OBSERVATION XIV

(P. MorRoUD)

F.., âgé de 64 ans, revenant de Corse, entre à l'hôpital avec le diagnostic de kyste hydatique du foie.

Le début de cette affection semble remonter à environ treize ans ef se caractérise par des douleurs sous le rebord costal droit, d'intensité variable, durant un à deux jours, pour disparaître six à sept mois. Cet état persiste jusqu’en avril 1927, où un chirurgien consulté porte le diagnostic de kyste hydatique du foie. Cet homme n’a jamais présenté d’ictère ni d’accidents fébriles ou paludéens.

L’hypochondre droit est soulevé par une tuméfaction dont le bord inférieur se rapproche de l’ombilic: elle appar-

tient au foie dont la surface est irrégulière, lobulée, et dont la matité s'étend de la cinquième côte à quatre travers de doigt au-dessous du rebord costal.

Un examen radioscopique et graphique donne une augmentation de la densité de l’ombre hépatique, en avant et vers l’abdomen avec contours régulièrement arrondis, c’est l’image d'un kyste hydatique à développement antéroinférieur.

L'état général de ce malade est peu satisfaisant. Il est pâle, amaigri, mais n’a pas de lésions pulmonaires.

L’azotémie est de 30 pour 1.000.

La réaction de B. W. est positive.

Le Weinberg est négatif, l’éosinophilie de 2 %.

Intervention chirurgicale, le 15 septembre 1927.

Incision parallèle au rebord costal droit, le lobe droit est hypertrophié, blanchâtre, épaissi, cartonné et présente, à sa face inférieure, un volumineux kyste hydatique à paroi calcifiée qui, comme lui, est uni à la paroi abdominale par d’épaisses adhérences que l’on est obligé de traverser pour ouvrir le kyste; celui-ci renferme de nombreuses vésicules filles flêtries, sans pus et sans odeur; évacuation du contenu après formolisation; marsupialisation, drainage, un peu de bile s’écoule après l’évacuation du contenu.

Le 17 septembre, le pansement est fortement imprégné de bile, qui continue à s’écouler les jours suivants; on retire chaque fois, de petits fragments calcifiés qui proviennent de la paroi kystique.

Vers le 5 novembre, on remarque que les bords de l’orifice de marsupialisalion sont rouge vif et qu’ils laissent sourdre en petite quantité un liquide à odeur aigrelette.

Le 7 novembre, on assiste, après le repas de midi, à l'évacuation de débris alimentaires intacts, mélangés à du vin que le malade venait d’absorber. Il s’agit sans nul doute d’une fistule gastrique.

Le 8 novembre, nouvelle intervention chirurgicale. Anesthésie générale à l’éther. Incision verticale sus-ombilicale, incision en baïonnette du Docteur Aubert.

La région sous-hépatique est occupée par une vaste zone d’accolement épiploïque inflammatoire, située au-dessous de

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la vésicule biliaire légèrement adhérente. Il s’agit d’une zone étendue où la face inférieure du foie et la paroi kystique sont en rapport avec le duodénum (première et deuxième portions). On détache aux ciseaux les adhérences épiploïques et on tombe sur une vaste cavité kystique d'où on extrait une coque calcaire semi-sphérique qui représente le fond de la paroi du kyste. Il s'écoule alors un flot abondant de bile; il existe, en effet, au niveau du genu superius, une brèche duodénale ovalaire longue de 3 em. environ et large de 2 cm. au niveau de laquelle la muqueuse est éversée. Cet orifice représente la fistule intestinale qui s’ouvrait dans le kyste; fermeture au catgut en trois plans. La petite courbure est occupée par une longue et large zone blanchâtre cicatricielle qui représente vraisemblablement un ancien ulcus.

En raison de cette lésion et du rétrécissement duodénal provoqué par la suture, on fait une gastro-entérostomie postérieure transmésocolique. L’épiploon est ramené sous le foie au contact de la région duodénale et étalé.

Agrandissement de Ia première incision opératoire au niveau de l’orifice de marsupialisation. Drainage par un Mickuliez arrivant au contact de la face inférieure du foie cruanté et de la région opératoire.

Fermeture aux fils de bronze de l’incision sus-ombilicale.

Les suites opératoires sont satisfaisantes et un traitement intensif est institué.

Le 12 novembre, la température s'élève au-dessus de 38°, en même temps qu’apparaît un foyer pneumonique droit qui emporte le malade, le 17 novembre.

Le ventre est resté souple et l’évolution de la plaie a été satisfaisante.