Contribution à l'étude des indications de la thyrotomie et de la laryngectomie pour cancer du larynx

MMD rhAMLnARYNGECT0M.IE, P?UR CANCER PU larynx, par MM. un. Monod, agrégé de la F a (Ml1 11 gnffg" TTI'W^cîïïe^'clif ~ rurgien de l’hôpital Saint-Antoine et A. Ruadlt, médecinadjoint de 1 Institution nationale des sourds-muets charge du service de la clinique laryngologique (1).

J’ai l’honneur de présenter à l’Académie, au nom de . le docteur Ruault et au mien, un larynx atteint de canr ou plus exactement d’épithélioma limité à la corde cale inferieure du cote droit, ainsi que la photographie

la piece fraîche et des préparations histologiques établisit la nature de la lésion.

Ce fait nous a paru digne d’attirer i’atlention de l’Acamie au moment où la question des indications opérares, dans les cas de cancer du larynx, est plus que aïs a 1 ordre du jour. Il nous a semblé en effet de nature der quelque lumière sur les points suivants •

L existence dans le larynx de tumeurs dites cancéses qui, par leur exacte limitation et par la structure du u qui les constituent (épithélioma), ont, pendant un ‘P? ?u moins, des allures relativement bénignes.

.?‘,en, tracée au moment de l’autopsie, la desuon de la piece que nous mettons sous les yeux de l’Aca-

id® la gross,eur de PIus de la moitié d’une ette developpee aux dépens de la portion ligamenteuse

la corde vocale inferieure droite. La partie antérieure cette corde, sur une longueur de 2 millimètres, et la he postérieure, sur une longueur de 4 à 5 millimètres,

- saines. La région intermédiaire sert de pédicule à la eur... La partie ligamenteuse altérée de la corde vocale tiere en aucune façon aux muscle thyro-aryténoïdien

fnntSi°US~JfCeinl‘i Ce U1'C1 est parfaitement sain ainsi tout le reste du larynx. »

Mlà pour la limitation de la lésion. Nous dirons tout à

Note lue a l’Académie do médecine dans la séance du 6 décembre 1887.

l'heure que l’examen laryngoscopique, fait sur le vivant]

avait permis de la prévoir. . , • jp résulle de

corné, renfermant de nombreux globes ^^6 ^ enco[.

L’épithélium pavimenteux quelques points 01

visible à la surface de la tumeur en quel ^ ^ déJl

aperçoit un certain n«™ . moyenne de la tumeur; 1

ürr»*Æ •"««,?. •. p»‘«“re - "

laissées en place sur la P1®6®)- sont pas rares. C

serait même sous cett^forme que,^suivant^les ^iuteura,i^ présente le plus souvent le malgré le volum

et même plus

Intéressant de notre ü“sei var “ r'îiînret même plus acquis par la tumeur (une dem.-aveh me rt mem P

malgré un commencement d u ce e,

tem]

ss-sc; »•* -

iacent était intact. . .<•

H Le second point sur lequel nous desirons attir l’attention de l’Académie est, en pareil ca^Ja possiM

d'établir le diagnostic alors que la tumew limitée. m a Q aia recueillie était

hommŸde soixante-troîs ans, robuste encore ne présenta

d’autre trouble de la santé appreua 1 [è

sente à nous (fin octobre 1887 , ' P "°etsapn> ant dans s Sans antécédents héréditaires importants J chanCr passé pathologique personnel autre chose qu

bs-SSs?

»>*"” pî»1" inl

mois environ. Cinq mois plus tard, cet enroue^ ,

verdâtre, parfois stries de sang. Cmn t hénomè trée une salivation abondante. Ce sont ces pi nouveaux qui le décidèrent à venir nous consulter.

L examen laryngoscopique rend immédiatement comble des accidents. Le larynx tout entier, sauf l’épiglotte nui parait saine, est manifestement hypérémié, mais sans tuméfaction œdémateuse. Les cordes vocales supérieures surtout, sont d’un rouge foncé, sans autre altération. La corde vocale inférieure gauche est saine. La corde vocale intérieure droite, au contraire, est presque entièrement cachee par une tumeur hémisphérique, d’apparence bosselée mais non lobulée, du volume d’un peu moins du tiers d une noisette environ. Cette tumeur est d’un rouge foncé son aspect est terne, elle est légèrement érodée à sa surtace sur une étendue de quelques millimètres. Pendant les ellorts de phonation, on parvient à se rendre compte crue cette production dépend bien de la corde vocale inférieure. Un voit en effet que la corde vocale supérieure est mobile sur la tumeur, et l’on aperçoit très nettement la partie poseneure de la corde encore saine, faisant corps avec le îeoplasme. Parfois aussi la même disposition peut être

■econnue en avant, quand l’épiglotte se relève suffïsamnent.

