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et l'extirpation des annexes, avec des résullats si favorables, que la simple incision des abcès par voie basse en fut à peu prés oubliée.

Ce ne fut pas pour longlemps, et elle fut reprise surtout par Laroyenne, qui opposa sa simplicité et sa bénignité à la gravité de certaines laparotomies. Non seulement, il incisa de nouveau par colpotomie les collections basses, mais encore il étudia son utilisation pour des collections siluées plus haut, inventant même un lrocart spécial pour pouvoir les alleindre plus facilement.

À partir de ce moment, la colpolomie, praliquée et défendue par de nombreux chirurgiens, reconquit droit de cité, et ses indications, sa technique, et ses résultats, souvent salisfaisants, furent, à maintes reprises, discutés, entre 1S90 et 1900, pour le traitement des suppurations pelviennes.

Aclueliement, si son indication dans les suppurations aiguës et qui viennent faire saillie dans un eulde-sac vaginal, n’est pas discutée, son utilisation se réduit à ces cas dans lesquels elle s'impose de toute évidence. Nombre de chirurgiens limitent là ses indications, se privant ainsi d'une opération aussi bénigne qu'eflicace dans des cas où elle rendrait les plus grands services. Ils ne la pratiquent pas, se souvenant des critiques dont l'opération avait été l’objet, la jugeant une intervention aveugle ou insufsante, et préférant recourir d'emblée à la laparotomie. Celle dernière reste à leurs yeux presque toujours indiquée, la colpotomie n'ayant été qu'une

simple opération d'urgence, de même que l'appendicectomie après l’incision d'un abcès, au cours d’une appendicite aiguë.

Il semble ainsi que, de nouveau, cette opération soit un peu oubliée pour toute une série de cas où il y a intérêt à [a pratiquer.

Ce sont ces diverses indications que nous npus proposons de rappeler, en les groupant en trois grandes catégories de faits, d’après l’étude d’une centaine de cas inédits.

Dans un premier groupe ,pour les abcès bas situes, pas de discussion possible ; il faut les drainer par colpotomie. Mais nous croyons qu'après cette intervention, dans un grand nombre de cas, la laparotomie n'est pas nécessaire, les résultats éloignés étant très salisfaisants.

Dans an deuxième groupe de faits, rentrent toutes les collections haut placées, plus ou moins diflicilement accessibles, et ce sont elles qui ont fait juger la colpotomie souvent diflicile, dangereuse, ou insuflisante. Or, il est au contraire un grand nombre de ces cas qui peuvent bénéficier du drainage par voie basse, parce que les inconvénients objectés peuvent ètre assez facilement évités avec une technique appropriée. Une très longue immobilisation de la malade ou une laparolomie peuvent souvent ainsi étre-évitées, au prix d'une opération vraiment bien simple, et dont les résultats montrent l'efficacité fréquente.

Enfin, dans l'étude d'un troisième groupe de faits, nous verrons que la colpotomie peut constituer parfois une intervention exploratrice du petit bassin, faite pour rechercher et drainer, par exemple, une petite collection isolée au milieu d'adhérences douloureuses.

Au cours d'une pareille exploration, on peut être amené à pratiquer, par cette voie, l'ablation facile d'une trompe ou d’un ovaire malades, et on acra eu du moins l’occasion de faire une excellente opéralion, bien plus simple qu'une laparotomie et rendant les mêmes services. Opération si simple d'’ailleurs, que cette voie peut être utilisée de parti pris pour l’ablation d'une annexite ou d'un kyste de l'ovaire bien mobiles, sous réserve d'en bien poser le diagnostic. Il n'est plus question alors de drainage, la colpotomie n'est plus une opération d'urgence. Elle constitue simplement une voie d'abord partieulièrement directe et pouvant être utilisée avec avanlage.

Les observalions inédites que nous avons éludiées nous ont été confiées presque loules par notre maître le D' Leuret. Elles proviennent, soit de sa clientèle personnelle, soit de son service si actif de l'Hôpital Saint-Joseph. C'est lui qui nous a montré que la colpotomie, quoique ne paraissant pas toujours devoir être d’une exécution facile, était cependant une opéralion excellente dans de nomhreux cas. Il nous à ainsi appris à savoir utiliser souvent et avec

succés la voie basse. De même qu'il nous a fait pratiquer de très nombreuses hystérectomies vaginales, opération merveilleuse et qui, dans certains cas, ne ne peut pas être remplacée par l’hystérectomie abdominale. Enfin, nous avons constaté qu'il était souvent très facile de pratiquer à travers la paroi vaginale, par colpotomie par conséquent, l’ablation d’annexiles unilatérales ou de petits kystes de l'ovaire prolabés dans le Douglas, voire même de noyaux fibromateux bien localisés dans la partie basse de la paroi postérieure de l'utérus, réalisant ainsi une myomectomie vaginale trans-péritonéale.

Beaucoup des malades qui font l’objet de nos observations ont été suivies pendant de longues années, et nous pouvons ainsi mentionner un certain nombre de résultats éloignés, qui confirment le pourcentage de statistiques déjà anciennes.

Nous verrons ainsi que la colpotomie est une opéralion d'une eflicacité réelle, souvent suffisante. Ne laissant même pas une trace visible, c'est surtout une opération conservatrice, ce qui gst important chez des femmes encore jeunes,

L'orsqu'elle n’est pas suflisante el qu'une laparotomie est secondairement indiquée, du moins la colpotomie a souvent raccourci l'évolution de l'affection el facilité l'intervention principale.

Elle est enfin d'une exécution facile, si l’on veut bien s'en tenir à une technique à la fois simple et prudente, et parfaitement bénigne en elle-même.

