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actuellement un épisode pulmonaire peu impor- - tant :
La recherche du bacille de Koch dans les cra- -chats s’est révélée négative, même après enrichissement.
Une radiographie pulmonaire pratiquée le lendemain de son entrée à l’hôpital montre une image pulmonaire sensiblement normale.
Outre cet épisode pulmonaire, la malade a les symptômes cliniques d’éthylisme et l’anamnèse d’une affection hépato-biliaire.
Evolution :
La malade reste alitée une huitaine de jours.
Elle ne tousse plus, mais elle est diarrhéique et se plaint de douleurs vives et intermittentes de la fosse iliaque droite.
Le 7 mai 1939, au cours d’un examen minutieux de l’abdomen, on découvre dans l’hypocondre droit une masse assez dure, arrondie, sans limite supérieure nette, peu sensible, mobile avec la respiration, superficielle sous la paroi. Elle ne donne pas le contact lombaire.
Cette masse évoque assez bien le diagnostic de grosse vésicule ou de masse colique. Pour vérifier ces hypothèses, on demande deux examens radiologiques :
= 1° radiographie du cadre colique après lavement
baryté;
2° examen radiologique de la vésicule biliaire. - Le lavement baryté pratiqué le 12 mai 1939 montre un dolicho-côlon gauche ainsi qu’une typlatonie importante. Mais surtout cet examen révèle à 5 em. 5 à droite de la ligne médiane, au niveau du
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disque intervertébral deuxième lombaire troisième lombaire, une ombre arrondie de 2 cm. de diamètre horizontal, de 2 cm. 5 de diamètre vertical.
Cette ombre est régulièrement ombrée avec cependant une circonférence plus nette, dessinant un trait régulier.
L'hypothèse du gros calcul biliaire est fermement envisagée. Cependant, une radiographie de la vésicule biliaire après opacification est demandée : le 15 mai.
Le cholécyste est bien opacifié, maïs il est situé bien au-dessus de l’image calculeuse.
L'image calculeuse est visible à l’écran et se déplace notablement au cours des mouvements respiratoires et à la palpation.
Cette image est située contre le côlon et conserve toujours avec le côlon les mêmes rapports au cours des changements de position.
Il ne s’agit donc pas d’un calcul de la vésicule. On doit alors envisager tous les diagnostics des ombres calculeuses de la région sous-hépatique. |
Tout d’abord, on envisage l’hypothèse de calcul rénal :
— Certes, le calcul est trop antérieur :.
.— il ne se projette pas sur l’ombre rénale,
— il est en dedans d’elle, — il est mobile avec la respiration ainsi qu’à la palpation, — Mais les déplacements du rein sont tels que les ombres calculeuses rénales peuvent se projeter au niveau de la crête iliaque, alors que normalement le pôle inférieur du sein droit ne descend guère qu'au-dessous de la 3° lombaire. (LEPPENNETIER, Napar.)
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Dans le sens transversal, on trouve des calculs touchant la colonne vertébrale. D’autres peuvent s’en éloigner jusqu’à 10 à 12 cm. (ARCELIN.) D'autre part, les calculs du bassinet sont généralement proches de la colonne vertébrale et en prin-
cipe situés dans le quadrilatère de Bazy-Moyrand,
délimité en haut et en bas par les apophyses transverses des première et deuxième vertèbres lombaires et en dehors par une ligne verticale tracée à 5 cm. 5 de la ligne médiane.
Ces déplacements du rein disent combien peut être théorique cette topographie.
Comme l’a montré l’un des rapporteurs du Congrès de l’Association française d’Urologie en 1926, le Docteur Belot, il est intéressant de savoir que les calculs urinaires peuvent être.fixes et se montrer toujours dans la même position, mais aussi peuyent être mobiles et se déplacer soit en tournant sur eux-mêmes, soit en changeant de position quand ils suivent les vibrations de position de l’organe qui les contient : rein mobile, basculant ou uretète.
Aussi le 22 mai 1939 est demandée une ureteropyelographie rétrograde :
Les reins semblent être de situation et de volume radiologiquement normaux.
La tache opaque n’est ni dans le bassinet ni dans Jl’uretère; elle est située bien en dedans de lombre rénale,
Cette hypothèse rejetée, on élimine rapidement les fausses images de calculs par calcifications de cartilages costaux ou par calculs pancréatiques.
1° les calcifications des cartilages costaux sont symétriques. Leur répartition curviligne étagée sur
le trajet des ares chondro-sternaux, leur situation très superficielle est bien caractéristique.
2° le pancréas peut présenter soit des calculs du canal de Wirsong, soit des kystes hydatiques de
la tête.
Mais les images sont ubule et sont encadrées
par la bouche duodénale.
L'hypothèse de ganglion calcifié fut alors envisagée. Certes, les ganglions lombaires peuvent être calcifiés, les ombres ont alors un aspect moucheté, mûriforme. Maïs ces ombres sont fixes, pré ou paravertébrales, en général multiples et font partie d’une entité pathologique avec semis ganglionnaire crétacé de tous les relais Ilymphatiques.” fe
Les ganglions mésentériques sont, au contraire, mobiles et se projeitent de profil en avant des corps vertébraux. Leur aspect morphologique est assez spécial : tantôt petits amas agglomérés, tantôt tache unique plus ou moins rayonnée et irrégulière. Ce dernier cas pourrait correspondre à la tache que nous étudions, mais cette tache est régulièrement ombrée avec une circonférence plus nette dessinant un trait régulier, image qui ne donne jamais un. ganglion calcifié. :
Aussi, on reprit alors l'hypothèse d'image colique et en particulier celles dues au calcul biliaire migrateur et au contenu intestinal.