Il n’y a aucun trouble appréciable de la motilité du arynx. L aphonie est uniquement due à la présence de la umeur qui occupe l’espace intra-glottique.

Le diagnostic, posé des le premier jour, et que ne fît ue confirmer une série d’examens ultérieurs, fut celui de cancer de la corde vocale inférieure droite ». Les caractères bjectifs du néoplasme, sa couleur, l’aspect de l’ulcération e™ et taient d’éloigner l’idée d’une gomme syphilitioue 3ule lésion avec laquelle il eut pu être confondu.

III. Le troisième point que nous désirons signaler est dui qui a trait aux indications et aux procédés opéra lfesi dans les cas analogues à celui dont nous rapportons

Dans ce cas, le diagnostic admis, l’indication opératoire iraissait formelle. Jamais peut-être la laryngectomie pour incer ne saurait être faite dans de meilleures conditions • tumeur est d’apparition relativement récente, elle semble en localisée; il n y a pas d’engorgement ganglionnaire : itat general du malade, malgré son âge, seul point fâcheux i cette histoire, est excellent.

L’opération est proposée au malade, qui l’accepte.

INotre plan opératoire est le suivant :

Trachéotomie préalable, le plus bas possible. Au bout de elques jours, commencer à habituer le malade à l’usage

de la canule à tampon de Trendelenburg 'Dès que cette „QniliP bien supportée, on procédera a 1 extirpation ut la tumeur Celle-ci paraissant bien limitée à la corde vocac inférieure, on se contentera d’abord de pratiquer a thyrotnmie sur la ligne médiane, et par cette voie, a 1 aide d

couteau galvanocaustique, d’enlever largement toute b

'o-inn malade et les parties molles avoisinantes, en lespec tant le Mrtüage sous-jacent. Si, au cours de l’opération 01 reconnaU que Tes limites du mal sont moins circonscrite que l’examen laryngoscopique ne l’a fait prevoii, on pi r, quera une hémi-laryngectomie, qui sera dans ce cas trc| ,

tïlfXîKie l’opération -it faite aussi tMqu

clTnfqùe’ Ü tff. nous fair

rejeter de crainte d’une hémorrhagie, 1 idee de 1 îJbl,a*;l0| nréalàble par les voies naturelles d’un fragment de I tumeur desUné à être soumis à l’examen miçroscopiqu nu à celle d’un traitement d’épreuve antisyphilitique, q l’intorvenlion et (lue l’expérience a demonti

nn à pp e a un iraiieiiicnt \ ' *

aurait retardé l’intervention et que l’expérience a denrnnh être parfois nuisible. Notre ami le docteur E. Brissau qui voulut bien examiner le malade avec nous, partage,

t0UIl fut donc° décidé que le malade entrerait f^nso.jl"e)iqrei iours à l’hôpital Saint-Antoine. Des affaires a reBlu I nue ce delà? fut plus long que nous ne l’avions pense, et I monta à quinze jours. Un nouvel examen fut alors pratiqUj Ta tumeur à?aitJ notablement augmenté. Son volume pan être1 actuel lem en t celui de la moitié d’une aveline au moin elle remplit presque toute la glotte. L’ulcération s est . peu étendue dans tous les sens, et creusee. . se t Le diagnostic ne peut plus faire aucun do • ao-i d’une somme à aspect anormal, il est évident que l u ration eût marché plus vite, eûtac^issesMrMteres.proH et d’autre part que la tumeur ne se seiait pas deve pp

