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Y a-t-il en effet des signes nets de distinction entre les deux variétés d'insuffisance aortique? Nous allons le voir par l'étude des symptômes principaux.

Le souffle d'insuffisance aortique

fonctionnelle.

C’est le signe de beaucoup le plus important de l’affection qui nous occupe. Nous allons voir que son étude ne peut pas, dans la majorité des cas, nous faire conclure à l'intégrité des valvules sigmoïdes.

Que l'insuffisance aortique soit organique ou fonctionnelle, le souffle, correspondant au même défaut d’occlusion sigmoïdienne, dû au passage de la même veine liquide, se localisera de façon semblable dans la révolution cardiaque. Débutant avec la diastole, supprimant généralement le second bruit du cœur, il présentera tout de suite son intensité la plus grande puis diminuera au cours de la pause ventriculaire. Donc, premier point, même localisation dans le temps.

Le siège de ce souffle sera le même aussi dans les deux cas. Partant, le plus souvent,

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de la partie interne du 3° espace intercostal gauche, il se dirigera vers le bas le long du bord gauche du sternum, gagnant quelquefois la région de la pointe, ou même l’aisselle.

Releverons-nous une différence dans la propagation, comme cela se voit théoriquement dans les insuffisances mitrales fonctionnelle et organique? Pas même.

Ii reste les caractères propres du soufîlle, son intensité, son timbre, son éclat. Nous ne serons pas mieux renseignés. Théoriquement, en effet, un souffle fonctionnel, dü au passage d’une veine liquide à travers un orifice non lésé, devrait être léger, moelleux, doux, aspiratif. Or ce sont justement les caractères de la plupart des soufîles d’insuffisance aortique organique. Parfois ceuxci sont rudes et superficiels; certains souffles fonctionnels le sont aussi. L’intensité du souffle ne semble dépendre que de l’importance du reflux, et non de l’état de l’orifice.

Trouverons-nous enfin dans les modalités évolutives du souffle un caractère distinctif? Pas davantage. Si certains souffles, dus à l’hypotonicité passagère du myocarde, disparaissent avec elle, il en est de même de

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souffles organiques qu’on ne perçoit plus après guérison possible des lésions, après obturation d’un pertuis par un caillot ou une bride cicatricielle. L’assourdissement et la disparition du souffle pourront se voir dans les deux insuffisances aortiques quand le cœur sera au bout de sa résistance.

Les signes périphériques

d'insuffisance aortique fonctionnelle.

Disons tout de suite qu'ils reléveront de deux facteurs :

L'importance du reflux.

L'état de l'arbre artériel.

Or il en est de même de l'insuffisance organique.

À individu jeune, présentant un afflux sanguin notable : gros signes périphériques (chute de la tension diastolique, danse des

artères, pouls capillaire, double souffle crural):

À individu jeune, présentant un reflux important : pas, ou peu, de signes périphériques d'insuffisance, mais seulement signes

ri. 2e

de sclérose artérielle. Pour qu’il y ait des signes périphériques d'insuffisance il faut à l’âge avancé, une très grosse fuite diastolique.

Tout ceci est commun aux deux variétés d'insuffisance aortique.

Certains auteurs ont voulu tirer des indications, de l’étude de la tension artérielle. La minima resterait relativement élevée en cas d'insuffisance fonctionnelle.

Cette constatation et ce raisonnement tiennent à ce qu'on n’admettait guère autrefois l’insuffisance aortique fonctionnelle, que chez les hypertendus. S'il y avait alors une fuite diastolique peu importante, ou même moyenne, la minima n'était pas décapitée.

Or l’examen de nos observations peut nous montrer plusieurs tensions diastoliques de 4 ou 5 cm. de mercure en cas d’insuffisances aortiques, dont la nature fonctionnelle a été dûment vérifiée à l’autopsie.

Le chiffre de la tension minima tient seulement à l'importance du reflux et à l’état du myocarde.

Bouchut et Bourrat, dans une communication à la Société Médicale des Hôpitaux de

Lyon, nient aussi toute valeur à cette persistance de la tension diastolique : «c’est à tort que l’on a voulu faire de l’absence d'hypertension diastolique la signature distinctive des insuffisances aortiques fonctionnelles. Absence d’hypertension diastolique veut simplement dire insuffisance aortique minima. Comme les insuffisances aortiques fonctionnelles sont le plus souvent des insuffisances à reflux minime, on comprend que l’abaissement de la tension diastolique ne se produise pas d'ordinaire. Mais si l’insuffisance aortique fonctionnelle est exceptionnellement large, l’hypotension diastolique fait son apparition. Au surplus cette absence d'hypotension diastolique est tellement peu caractéristique de l'insuffisance aortique fonctionnelle, qu’on doit la voir dans tous les cas d'insuffisance aortique organique à leur tout premier début, alors que le pertuis est encore très étroit. Absence d'hypotension diastolique veut donc dire simplement insuffisance aortique minima, mais ne permet pas de préjuger de la nature fonctionnelle ou organique de cette insuffisance minima... »

Comment se fera le diagnosctic de la nature fonctionnelle de l'insuffisance aortique.

Nous disons tout de suite qu’il sera presque toujours difficile, souvent impossible.

Dans un cas, cependant, la différenciation sera asez aisée. Nous voulons parler d’insuffisance aortique associée à un rétrécissement mitral. Si l'insuffisance est fonctionnelle on ne trouvera pas de signes périphériques, pas d'augmentation de volume du cœur (petit cœur mitral). Si par contre, le processus inflammatoire a gagné secondairement l’orifice aortique, il y aura souvent une hypertrophie ventriculaire gauche (gros cœur d’aortique), les signes périphériques pourront se faire voir avec complaisance.

Dans tous les autres cas d’insuffisance, ce n’est guère que par l’amnèse et surtout par l'étude soigneuse des lésions de voisinage qu’on pourra parfois trancher la question.

On rencontrera surtout des difficultés si l'insuffisance aortique semble due à des lésions de l’aorte. Comment dire alors où s'arrête exactement le processus pathologi-