OBSERVATION VII

LAwson Tarr, dans le Lancel de 1888, t. IL.

Kyste congénital de l’ouraque.

C'est à Teichelmann que nous devons ce cas.

Me T..., 28 ans, dix ans de mariage. A fait deux fausses couches à la deuxième et troisième année de son mariage.

Elle fut réglée à 12 ans, régulièrement jusqu'à il y a treize semai nes environ. Depuis elle fut réglée deux fois par mois. Puis, il ya trois mois, elle fut à nouveau régulièrement réglée. À ce moment, elle devient fiévreuse et a de fréquents vomissements. On trouve une masse dure entre l'ombilic et le pubis. Douleurs dans tonte cette

région. Cela dura environ un mois sans aucun changement.

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Puis, il ÿ à trois semaines, elle eut quelques douleurs en urinant. Son urine était noire et épaisse.

À l'examen par le vagin, on trouve une tumeur dans le bassin, avec flucluation peu précise.

L À la palpation, tumeur médiane, à gauche au-dessus du pubis. L. Tait opère; ouverture du périloine, gros kyste occupant le bassin, sans adhérences.

À la ponction, ce kyste donne 8 à 10 onces de pus liquide fétide, et on reconnait les relations vraies du kyste.

. Court pédicule de moins de deux doigts de diamètre à la paroi abdominale, un peu à gauche de la ligne médiane, à deux doigts audessus du pubis.

Ce kyste remplit la cavité pelvienne.

On l'enlève. Guérison.

L'examen des parois à élé donné au cours de notre étude

OBSERVATION VIII (inédite)

Due à M. le professeur agrégé RocHer.

Le malade se nomme P... (Jean), âgé de 4 ans.

Antécédents héréditaires. — Père bien portant. La mère, ayant une petite fille de 6 ans et demi, fit une fausse couche de deux mois quand sa fillette avait 7 mois et demi et qu'elle la nourrissait au sein. La fausse couche s'élant faile rapidement, la mère n'eut personne près d'elle et pas de soins.

Elle a eu à la suile de fortes hémorrhagies très fréquentes.

Elle s’est trouvée enceinte de son fils Jean environ un mois après sa perte.

Anlécédents personnels, — L'enfant est né à terme, a été nourri au sein et n’a jamais élé malade.

| Depuis le mois de juin, les parents avaient constaté qu'il perdait l'appétit, qu'il maigrissait et, tout en grandissant, n'augmentait pas de forces.

Il urinait peu et disait avoir mal au ventre lorsqu'il urinait.

Lérpors

Un docteur, consulté, constate une lumeur au niveau de l'ombilic et l'envoie à l'Hôpital des Enfants où il entre, dans le service du docteur Rocher, le 30 juin.

A la palpation, on trouve, dans la région ombilicale, une tumeur du volume d'une mandarine avec fluclualion et mobile sur les plans profonds.

Le 2 juillet, on l'opère.

Laparotomie sous-ombilicale. Les deux grauds droits sont écartés el on trouve un kyste du volume d’une maudarine. Ce kyste est ouvert au cours de Ja dissection, On met une pince sur l'ouverture. Puis on dissèque. Ce kyste n'a aucune communication. De chaque côté du kyste, la cavilé péritonéale est ouverte. Par un très court pédicule fibreux, adhérence à l'anneau ombilical.

Inférieurement, il existe un cordon fibreux se dirigeant au Sommet de la vessie. On y pose une ligature au catgut.

Surjet péritonéal. Fermeture des parois.

Le 15 juillet, le malade sort guéri.

L'examen du liquide du kyste à été fait par M. le professeur Barthe dela Faculté de Bordeaux et l'examen cytologique par M. Dubourg, interne des Hôpilaux de Bordeaux.

Analyse de M. le professeur Barthe.

Volume du liquide, vingt-cinq cent. cube.

Liquide jaunâtre, crémeux, sans odeur, avec stries sanguines, réaction légèrement alcaline, ne lachant pas le papier.

Au microscope, hématies et surtout globules sphériques, de dimensions différentes, constituant des goutteleltes de graisse, leucocytes mononucléaires et polynucléaires. Granulations.

L'examen cvytologique fait par M. Dubourg nous fournit les résultats suivants.

Ce liquide est puriforme, jaunâtre.

Cytologie. Beaucoup de granulations graisseuses libres el intracellulaires. La majorité des cellules est en voie de désintégration : les unes peu colorées à noyau indistinct, les autres à noyau très pigmenté, fragmenté, pycnotique.