“LèTstmptômes fonctionnels n’ont pas sensiblement vai depuis quinze jours. La malade a fait exactement les p vérisations phéniquées à 1 pour 2000 qui lui ont ete pr( c tes et ten est bien trouvé. Malgré l’augmentation volume de la tumeur, il n’y a pas eu encore de troub respiratoires, mais il est très probable que ceux-ci ne v pasPtarder à’apparaître. Il n’y a pas encore non P us d< gorgement ganglionnaire. Cependant M. le docteur qui a bien voulu, ainsi que M. le docteur Schwartz, exat

ner le malade, fait quelques réserves sur ce point II crnii sentir un ganglion à droite, près du bord interne dii 1™

mastoïdien. MM. Terrier et Schwartz veulent bien d’ailleurs

résolution de ne donner l’iodure à haute dose et les fric

eu TeZsl roqoZrdant la période <1“ ^ra les' ueux temps üe 1 operation par nous projetée c’est à d ira

1 intervalle, évalué par nous à dix ou douze jours Eslna!

lera la trachéotomie préalable de la thyrotomie. Si lorsque

le malade tracheotomisé sera hahiino ,i„ il d .

le malade trachée, onîisé sera habUué lu port de là 3

a tampon, 1 examen laryngoscopique n r! montre aucune

odification significative de l’aspect de la tumeur on ODé

era sans plus attendre. Tout au plus y aurait-H lieu d’en'

ever avec une pince coupante par les^oiés nlreHes e

jour, de 1 operation et le malade étant porteur de la canule

a tampon, un fragment de la tumeur pour l’exam?ner seance tenante. * 1 examinei

Conformément à ces données, la trachéotomie fut nratituee le mardi 15 novembre au matin. L’opération futVen lue très laborieuse par suite d’un incident Etendu Notre tesir était d’ouvrir la trachée le plus bas possible nour n e

a j,arŸngdoet!mieaCOr0t0m‘e-nfe S® confondîtVs avec celle de me norfion - Or, «upomt ou porta l’mcsion, se trouvait ne portion du corps thyroïde complètement ralrifiP*

lree nous fut, après des efforts inutiles Eu? amenèrent

aut et delvE- "otab!®? de découvrir la trachée plus ’p/m d f nr immédiatement au-dessous du cricoïde

fcvertM était te|nfm f0™é par IeS veines lhyoïdiem,es ertes était tel, que nous ne pûmes prévenir la pénétra-

Te s^su U e s ""de cet] c ^u,anJî^ sang dans les bronches, nés suites de cette operation ne parurent pas tout d’abord

voir etre autrement fâcheuses. Le soir et le lendemain

atin le malade allait bien; pas de lièvre (37 degrés) pas

2«:i2ie:pSTr ,a canu,e drca

Quiétude ,Vf;,iAi f e ait. de nature a causer quelque i îe t l l le ?0lr du -second jour la fièvre s’aliusnnffie i , d tr,01.sieme ,a dyspnée était excessive; iumonfdrn ?‘1Seneta* entendu àla Partie moyenne du

fclaitt’JomP!nEllrVenalt rapWement et )e ma,ade

Î35WSSS «. S—-:

&“3ê)&n d’une installation défectueuse, avait été certainement exP0b^; ^té interdite; nous

JÏÏSÏSK a î-i.» jÿ-5--

"ht 1

s;;- sx r . ifar!rîi.Pi“’.1

E“ ?» RSilî» d “ne mo’iti* S. l»n» •*. Ut X "b£itt£îS£M»oîi^r.^K-£f“

limité à la corde vocale droite. C etai it Billrotl

rXiï^dSS^=^^»r,=:

S,X»T5d.” .SV» a«“ K "»“« «”

‘Hsxxr1 cas; sïsstt

œ»” «X£iii iî,

même côté. Quatre ans et demi apres lopeiatio ,

aV La guérhon^st donc possible, ou tout au moins les réci diveas,& s^V y en a, peuvent se faire attendre des annee

aPïfnoVshsenÎuplus facile encore de trouver des cas d. succès à la suite d’une hémi-laryngectomie lorsque 1 abla tion des parties molles est reconnue insuffisante.

