OBSERVATION I

(Service du Docteur Moreau)

M": H., âgée de 28 ans, vient à la consultation de Bicêtre à l’ocasion d’une hémoptysie récente. :

Le début de la maladie actuelle remonte en réalité à 1927. La malade qui, à cette époque, habitait la Turquie, avait déjà eu une hémoptysie de sang rouge dont elle évalue l’abondance à un grand verre. La malade se plaignait

depuis quelque temps de fatigue, d’asthénie et d’un léger

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amaigrissement, quand se produisit l’hémoptysie, qui avait été précédée, pendant quelques semaines, d’une toux sèche et quinteuse, très fréquente. Malgré ces symptômes, la malade qui n'avait pas de fièvre, n'avait pas interrompu ses occupations: ce n’est qu'à l’occasion de l’hémoptysie qu’elle s’alita et pour quelques jours seulement.

Par la suite, M H.. reprit sa vie habituelle; mais elle conserve une toux légère qui, à plusieurs reprises, s’accompagne d’expectoration sanglante. Elle n’éprouve ni dyspnée, ni point de côté, n’a pas de température, cesse de maigrir et conserve une activité normale.

En 1928, elle fait une poussée d’urticaire généralisée qui dure quelques jours. A' partir de cette époque jusqu’en 1930, les hémoptysies cessent.

En 1930, M''° H.. vient en France. Elle se plaint à nouveau de toux sèche et quinteuse; l’expectoration hémoptoiïque reparaît, irrégulière et fréquente; la malade maigrit, constate une fébricule intermittente, elle s'inquiète et va consulter en 1932 dans un dispensaire. Un examen radioscopique est pratiqué qui fait conclure à la tuberculose pulmonaire, malgré l’absence de bacilles de Koch dans l'expectoration.

La malade consulte alors le Docteur de Mayo qui la met en observation: l’absence de bacilles dans les crachats, le bon état général de la malade qui, depuis cinq ans, n'a maigri que d’un kilo, l’absence de fièvre pendant tout un mois, l’absence de modifications respiratoires à l’auscultation lui font mettre en doute le diagnostic de tuberculose. Une radiographie est alors pratiquée et elle montre, au niveau du hile du poumon gauche, une ombre régulièrement arrondie, de contour net, d’un diamètre de 6 à 7 centimètres, ombre entourée de toute part d’un parenchyme sain. Cet ensemble de symptômes lui fait suspecter l'existence d’un kyste hydatique du poumon et il adresse la malade à l’Hospice de Bicêtre où elle est examinée pour la première fois le 30 mai 1932, dans le service du Docteur Moreau.

La malade présente une bonne apparence, et son état général est satisfaisant; son poids est stable, sa température normale oscille entre 36°8 et 37°3 et ne s'élève à 37°6 et 37°8 que pendant les trois ou quatre jours qui précèdent les règles. Son cœur est normal, son pouls régulier à 80, la ten-

sion normale à 13-8.

L'examen du thorax ne révèle aucune anomalie morphologique. La sonorité, les vibrations, la respiration sont normales, aucune modification du murmure vésiculaire, de la voix et de la toux n’est relevée. Même à l’occasion d’hémoptysies légères que présente la malade, aucun signe stétho-

scopique n’est décelé.

Les seuls troubles dont se plaint la malade consistent en toux quinteuse, en une expectoration hémoptoïque, fréquente surtout à l’approche des règles, et en la constatation radiographique d’une opacité homogène arrondie à contour tracé au compas au niveau du hile. Cet ensemble de symptômes, rapproché de la lente évolution de la maladie qui a débuté il y a cinq ans, de l’absence de bacilles de Koch, de l'existence d’une poussée d’urticaire, fait poser le diagnostic de kyste hydatique du poumon. On peut ajouter que la malade a passé toute sa jeunesse en Turquie et qu'elle a pendant longtemps eu un chien.

L'examen du sang est pratiqué, la réaction de Weinberg

est négative. La formule sanguine ne montre pas d’éosinophilie (2 %).

Du mois de juin 1932 au mois de janvier 1933, la malade est vue à plusieurs reprises, ni les signes physiques ni les signes généraux ne se modifient, et la radio donne toujours. la même image.

Cependant, la malade se plaint à plusieurs reprises d’un point de côté gauche qui apparaît à l’occasion d’efforts de toux et même d'inspirations un peu profondes. En janvier 1933, au cours d’un voyage en Egypte, M'° H.. ressent brusquement un point de côté violent, à gauche, dans la

région mamelonnaire. Elle est prise d’une forte quinte de

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toux et rejette une gorgée d’eau, une membrane épaisse et blanchâtre. Les jours suivants, le point de côté a disparu, mais elle continue à tousser et à rejeter de façon intermittente des fragments de membranes.

Ces mêmes troubles se reproduisent à plusieurs reprises pendant trois mois et n’entraînent aucune modification sensible de l’état général. Les hémoptysies ont disparu. Le 29 avril, la malade, de retour à Paris, est vue à nouveau: elle vient d’avoir encore une vomique hydatique typique: les fragments de membrane qu’elle rejette ont bien l’aspect homogène et la constitution arbriste de la membrane hydatique. La toux est fréquente, pénible, et réveille le point de côté mamelonnaire. La malade a légèrement maigri, elle est fatiguée, se plaint parfois de frissons très discrets et sa température oscille irrégulièrement entre 37°2 et 38°2. Elle n’a, depuis le mois de janvier, date de la rupture du kyste, présenté ni prurit ni urticaire. L'examen du sang ne décèle pas d’éosinophilie.