Le contenu intestinal réalise parfois en effet des aspects des plus trompeurs :
soit du fait des matières solides,
soit du fait de bulles gazeuses.
En réalité, les matières solides et les bulles gazeuses normalement contenues dans l’intestin n’appor-
PT), Le jrs
tent qu’une cause d'erreur grossière. Erreur due à -une interprétation trop hâtive des radiographies ou à une technique très suffisante.
Par contre, on peut trouver dans l'intestin, soit des noyaux de fruits, soit des comprimés de médicaments qui retiennent l'attention par leur aspect inusité. Les choses peuvent encore être plus compliquées. On sait en effet que des calculs biliaires peuvent passer parfois des voies biliaires dans l’intestin par une fistule.
Le 30 juin 1939, fut demandée une nouvelle radiographie du cadre colique après lavement baryté. Sur cette radiographie on retrouve, comme le 12 mai 1939, un ‘dolicho-côlon gauche et de la typlatonie.
Mais on note surtout une image de diverticule du ‘ côlon : un pédicule opacifié existant entre l’image calculeuse et Le côlon.
De ce fait, l’existence d’un diverticule avec stercolithe sur le côlon droit est très probable.
On doit abandonner l’hypothèse de ganglion calcifié, ainsi que celle de calcul biliaire migrateur.
Ainsi, l’image calculeuse de la région sous-hépatique est due à un stercolithe contenu dans un diverticule du côlon ascendant.
Un examen radiographique de tout le tube digestif fut alors pratiqué :
Ce diverticule était isolé. Il n’en existait ni au niveau de l’œsophage, ni au niveau de l’estomac, ni dans le duodénum, ni dans le grêle, ni au niveau du côlon transverse, ni au niveau du côlon descendant, ni au niveau du sigmoïde.
La rectoscopie ne révéla aucune polypose rectale.
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Ce fait est remarquable, car les diverticules du côlon sont généralement multiples et de petit volume.
Si dans des cas éxceptionnels, tels ceux de EDEL- VircHoW, on a pu les comparer à un œuf ou à une pomme, il est plus habituel de leur voir attribuer le volume d’une cerise ou d’un petit pois.
Le siège même de ce diverticule est quasi exceptionnel. En effet, la répartition des diverticules sur un côlon, tant sur la longueur que sur la circonférence, n’est pas uniforme; le siège d'élection des diverticules est le côlon sigmoiïde et le côlon descendant.
Sur les quarante-deux cas observés par Mayo, les diverticules siègent :
36 fois sur le sigmoïde,
1 fois sur le transverse,
1 fois sur le côlon ascendant,
1 fois sur l’angle hépatique,
1 fois sur la partie sigmoïdo-rectale,
2 fois sur le rectum.
Sur les 185 cas rapportés par SPRIGGS, les diverticules siègent :
116 fois sur le côlon pelvien, 76 fois sur le côlon descendant, 31 fois sur le côlon transverse,
7 fois sur le cœcum,
23 fois sur le côlon entier.
On voit donc que les diverticules siègent, dans la grande majorité des cas, sur le côlon sigmoïde.
Aussi s’agissait-il d’un cas exceptionnel : diverticule unique du tube digestif, gros comme une noix siégeant sur le côlon ascendant, qui n’avait pas été aperçu au premier examen du cadre colique, le
12 mai 1939,
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Et dans ce diverticule de siège exceptionnel, était venu se concréter un stercolithe ayant les caractères d’un calcul biliaire. |
Du 30 juin à fin juillet, la malade reste toujours dans le Service : elle ne tousse plus, mais elle continue à se plaindre de douleur intermittente de l’hypocondre droit.
La malade vomit fréquemment après les repas.
Elle est constipée. Elle maigrit. Elle pesait 39 kilos à son arrivée, elle pèse le 1” août 36 kilos.
La recherche des bacilles de Koch dans les crachats et dans les selles est négative.
La température reste toujours normale.
La palpation de l’abdomen ne retrouve pas à chaque examen la masse abdominale, mais constamment la pression de fosse iliaque droite est douloureuse. Il existe un point douloureux plus marqué dans la région de Mac-Burney.
On pense à une appendicite chronique.
La malade est passée le 3 août 1939 dans le Service de Chirurgie de M. CAPETTE.
Elle est opérée le 5 août 1939.
Voici le compte rendu opératoire :
— Incision iliaque droite large.
— Appendicectomie à froid sans incident. Enfouissement au lin.
— Diverticule du côlon ascendant.
—— On broie et on refoule le calcul stercoral qu’il contenait.
— On invagine le diverticule.
— Fil de lin en bourse au collet.
— Plicature cœcale.
— Paroi au catgut, trois plans, agrafes.
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Ainsi, la laparatomie corroborait encore le diagnostic de diverticule du côlon gauche avec calcul
stercoral. cas
En résumé : 2. 1. — A l’occasion d’un épisode pulmonaire peu important, Mme EL... Jeanne avait été hospitalisée.
2. —— Au cours d’un examen, une masse est découverte dans l’hypocondre droit : ;
Elle est dure, arrondie, peu sensible, mobile avec la respiration. x
Elle est superficielle, sous la paroi, ne donne pas le contact lombaire.
3. — Une radiographie du cadre ne après lavement baryté montre un dolicho-côlon et un certain degré de typlatonie, maïs surtout se dessine une image calculeuse de la région sous-hépatique.
4. — II existe des signes cliniques d’éthylisme et Panamnèse d’une affection hépato-biliaire. On pense à un calcul biliaire.
5. — Une cholécystographie met en évidence une image vésiculaire normale. Le calcul siégeant audessous et en dedans de la vésicule, |