On trouve aussi plus rarement de très larges cellules arrondies, à noyau ovalaire, à large cyloplasme bourré de granulalions grais-

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seuses. D'autres présentent le même aspect, mais leur cyloplasmé est beaucoup plus restreint; certaines ressemblant à de grands ]lymphocytes ont un noyau très pigmenté. D'autres ressemblant à de grands mononucléés ou à des cellules endothéliales.

En somme, la majorité des cellules est tellement dégénérée qu'il est impossible de reconnaître leur structure exacte (on trouve ainsi de vastes placards uniformément colorés avec ombres nucléaires éparses).

Il existe un assez grand nombre de polynucléés neutrophiles plus ou moins altérés; quelques-uns contiennent des goutteleties graisseuses et parmi les ombres cellulaires que révèle le frottis, ces polynucléés sont les éléments les plus reconnaissables et les plus distincls.

Pas de microbes à l'examen direct.

L'examen histologique, dû à l'obligeance de M. le docteur agrégé

Dupérié, nous a donné les résultats suivants : Examen du kyste : On se trouve en présence d'une poche kystique du volume d’une mandarine, assez régulièrement arrondie. Sa paroi externe est hérissée de pelotons adipeux, de tractus conjonctifs, disséqués lors de l'opération, et quelques épanchements hémorrhagiques dus à la déchirure des vaisseaux.

La paroi du kyste, ouvert lors de l'opération puis conservé depuis plusieurs mois dans une solution de formol à 10 p. 100, à une épaisseur de qnatre à cinq millimètres. Celle épaisseur est uniforme dans tous les points, sauf peut-être au pôle inférieur de la tumeur où elle ne mesure pas plus de deux à trois millimètres. Cette paroi a une, consistance fibreuse, résistante au doigt. Elle paraît à l'examen macroscopique composée de trois couches : une externe conjonctive, une moyenne grisâtre, translucide, d'une épaisseur de un à deux millimètres, une interne blanc jaunâtre irrégulière. Cette paroi interne.est, en effet, hérissée d'un semis de granulations arrondies, sessiles, de volume variable, les plus grosses atteignant les dimensions d'une tête d'épingle métallique ordinaire. La coloration de ces granulalions est blanc jaunâtre. Sur les parties déclives, il existe des traces d’un pigment rouge brun d'origine hématique.

Au-dessous et en arrière du pôle supérieur de la tumeur on trouve

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’ une saillie arrondie, mamelonnée, du volume d'un haricot, faisant relief très appréciable d’ane hauteurde trois à quatre millimètres, sur la surface interne du kyste. Ce mamelon a une surface irrégulière. © Il présente des sillons et des éminences et a vaguement un aspect ombiliqué. Sur la surface externe du kyste, en regard de la base d'implantation de ce mamelon, on ne trouve aucune modification de l'aspect déjà décrit.

Examen miscroscopique : La paroi du kyste lui-même est, dans sa

, plus grande Lotalité, de nature conjonctive.

Sur face externe, elle est lâche, contient des amas lymphoïdes plus ou moins volumineux et de nombreux vaisseaux entourés d'un épais manchon fibreux.

La couche moyenne est constituée par un lissu épais de fibres conjonctives riches en substances collagènes, étroitement serrées entre elles, en un feutrage très dense, contenant dans leur interstice. quelques cellules conjonctives à noyaux polymorphes. © On ne trouve dans cette couche moyenne que peu de cellules immigrées, un assez grand nombre de plasmazellens et de très rares mazellens; autour des vaisseaux de la zone périphérique, le tissu conjonctif s’amasse en tourbillons et en blocs compacts. Ça et là, dans un lissu fibreux près des vaisseaux, quelques troncs nerveux avec prolifération des noyaux du tissu -conjoncetif-interfasciculaire.

Les vaisseaux de la tunique conjonctive présentent quelques phénomènes d'endovascularite avec prolifération des noyaux.

