictères graves sont presque toujours mortels pour la mère ; ils respectent le plus souvent l'enfant viable, qui naît vivant avant la mort de la mère.
VII. — Dans la plupart des cas, l’enfant naît vigoureux et non ictérique. Néanmoins, dans une de nos observations l’enfant est né ayant la jaunisse.
IX. — La conduite à tenir dans les cas d'’ictère bénin est la surveillance de l’état fonctionnel du foie ; il en est de même dans les toxémies gravidiques où l'apparition de l’ictère est d’un pronostic sombre.
Dans les cas d’ictère grave, il peut être indiqué d’évacuer immédiatement l'utérus.
Vu : LE PRÉSIDENT DE LA THÈS{I, POUR LE DOYEN, VORON.
l'Assesseur :