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Ces avantages font qu'on peut assez fée | ment faire bénéficier les malades de cette opéra- : >

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La colpotomie dans les collections basses, faisant saillie dans les culs-de-sac vaginaux. — Résultats éloignés.

L'incision simple constitue le traitement indiscuté des collections qui font saillie au niveau du cul-desac postérieur, Elle correspond à peu près à l'incision directe de l’abcès, que le doigt perçoit facilement. En arrière du col, le cul-de-sac est remplacé par une masse tendue, rénitente, fluctuante, ou simplement de consistance dure. Rien n'est plus simple en pareil cas que cette intervention.

Pendant qu'une valve déprime la fourchette, une pince de Museux attire en avant et en haut la lèvre postérieure du col, pour bien exposer la région où doit porter l'incision. Celle-ci est alors pratiquée très simplement, soit au bistouri, et elle peut être longitudinale et médiane, auquel cas elle saigne très peu, soit aux ciseaux et transversale, et c'est celleci qu'il vaut mieux toujours pratiquer, car elle a bien moins de tendance à s’oblitérer après l’ablation du drain. Une forte paire de ciseaux courbes ou les ci: seaux courbes spéciaux de Collin, constiluent le meilleur instrument. Très souvent, on trouve le pus dès le premier coup de ciseaux, la poche étant abso-

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lament accolée au cul-de-sac. Il est facile alors d'introduire, à l’aide d’une pince, un gros drain dans l'orifice, soit un drain en croix, soit un drain de Huguier, qui présente la forme d’une grosse sonde de Malécot. Ce drain doit demeurer en place assez longtemps, huit à dix jours au moins, et, après son ablation, il sera prudent de pratiquer de temps à autre un toucher, pour maintenir la perméabilité de l'orifice et vérifier qu'il ne se produit pas la moindre rétention, ce que la courbe de température indiquerait aussi.

Telle est la technique simple el facile par laquelle on draine efficacement ces abcès.

Aussitôt après l'incision, la température tombe à 35 degrés ou au-dessous, les douleurs cessent, à moins qu'une deuxième poche plus élevée ne persiste au-dessus de la première.

Ces abcès pelviens sont dûs le plus souvent à des infections annexielles, à des salpingites.

Tantôt il s'agit d'une première crise de salpingite aiçuë, avec formation rapide d'un abcès tubaire prolabé et fixé dans le Douglas. Tantôt il s’agit de phénomènes plus étendus, mais toujours déterminés par une poussée salpingienne, donnant lieu à une véritable pelvi-péritonite aiguë. La réaction péritonéale, quoique localisée au bas-ventre, est vive, et l'examen local montre un empâtement pelvien, avec déviation et immobilisation de l'utérus plus ou moins en avant, ces phéhomènes étant consécutifs, soit à un accouchement où à un avortement, soit encore à

une infection aiguë gonococcique, ou à toute autre cause,

Ils constituent les cas-types où la colpotomie est indiquée. Et la gaérison peut être d'autant plus rapide et définitive que l’affection est plus récente et plus aiguë.

Mais il existe encure d’autres causes à ces collections, et elles peuvent être, en particulier, d'origine ovarienne.

Un kystedlermoïde, presque toujours prolabé, que l’on sent au toucher de contours et de consistance irréguliers, s’infecte souvent et suppure. De même, une torsion aiguë d'un kyste de petit volume peut déterminer des phénomènes bruyants avec suppuralion, facile à drainer par le vagin, si le kyste se fixe bas dans le Douglas.

Il y a enfin les hkématocèles enkystées anciennes

qui peuvent s’infecter et suppurer, si elles n'ont pas

été évacuées comme elles doivent l'être, donnant lieu à un tableau de pelvi-péritonite. On note alors de la fièvre et des douleurs, el une masse très dure remplissant tout le petit bassin, repoussant l'utérus en avant, et douloureux à la pression.

Toutes ces collections, aisément accessibles, sont extrémement faciles à inciser et à drainer, et les résultats immédiats de ce drainage sont toujours aussi satisfaisants que possible.

Mais quelle conduite doit-on observer ultérieurement,car on n’a pratiqué,en somme, qu'une opéralion minima, d'urgence, simple incision d'un abcès dont

H. Ripert E]

la cause persiste, pouvant donner lieu à des récidives?

Doit-on intervenir, à froid, pour traiter directement ces lésions, comme le veulent certains chirur- ‘giens, comparant l'intervention ultérieure à l'appendicectomie à froid après incision et drainage d'un abcès au cours d'une crise ?

Où doit-on s’en tenir aux bons résultats si fréquents de la colpotomie seule ?

C'est là qu'il est intéressant de suivre les malades. L'expérience montre bien que, dans un gfand nombre de cas, lesrésultats éloignés sont très satisfaisants. La guérison peut être anatomiquement complète, surtout lorsque l'affection a évolué d'une façon très aiguë. Et l'étude d’un certain nombre de cas que nous présentons confirme à ce point de vue des stalistiques antérieures, Pour les 9 cas cités plus loin, qui ont pu être suivis, les résultats sont excellents pour tous, et, dans un cas vérifié au cours d’une laparotomie ultérieure, les annexes étaient d'aspect si normal, mobiles, le cul-de-sac tellement net, qu'il était impossible de croire qu'une colpotomie avait un jour donné issue à une abondante quantité de pus.

En conséquence, il ne faut se guider que sur les r'ésullats obtenus, sur l'existence ou l'absence de troubles persistants, et sur les constatations que lournit le toucher, Il s'agit alors, parfois, de préciser l'importance des lésions chroniques qui persistent, afin de fixer le traitement qui convient : traitement médical, où intervention chirurgicale qui sera le plus souvent une laparotomie.

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SALPINGITES.