A mesure qu'on se rapproche de la face interne du kyste, on voit les travées conjonctives s’élargir, les mailles s'emplissent de cellules mononuclées pour la plupart, lymphocytloïdes, floues et dégénérées. De leur côté, les cellules conjonctives fixes prolifèrent et leurs noyaux bourgeonnent. Bientôt, les fibres conjonclives déjà signalées s'élargissent considérablement et n'arrivent plus qu'à constituer de très longues el minces travées dont les dernières ramifications bordent parfois la lumière même du kyste et dans les mailles desquelles on rencontre des cellules spéciales. |

Ces cellules sont volumineuses, leur forme soit arrondie, soit polyédrique ou polygonale par pression réciproque. Leur protoplasma lar- : gement élalé, clair, est légèrement granuleux. Leur noyau généra-

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lement arrondi est au centre de la masse protoplasmique; il est uniformément sombre et tous ces éléments en totalité sont assez mal conservés. Ces amas de cellules claires sont répartis en blocs irréguliers et leur disposition rappelle celle d'un épithélium pavimenteux; mais elles sont envahies, dissociées et leur ordination est bouleversée par la présence de nombreuses cellules immigrées, lymphocyles, mononucléées et polynucléées neutrophiles.

Les capillaires néoformés, portés par les travées fibro-conjonctives signalées et qui peuvent ainsi avoisiner la surface interne du kyste, sont gorgés d'hématies el parfois de leucocytes polynucléaires neutrophiles. Ces vaisseaux, du reste, sont très proches de la lumière du kyste. Leur paroi est altérée, leur revêtement endothélial bourgeonne. On s'explique que, du fait de la ruplure de ces vaisseaux néoformés, des hémorrhagies se soient faites à l'intérieur du kyste. En somme, ce qui caractérise celle paroi interne kystique, c'est la présence d’un épithélium pavimenteux stratifié à cellules claires, volumineuses, irrégulières, épithélium qui a subi un bouleversement dù à la prolifération du Lissu conjonctif qui lui sert de support et du fait de son invasion par des éléments inflammatoires, due probablement à une infection secondaire du kyste.

Description du Mmamelon de la face interne, en arrière du pôle supérieur du kyste.

Il s'agit d'une production ayant à peu près les dimensions d’un haricot, qui, rétractée par le liquide fixateur, paraît unie à la paroi interne du kyste par un pédicule basal volumineux. De ce pédicule s'élève une production épithélio-conjonctivo-musculaire qui est le mamelon lui-même. On peut décrire, en effet, à ce mamelon, trois couches : une muqueuse périphérique reposant sur une zone moyenne conjonctive, le tout supporté par un pédicule musculaire à fibres lisses. La muqueuse est du type digestif et rappelle la structure de la muqueuse pylorique. Elle présente à sa périphérie une couche épithéliale composée d'une rangée unique de cellules en palissade. Ces cellules volumineuses, plus hautes que larges, présentent un noyau cylindrique allongé, situé dans la partie basale de la cellule. Le pôle apical de ces cellules est occupé par un proto-

plasma hyalin non granuleux. Certaines de ces cellules ont l'aspect Morin 9

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des cellules caliciformes à mucus de la muqueuse intestinale. Dans le chorion se trouve un très grand nombre de tubes glandulaires à lumière centrale apparente, à revêtement cellulaire continu, cellules cubiques à gros noyau basal. Quelques tubes glandulaires ont des dimensions beaucoup plus développées et se présentent sous l'aspect

de micro-kystes dont la paroi est formée d'une seule couche de cel-

lules cubiques aplaties. Le chorion lui-même est richement vasculaire. Le réliculum conjonctif est peu dense, les cellules libres sont peu nombreuses et du type lymphocytoïde.

En plusieurs points de cette paroi, on trouve des amas lymphoïdes volumineux, irréguliers, sans formation folliculaire nette. Sur ses parties latérales et dans les régions voisines du pédicule, cette muqueuse glandulaire se modifie peu à peu, les tubes glandulaires disparaissent et nous retrouvons peu à peu l'aspect que nous avons décrit sur la paroi interne du kyste proprement dit.

À ce niveau même l'épithélium persiste. Il est formé en ces points d'une seule couche de cellules cylindriques en palissade à noyau allongé, aplati latéralement, à protoplasma plus ou moins vacuolaire.

Nos préparations ont été soumises à l'examen de M. le ot a Sabrazès ; qu'il trouve ici nos remerciements pour les conseils qu il

a bien voulu nous donner.

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__ Conclusion.

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cri ù Lnneee l'intervention sera toujours nécessaire

Vu BON A IMPRIMER :

Le Président de la thèse, Vu : Le Doyen, ME 5% VILLAR. ‘ C. SIGALAS. Vuer PERMIS D'IMPRIMER :

Bordeaux, le 10 décembre 1913.

Le Recteur de l’Académie, Pour le Recteur :

Le Vice-Président du Conseil de l’Universilé,