Un malade de Hahn (de Berlin), auquel ce chirurgien avait enleve en 1880 la moitié du larynx pour un cancroide amarpha lente , vivait encore, sans récidive, en avril 1886 ( Volkmann s Samml. kl. Vort ., n° 260, p. 4ï.

hrpUïwaIhlarUel Sc!iedf ((îe HamboW) enleva en octobre 1882 la moitié droite du larynx pour un èmthélinmn

corné, vivait encore dix-huit mois après sans récidive et

KTsstn»^! ï ar distinctement {centram: f-

Billroth enleva en novembre 1883 la moitié droite du larynx a un homme atteint d ’épithélioma de cette rédon. En octobre 1884 le malade vivait encore sans récidive

far Schwarte)/’ * Ck"”- Bd XXXI’ P‘ 869) (cas cités

A supposer même que dans notre cas nous eussions dû constater que la lésion dépassait la moitié du larynx, nous n aurions évidemment pas hésité à pratiquer l’extirpation complété, malgré la gravité de l’opération. Ici les cas de guérison, pour être rares, existent cependant, et l’on a piesque le droit de s’en étonner, si l’on songe que Y opéra ~ tion a toujours été faite trop tard. La guérison ne serait probablement pas si exceptionnelle, ou du moins les récidives seraient beaucoup moins tardives, si, comme chez notre malade, on pouvait se décider à l’intervention opératoire dès les premières périodes de la maladie.

IV. De ce qui précède il nous semble qu’il est permis de conclure :

a. Que, dans un cas analogue au nôtre, une opération semblable à celle que nous avions projetée peut réussir, et i mener la guérison sans récidive locale, aussi 'bien que

ablation d un cancroide de la lèvre par exemple ;

b. Que, si même la récidive devait être fatale, elle poui iait se produire assez tard pour assurer au malade une mrvie supérieure à celle qu’on obtiendrait en abandonnant la lésion à elle-même, ou en se contentant d’une trachéoomie devenue indispensable ;

c. Que, pour ce qui est de la trachéotomie, nous ne lensons pas qu il soit permis de la préconiser comme traiement du cancer laryngé. On ne peut considérer comme m traitement chirurgical une opération de nécessité, purement palliative. Il est évident que, si l’on amène au chirurîen un malade dont la lésion est très avancée, ulcérée .epuis longtemps, il pourra, s’il a en main des éléments appréciation suffisants, juger, et juger sainement, que

le cas n’est pas justiciable d’une opération radicale, et alors faire avec grand avantage la trachéotomie. Mais si au contraire on lui présente un sujet porteur d un cancer du larvnx limité encore au début, à peine ulcéré, devia-t-il refuser l’opération radicale et conseiller d’attendre, de laisser la lésion marcher, pour n’intervenir et tenter d’obtenir un peu de survie par la trachéotomie . Nous ne le croyons pas. Nous pensons, bien au contraire, qu’aucun chirurgien n’hésiterait, en pareil cas , à extirper

la tumeur, s’il était sûr du diagnostic.

d. La question si controversée de 1 opportunité de la laryngectomie se réduit donc à ceci: porter un diagnostic exact et le porter de bonne heuie.

V. Sans chercher à généraliser hâtivement, et ayant en vue seulement les cas analogues au nôtre, nous terminerons notre communication en exposant la conduite que tiendrions aujourd’hui, s’il nous était donne d observer un cas semblable au début, c’est-à-dire plus tôt encore que nous n’avons eu l’occasion de le faire celte fois ci.

a. Aussitôt la lésion soupçonnée, prévenir le malade que son affection peut être très grave, afin de 1 obliger a ne pas

se laisser perdre de vue. ,

b Aussitôt que la lésion devient probable, essayer le

traitement antisyphilitique s’il y a lieu mais ne pas le prolonger trop longtemps, s’il ne produit pas d amelioration, et s! au contraire la lésion continue à progresser.

c Trachéotomie. Habituer le malade au port de la canule à tampon. Dès qu’il la supporte, on pourra, si la tumeur a a un volume suffisant, extirper avec une pince coupante un fragment du tissu morbide destiné à l’examen histologiqu immédiat. Eviter avec le plus grand soin, dans cette tentative, les traumatismes des parties saines.

d Ne pas attacher à cet examen, presque toujours lait sur des fragments insuffisants et plus ou moins écrasés une importance qu’en réalité il n’a pas; et, non s eu le m en est positif, mais même s’il est douteux (1), operer sans P tarder : thyrotomie, puis, s’il le faut, laryngectomie partielle

ou même totale.

12782. — Imprimeries réunies, A, rue Mignon, 2, Paris.