Une réaction de Casoni est alors pratiquée; elle détermine l’apparition au point d’inoculation d’une papule géante et déclanche une poussée d’urticaire généralisée, avec malaise général et hypotension à 10 1/2-7 passagère. Une nouvelle radiographie est pratiquée qui montre une différence notable avec la radiographie faite en juin et octobre 1932: il existe à la partie moyenne du champ pulmonaire gauche une ombre diffuse, suspendue, sans contour net, ombre évoquant l’idée d’une réaction pleurale, et non d’une condensation parenchymateuse. À la partie interne, au contact de l'ombre aortique, on retrouve l’image du kyste, nettement limitée encore à sa partie inférieure; mais elle se prolonge en dehors avec l’ombre floue de la réaction pleurale et se continue en haut vers le sommet, par une image irrégulière et marbrée.

L'examen du thorax ne fait pas déceler de matité appré-

ciable. Mais on trouve à l’auscultation une respiration soufflante dans la fosse sous-épineuse et dans la région axillaire.

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Il n'existe ni modification de la voix ni retentissement de la toux ni râles.

Du 29 avril au 15 mai, les symptômes généraux s’atténuent, la température ne dépasse plus 37°6, mais ne descend pas au-dessous de 37°2. La toux diminue, le point de côté disparaît à partir du 10 mai, l’expectoration membraneuse

a cessé.

La respiration soufflante, perçue à la partie moyenne du

poumon gauche, est sans changement.

Une nouvelle radiographie faite le 13 mai montre une diminution importante de l’opacité suspendue constatée le 29 avril. L’opacité diffuse a disparu. Le contour du kyste n'apparaît plus que comme un segment, un quart de cercle, ses limites supérieure, externe et inférieure se sont estompées. Il persiste une ombre irrégulière, au sein de laquelle se distingue une bulle hydro-aérique sgrande comme une

pièce de 50 centimes.

En résumé, il s’agit d’une malade atteinte indiscutablement d’un kyste hydatique développé au niveau du hile gauche. La symptomatologie s’est montrée classique: sans atteinte de l’état général, sans fièvre, une malade présente pendant plusieurs années de la toux, une expectoration purement hémoptoïque, non bacillifère; la radio révèle une ombre typique arrondie, tracée au compas en plein parenchyme sain.

Certaines particularités méritent d’être relevées :

Les stigmates sanguins font défaut: réaction de Weinberg négative — absence d’éosinophilie sanguine — et cependant il ne saurait être question ici de toxicité enclose puisque, dès 1929, alors que les hémoptysies s'étaient déjà produites, la malade a présenté une poussée d’urticaire généralisée.

NON Date

Ce kyste, pendant des mois, n’a pas suscité de réac- tions pleuro-pulmonaires autres que l’hémoptysie. Cependant sa rupture a été accompagnée et suivie, pendant plusieurs semaines, par des réactions locales caractérisées par un point de côté, une respiration soufflante, une ombre thoracique suspendue — un voile à la partie moyenne du poumon. Etant donné sa situation au niveau du hile, on ne pouvait envisager une intervention chirurgicale; la vomique hydatique qui s’est produite semble avoir eu un effet salutaire. Elle a été suivie de la régression des troubles fonctionnels, d’une atténuation des ombres radiologiques. Mais celles-ci n’ayant pas totalement disparu, on ne peut affirmer la guérison complète et il faut encore réserver le pronostic et envisager la possibilité d’une récidive in situ et d’une échinococcose secondaire.

La vomique hydatique semble avoir été suivie d’une évolution salutaire et elle n’a pas déclenché d’accidents d'intoxication: ni urticaire, ni prurit, ni malaise général. Elle n’a pas été suivie de l’apparition d’éosinophilie sanguine; notons seulement l’intensité exceptionnelle de l’intradermoréaction.

Elle n’a pas davantage été suivie de signes de sup- puration pulmonaire: à aucun moment, l’expectoration n’a été purulente, à aucun moment on n’a constaté de leucocytose ni de polynucléose sanguine. Et même, après la rupture du kyste, la réaction pleuropulmonaire qui s'était produite a très rapidement régressé.

Avant l’ouverture du kyste et le rejet de membranes, le diagnostic, nous l’avons vu, ne pouvait guère être hésitant. La netteté du contour de l’ombre hilaire ne

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permettait pas de retenir d’autre diagnostic: on aurait pu, à l’extrême rigueur, penser à une gomme syphilitique, mais l’absence de tout antécédent, de tout stigmate, la réaction de Wassermann négative permettait de rejeter ce diagnostic. Il ne pouvait être davantage question d’infarctus du poumon. L’image kystique ne pouvait être prise pour une image ganglionnaire de maladie de Hodgkin. Un sarcome du poumon donne quelquefois des images arrondies aussi nettes, mais l’évolution ne se prolonge jamais aussi longtemps. Du reste, la vomique hydatique est venue confirmer le diaenostic et — peut-être — mettre un terme à l’évolution de la maladie, sous réserve de récidive ultérieure.

A côté du cas où le kyste hydatique du poumon se révèle par des troubles fonctionnels, il en est d’autres où son évolution est complètement latente et constitue une découverte radiologique comme le sujet de notre

deuxième observation: